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脑膜癌病 (meningeal carcinomatosis, MC) 是指恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润, 临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症状, 为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型, 是恶性肿瘤致死的重要原因之一。 本病为癌症晚期阶段, 病死率较高, 预后较差。MC临床表现多种多样, 以高颅压症状多见, 大多无特异性, 轻度认知功能障碍为首发症状罕见。 现将我院收治的1例以轻度记忆力减退为首发临床表现的MC报道如下, 以增加神经科医师对该病的认识。 1 临床资料患者女性, 60岁, 汉族, 已婚, 唐山市某学校老师。主因头痛、记忆力减退20d于2016年1月19日入住我院神经内科二病区。 患者于入院前20d无明显诱因出现头痛, 程度不重, 为双侧颞部胀痛, 时重时轻, 休息好后头痛略减轻, 无明显发热, 无咳嗽、咳痰, 无寒颤, 无明显视物不清 (偶有视物模糊) 、视物旋转、一过性黑矇与复视, 无头晕, 无言语障碍及肢体活动障碍, 家人发现记忆力减退, 特别是近记忆力减退明显, 有忘记发生事情的情况, 但自己不承认记忆力异常。无恶心、呕吐, 无耳聋、耳鸣, 无吞咽困难、饮水呛咳及声音嘶哑, 无腹痛、腹泻, 无呕血、黑便, 无抽搐, 无大小便障碍, 为求进一步诊治而来我院。 查头颅MRI“双侧额叶、顶叶、岛叶、颞叶、右侧基底节区及脑干多发异常信号, 建议MRI增强扫描”, 行头颅弥散加权成像+头颅MRI增强“双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影, 不除外炎性病变, 建议进一步检查”。门诊以“脑炎?”收入院。 自发病以来, 患者精神、食欲、睡眠可, 大小便正常, 近期体质量无明显变化。 既往史:平素健康状况良好, 否认近期感冒、腹泻, 否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等传染病史, 否认外伤、手术及输血史, 否认食物及药物过敏史, 预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史:出生地为唐山市乐亭县。久居当地, 未到过疫区和牧区, 居住条件良好, 无有毒气体、粉尘、农药等接触史。否认性病接触史及艾滋病史。无烟酒嗜好。 婚育史:23岁结婚, 配偶体健。育有1女, 无早产、流产史。月经史:正常。家族史:父母及1兄1妹均健在。否认家族性、遗传性及传染性疾病史。 入院体格检查:体温36.3℃、脉搏72次/min、呼吸18次/min、血压127/78mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) , 营养良好, 体检配合, 心、肺、腹未见明显异常。神经系统体检:神清, 言语流利, 理解力、计算力正常, 近记忆力下降, 左眼稍内斜位, 双眼球各方向活动自如, 无眼震, 双瞳孔正大等圆, 对光反射灵敏, 双侧鼻唇沟对称, 伸舌居中, 颈无抵抗, 四肢肌力5级, 肌张力正常, 双侧腱反射 (++) , 双侧Babinski征 (-) , 脑膜刺激征 (-) , 感觉及共济运动检查未见明显异常。简易智能状态检查量表评分20分, 蒙特利尔认知评估量表评分18分。 入院后第2天 (1月20日) 查血常规、血生化、红细胞沉降率、凝血四项、血液流变学、病毒抗体系列均未见异常。尿常规:酮体 (+) , 白细胞19.36个/μl (正常参考值为0~9个/μl) , 余无异常, 结核分枝杆菌抗体 (-) 。 心电图显示, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联略下移。癌胚抗原149.0μg/L (正常参考值为0~3.4μg/L) , 神经元特异性烯醇化酶15.90μg/L (正常参考值为0~15.2μg/L) , 余在正常范围。脑电图轻度异常;脑脊液常规检查, 外观无色透明, 压力180cm H2O (1cm H2O=0.098kPa) , 细胞总数98×109/L, 其中白细胞为0, 潘氏试验 (+) ;脑脊液生化检查:氯124.2mmol/L, 葡萄糖2.71mmol/L, 脑脊液蛋白0.69g/L (正常参考值为0.2~0.45g/L) ;脑脊液抗酸染色 (-) ;脑脊液墨汁染色、阿利新蓝染色 (-) ;脑脊液细胞学检查:异常脑脊液细胞学, 以淋巴细胞反应为主, 激活单核细胞明显增多, 2%嗜中性粒细胞及少数红细胞, 7个异常细胞, 核体胞核偏大, 核膜增厚, 有核仁, 细胞质嗜碱性, 细胞质有色素颗粒, 有的细胞质空泡, 建议进一步检查除外中枢神经系统肿瘤性变化。16层螺旋CT胸部平扫:右肺中上叶及左肺上叶片状高密度影及纤维条索影, 两侧胸膜粘连, 建议治疗以后复查 (图1~3) 。 肝胆胰脾双肾超声显示:脂肪肝, 肝内小囊肿, 右肾强回声。子宫附件超声显示:子宫多发低回音。胃肠镜显示:慢性浅表性胃炎, 结肠多发性息肉 (病理诊断:管状腺瘤Ⅰ级) , 已钳除, 内痔及肛乳头肥大。 患者入院后根据以上情况诊断为: (1) 边缘系统脑炎?; (2) 脂肪肝、肝囊肿; (3) 子宫肌瘤; (4) 浅表性胃炎; (5) 结肠息肉。给予地塞米松静脉滴注 (10mg 1次/d) 减轻炎性反应, 复方甘露醇注射液静脉滴注 (250ml 2次/d) 脱水降颅压, 脑苷肌肽注射液静脉滴注 (6 ml 1次/d) 营养脑神经, 阿昔洛韦静脉滴注 (500mg 2次/d) 抗病毒, 青霉素静脉滴注 (800万U 1次/d) 抗感染。 治疗3d后症状无明显缓解, 患者说话有时无逻辑性, 如重复问同一问题等。 家属带上述检查结果 (包括脑脊液病理玻片) 先后就诊于天津肿瘤医院及天津医科大学总医院, 天津肿瘤医院阅片后暂不考虑肿瘤, 首先考虑中枢神经系统炎性病变。天津医科大学总医院会诊后建议需除外朊蛋白病。 继续治疗1周后症状无明显变化, 于2016年1月29日复查头颅MRI, 平扫+增强提示:双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影较前未见明显变化, 考虑炎性病变, 不除外结核 (图4~12) 。 鉴于治疗效果不明显, 家属带患者及我院病历资料就诊于首都医科大学宣武医院, 建议转至该院治疗。 第2天患者回到我院后行肾素-血管紧张素-醛固酮系列检查结果未见明显异常:肾素活性1.16μg/ (L·h) , 血管紧张素Ⅰ1.13μg/L, 血管紧张素Ⅱ82.31ng/L, 醛固酮150.09ng/L (均清晨卧位空腹) 。并于2016年2月15日转至首都医科大学宣武医院进一步治疗, 在我院共治疗27d, 出院时症状、体征与入院时无明显变化。 首都医科大学宣武医院住院期间辅助检查结果:脑脊液结核抗体三项均为 (-) ;血免疫球蛋白G7.53g/L;脑脊液免疫性脑炎系列检测 (CV2/CRMP5、PNMA2、Ri、Yo、Hu、Amphiphys抗体) 均为 (-) 。于2月19日第2次脑脊液检查发现肿瘤细胞, 确诊为MC。回当地唐山市人民医院行化疗等治疗, 患者2个月后死亡。
1912年Beerman解剖肺癌患者尸体时, 发现癌细胞可局灶性浸润或弥漫性播散软脑膜, 但并不引起脑膜的炎性反应, 他将这类疾病称之为MC。MC通常发生在疾病的晚期, 多合并有高负荷的全身肿瘤。随着影像学技术的不断进步及肿瘤患者生存期的延长, MC的发病率逐年升高[1]。MC临床表现多种多样, 无特异性, 易造成漏诊、误诊。 本病多见于中老年人, 急性或亚急性起病, 大多数患者以头痛、恶心呕吐、视物模糊等高颅压的症状为首发表现, 随着病程的进展逐渐出现大脑半球、脑神经及脊神经受累的症状, 如精神异常、性格改变、癫痫发作;复视、眼外肌麻痹、面瘫、听力及前庭功能障碍;肢体无力、颈背部疼痛、腰骶神经痛、手套 (袜套样) 感觉障碍等[2]。 张琴琴等[3]研究结果显示, MC有时临床表现不典型, 而出现类似脑膜炎、脑血管病、静脉窦血栓或慢性吉兰-巴雷的表现。而本病以轻度记忆力减退为首发临床表现, 查阅相关文献鲜见报道。 本患者症状表现较轻, 自己无觉察, 其丈夫通过交流发现患者思维有异常, 坚持到医院检查。在我院行头颅MRI检查后, 发现异常收住院进一步检查治疗。 入院后脑脊液检查虽然发现有异常细胞, 由于临床表现及镜检结果不典型, 特别是到上级医院会诊后不考虑肿瘤, 确诊经历了曲折的过程, 曾考虑结核性脑膜炎、朊蛋白病以及结节病等。但是相关辅助检查结果均不支持。最后确诊是在上级医院第2次脑脊液检查中发现了肿瘤细胞。 目前认为, 脑脊液中发现肿瘤细胞是MC诊断的金标准。2004年关鸿志等报道其敏感性为75%~90%, 特异性为100%。有研究显示, 首次腰椎穿刺术检查脑脊液阳性率为50%, 3次以上检查阳性率可提高至90%[4]。 该患者在我院进行的第1次腰椎穿刺术, 在上级医院进行2次, 第3次发现肿瘤细胞。由此得出, 对于临床疑诊MC的患者, 应反复行腰椎穿刺术检查, 3次以上腰椎穿刺对提高敏感性意义不大, 且增加患者损伤风险。 有研究表明, 采集10 ml脑脊液标本可明显降低肿瘤细胞检出的假阴性率, 且并不增加患者腰椎穿刺后不良反应的发生[5]。脑脊液生化指标异常也有一定提示价值, 几乎没有MC患者的脑脊液生化指标是完全正常的[6]。该患者脑脊液生化检查蛋白升高, 脑脊液细胞数正常。出现了蛋白-细胞分离, 需要与吉兰-巴雷综合征相鉴别。 头颅增强MRI为诊断MC的首选影像学检查[7]。实体肿瘤来源的MC应用MRI检查具有较高的敏感性 (76%~100%) , 而对血液系统肿瘤的诊断率则略低[8]。 MRI通常表现为线性、结节样或不规则强化, 强化常在大脑脑沟、小脑脑叶、基底池及马尾部位较明显。 本患者出现了双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影, 较为少见。易与各种感染所致的脑膜炎相混淆。提示对于临床上出现累及广泛大脑皮质、侧脑室旁、四叠体池、环池、桥延池的MRI强化影首先应除外MC。 本患者癌胚抗原149.0μg/L, 胃镜及结肠镜检查未发现消化系统肿瘤, 16层螺旋CT胸部平扫发现右肺中上叶及左肺上叶片状高密度影及纤维条索影。由于时间关系虽未行痰脱落细胞及支气管镜检查, 仍高度怀疑为呼吸系统肿瘤来源。 MC属于晚期恶性肿瘤, 预后较差, 未经过治疗的MC患者的中位生存期为6~8周, 经过治疗的患者, 其中位生存期为8~30周[9]。该患者生存期为8周。早期诊断成为影响预后的关键。综上所述, 对于老年患者, 当出现不明原因的认知功能障碍时, 要考虑到MC的可能。 参考文献[1]Groves MD.Leptomeningeal disease[J].Neurosurg Clin N Am, 2011, 22 (1) :67-68.DOI:10.1016/j.nec.2010.08.006. [2]朱超, 孙涛, 王飞, 等.原发性头皮巨大淋巴瘤伴颅内侵袭一例并文献复习[J].中华神经外科杂志, 2017, 33 (9) :961-963.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.09.022. [3]张琴琴, 何俊瑛, 刘鑫, 等.脑膜癌病94例临床分析[J].中国神经精神疾病杂志, 2015, 41 (12) :715-719.DOI:10.3969/j.issn.1002-0152.2015.12.003. [4]Lavrador JP, Simas N, Oliveira E, et al.Intratechal chemotherapy treatment through an ommaya reservoir catheter for meningeal carcinomatosis:a single-centre experience[J].Acta Med Port, 2016, 29 (7-8) :456-460.DOI:10.20344/amp.6733. [5]Strik H, Pr9mmel P.Diagnosis and individualized therapy of neoplastic meningitis[J].Expert Rev Anticancer Ther, 2010, 10 (7) :1137-1148.DOI:10.1586/era.10.86. [6]郭小肃, 赵跃, 何俊瑛, 等.脑膜癌病的诊断治疗进展[J].中国神经精神疾病杂志, 2017, 43 (1) :53-56.DOI:10.3969/j.issn.1002-0152.2017.01.013. [7]Mezmezian MB, B Carassai M, Dopazo V, et al.Immunohistochemical expression of progesterone receptors in nonmeningothelial central nervous system tumors[J].Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2017, 25 (6) :439-444.DOI:10.1097/PAI.0000000000000318. [8]Wang N, Bertalan MS, Brastianos PK.Leptomeningeal metastasis from systemic cancer:review and update on management[J].Cancer Cytopathol, 2018, 124 (1) :21-35.DOI:10.1002/cncr.30911. [9]Kak M, Nanda R, Ramsdale EE, et al.Treatment of leptomeningeal carcinomatosis:current challenges and future opportunities[J].J Clin Neurosci, 2015, 22 (4) :632-637.DOI:10.1016/j.jocn.2014.10.022. 文献出处：李敏,刘会英,彭延波,王大力,张江.以记忆力减退为首发表现的脑膜癌病一例[J]. ,2018,20(08):870-872. |
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