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女, 53岁, 因腰背部疼痛2年、加重伴双下肢麻木无力3个月入院。 入院时体格检查:胸12~腰1水平压痛、叩击痛;双下肢股四头肌肌力左侧Ⅳ级、右侧Ⅲ级, 胫前肌肌力左侧Ⅳ级、右侧Ⅳ级;耻骨联合水平以下及双下肢内侧浅感觉障碍, 双侧膝腱反射亢进, 踝反射亢进。术前胸腰椎增强MRI示胸8水平硬膜下占位病变, 局部沿左椎间孔蔓延, 脊髓受压;胸12~腰1椎体平面髓内囊性占位 (图1) 。 经科室讨论决定分期手术, 一期清除椎管囊肿, 二期切除椎管内神经鞘瘤。一期手术采用后正中入路, 在胸12~腰1水平, 切除胸12下部分椎板及腰1上部分椎板, 见硬脊膜膨胀,显微镜下切开硬脊膜, 见脊髓后方椭圆形占位, 呈囊性, 吸除囊性液体, 缝合硬脊膜, 胸12、腰1~2椎体共置入六枚椎弓根螺钉固定。 术后第二天双下肢肌力降至Ⅰ级, 感觉障碍平面升至肋弓水平。急诊全麻下手术。采用后正中切口, 分离椎旁肌肉后显露胸8双侧椎板, 全椎板切除后, 显微镜下切开硬脊膜发现肿瘤位于硬脊膜腹侧, 呈哑铃状, 沿椎管向外生长, 沿肿瘤与脊髓边缘仔细分离, 瘤内瘤外操作交替进行, 整块切除肿瘤,严密缝合硬脊膜。术后双下肢麻木无力感觉消失, 肌力较术前明显改善。 术后随访6个月, 双下肢肌力恢复Ⅳ级, 感觉平面消失;MRI复查示肿瘤全切。术后病理检查为神经鞘瘤。 神经鞘瘤是椎管内常见肿瘤之一, 常因肿瘤压迫脊髓和神经出现神经根痛、感觉异常和运动障碍等症状。本文病例肿瘤位于髓外硬膜内, 肿瘤沿穿出硬膜的神经根生长并经椎间孔向外延伸, 肿瘤生长呈哑铃状。 椎管囊肿是一种较少见的椎管内占位性病变, 大多数位于中胸段或胸腰交界处背侧, 表现为痉挛性或弛缓性下肢轻瘫, 甚至全瘫。MRI是诊断椎管内神经鞘瘤和椎管囊肿的首选方法。 神经鞘瘤T1像呈较脑脊液低、略低或相等信号,T2像呈高信号;肿瘤实体呈显著强化, 信号改变常与内部结构密切相关。 椎管囊肿信号强度与脑脊液信号相一致, T1像呈低信号, T2像呈高信号。 图1 ：胸椎神经鞘瘤伴胸腰段椎管蘘肿术前MRI 胸8椎体水平椎管内见一不规则强化影, 边界清楚, 部分沿相应椎体水平椎管内塑性生长, 脊髓受压推挤, 蛛网膜下腔间隙增宽;胸12~腰1椎体水平脊髓圆锥处见一椭圆形低信号影 参考文献（略） |
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