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神经母细胞瘤 (neuroblastoma, NB) 源于胚胎神经嵴交感神经元细胞, 可发生在肾上腺髓质、颈、胸部后纵膈、腹主动脉旁及骶前交感神经链, 是儿童最常见的颅外实体肿瘤[1]。约7%～10%的NB可沿神经根经椎间孔浸润生长进入椎管内、硬脊膜外, 压迫脊髓和神经造成截瘫和马尾神经综合征[2], 根据其形态可称之为哑铃形NB。先天性哑铃形NB (congenital dumbbell neuroblastoma, CDNB) 临床少见, 经治疗的患儿大多数存活, 但有严重的后遗症[3]。现回顾分析上海交通大学医学院附属新华医院收治的3例CDNB患儿的临床资料, 并探讨其治疗。 1 临床资料 例1, 男, 53天。生后即发现左下肢瘫,右下肢活动少。来院就诊时两下肢瘫痪伴脱肛。B超检查发现右上腹脊柱旁肿块3.0 cm×2.5 cm。椎管造影充盈缺损, 提示椎管内占位。入院第3天行椎管探查发现硬脊膜外经T12～L3椎间孔长入椎管内占位, 将硬脊膜外肿瘤切除, 病理报告为“小圆细胞恶性肿瘤”。2周后行后腹膜脊柱旁肿瘤切除, 病理报告均为“NB”, 术后家长拒绝化疗。随访中双下肢功能未恢复, 术后8个月CT证实肝脏转移后死亡。 例2, 男, 出生44天。生后即发现双下肢瘫。入院后MRI示右腹膜后肿块4 cm×4 cm×2.8 cm, 紧贴右侧脊柱向椎管内生长, 累及T 11～L 5水平节段, 脊椎受压明显, 右肾前移且后内缘受压。入院第2天行椎板切除减压, 硬脊膜外肿瘤切除术,病理报告为“NB、分化差型”, 术后家长放弃治疗出院。出院后未行任何治疗。5年后获随访, 大小便失禁, 可独立行走, 双足轻度马蹄内翻, 脊柱无畸形, 复查MRI示原右腹膜后NB自然消退, 同位素F18-FDG全身扫描未见异常浓聚。 例3, 男, 出生14天。生后4天家长发现双下肢瘫。入院后MRI示T9～12水平椎管内占位, 后腹膜膈肌脚区脊柱旁肿块2.5 cm×2 cm×2 cm, 通过左侧椎间孔向椎管内生长, 增强扫描强化明显, 脊髓受压明显 (图1) 。入院第2天即行椎板切除减压, 硬脊膜外肿瘤切除术, 病理回报“NB, 分化差型”,N-myc基因无扩增。术后3.5月复查MRI, 脊柱旁NB较术前有明显缩小 (图1) ;双下肢能抬起, 蹲踏。术后10个月, 能扶站, 双下肢活动正常, 大小便正常, 复查MRI, 脊柱旁NB与术后3.5月大小时相似, 无明显变化 (图1) 。术后14个月, 能独立行走, 双足脊柱无畸形, 大小便正常, 复查MRI脊柱旁NB完全自然消退 (图1) 。PET/CT检查, L2水平左侧椎旁软组织斑块。磷酸葡萄糖酸脱氢酶 (PDG) 代谢无异常, 考虑纤维化或无活性, 目前继续随访中。 2 讨论 NB累及椎管造成脊髓压迫, 患儿出现神经功能障碍, 是小儿肿瘤急症之一[4], 其治疗方式有椎板切除减压术, 硬脊膜外NB切除术, 化疗和放疗[5,6]。CDNB患儿就诊时绝大多数存在下肢瘫痪, 以往的治疗是及时行椎板切除减压术, 切除硬脊膜外NB;其次获得肿瘤组织作病理检查明确诊断。腹膜后的NB需评估与毗邻大血管、脏器的关系, 倘若肿瘤不包绕大血管, 估计能完全切除的可择期经腹手术切除;反之, 则先化疗。然而, 椎板切除减压术后可发生迟发的脊柱变形, 以脊柱侧突最为常见, 长期随访发现脊柱变形概率较高[5,6]。大多数NB对化疗敏感, 可用化疗方法作为CDNB一线治疗[7]。有报道椎板切除减压和化疗两种治疗方式的效果相似[6]。对累及椎管的NB而言, 若化疗敏感, 椎管内外肿瘤将缩小消失, 而椎板切除减压手术只解决椎管内肿瘤, 椎旁、椎间孔内肿瘤仍需化疗。故CDNB最合适的处理仍有争议[8,9,10]。世界儿童肿瘤协作组欧洲神经母细胞瘤指南 (SIOPEN) 推荐对累及椎管的NB以化疗联合皮质类固醇为首选初始治疗方式[11]。若组织学检查为良性神经节细胞瘤, 应选择外科手术。初始化疗不敏感或化疗后48～72小时内神经功能表现进一步恶化者则需及时行神经外科减压手术[5,11]。 图1 例3患儿MRI表现 本组3例CDNB患儿均选择椎板切除减压、硬脊膜外切除术为初始治疗方式。椎管手术获取的肿瘤组织多, 能满足病理检查和作N-myc基因检测的需要, 因为组织学诊断是NB确诊的金标准。虽然, 国内外均有报道采用细针穿刺肿瘤组织作为组织学诊断的方法, 但因获取的肿瘤组织少往往无法作N-myc基因检测[2]。N-myc基因扩增多提示肿瘤转移及预后不良, 无扩增提示肿瘤具有良好的生物学特性。NB临床表现有很大的异质性, 明确诊断时年龄<1岁是预后相对好的因素之一[5,6], 且存在肿瘤自然消退可能。本组例2, 例3经椎管切除减压、硬脊膜外NB切除术后, 原发的后腹膜NB未经任何治疗自然消退。因此在N-myc基因在国内大医院已作为判断NB预后常规检测项目情况下, CDNB行椎板切除、硬脊膜外NB切除的方式仍不失为治疗选择之一。倘若N-myc基因无扩增, 原发腹膜后NB不需化疗和手术, 可定期随访观察等待其自然消退, 这样可避免有良好预后患儿过度治疗带来的损害[3,12]。虽然, CDNB罕见有转移, 但也有报道经肝脏和颅脑转移后死亡的病例[7]。本组例1术后8个月肝脏转移后死亡。 CDNB临床少见, 经治疗绝大多数预后良好, 但患儿遗留有下肢、膀胱、肛门括约肌功能障碍的后遗症, 严重影响患儿的生活质量。一般认为临床出现脊髓压迫症状者在4周内外科进行干预的患儿神经功能往往是可逆的[4], 故早发现、早诊断、早治疗是减少后遗症的关键。文献报道11例出生后有截瘫的CDNB, 生后不久即行椎板切除减压手术, 仅5例神经功能部分改善[13]。究其原因与患儿在胎内发生脊髓压迫的时间长短有关。随着产前胎儿超声检查的普及和产前影像检查的进步, 孕28～32周超声能检测出椎旁直径1 cm大小的肿瘤[2]。因此, 产前发现和诊断CDNB, 及时干预是改善预后的重点。2008年报道2例产前诊断肾上腺外NB经椎间孔蔓延入椎管造成脊髓压迫的胎儿, 孕32～35周产前超声检查发现脊柱旁占位, 胎儿MRI检查进一步明确累及椎管腔,采用超声波连续监测肿瘤增大累及椎管及胎儿活动和脊髓缺血的情况, 在未发生不可逆神经损害前提前分娩, 生后迅速对肿瘤作细针穿刺获得组织学诊断或根据生后的影像资料及时进行化疗, 2例患儿神经功能恢复正常, 无后遗症[13,14]。 综上所述, 对于CDNB患儿早期诊断是重点, 有脊髓压迫症状的患儿可尽早行选择椎板切除减压, 硬脊膜外NB切除术, 切除组织应常规行病理检查和作N-myc基因检测, 术后予以化疗。对于N-myc阴性CDNB患儿, 原发肿瘤存在自然消退可能,但仍须密切随访观察, 必要时及早综合干预, 包括手术及化疗。 参考文献（略） |
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