脊柱骨折分类一直是脊柱外科领域的焦点,不仅便于同行间的交流,更能促进最佳治疗方案的制定。目前,国际上已经提出了很多分类系统,但还没有一种被普遍采用。已经提出的分类系统将不同的损伤特点作为分类的依据,比如损伤机制,骨折形态学特性,骨折稳定性的解剖学要素以及神经功能状况。McAfee 等人对脊柱骨折分型所做出的贡献,不仅增加了临床医生对骨折形态学特性与稳定性之间关系的理解,同时为后来大量骨折稳定性研究和治疗方案的分类方法提供依据。 在众多依据形态学特性进行分类的系统中,Magerl 等提出的综合分类方法较为详细。Magerl 分类法包含了对骨折解剖结构的综合描述,意在使用分层等级体系中的连续分级来表示骨折严重程度的增加,不稳定性的加重以及由此导致的神经损伤风险的增加。Magerl 分类法过于复杂,并且其分类时未将神经损伤及其它有利于指导临床医生做出治疗决定的因素纳入考量而受到临床医生批评。此外,Magerl 分类法并未经过临床验证,后期也没进行修改来提高其可靠性和临床适用性。 相对于 Magerl 分类系统,胸腰椎损伤分类系统(TLICS)使用描述性的分类,对每一位患者的神经功能状态,后方韧带复合体(PLC)的完整性以及损伤的形态学特性按特定计分标准进行评分以指导临床治疗。虽然 TLICS 包含了对神经功能状态的评估,增加了临床相关性,但还是受到了一些批评,如 MRI 评估 PLC 的完整性的可重复性及可行性,特殊文化或宗教等对评分系统的影响等均未被考虑在内。 1958 年 13 位年轻的瑞士外科医生在 Maurice E Muller 等的领导下组建了一个外科协会,命名为 AO(Arbeitsgemeinschaft fur Ostrosynthesefragen)。AOspine 是 AO 组织的一个分支,最初由 AO 中的脊柱专家组成脊柱专门小组(Spine Task Force)后慢慢发展,于 2000 年成立脊柱外科专业理事会(AO Specialty Board for Spine Surgery)。 AO 脊柱知识论坛,是国际性的脊柱外科医生的学术组织,旨在制定一种分类系统,能综合骨折形态学特性与手术方案相关的临床因素。该组织的工作目的是制定一种能被广泛采纳,系统全面且简单可靠的能用于临床和科研的分类系统。 AOspine胸腰椎损伤分类系统 该分类方法是基于对三种基本参数的评估: 形态学分型 与 Magerl 分类系统相似,依次的损伤类型表示损伤严重程度的增加:三种基本分型是基于椎体破坏模式进行区分的(图 1)。
损伤分级 A 型损伤可能单独发生在一个椎体或与 B 型或 C 型合并发生。B2,B3 和 C 型损伤影响一个完整运动节段,而且是用运动节段进行编码(如 T12-L1),而 A 型和 B1 型损伤是用单个损伤节段的椎体进行编码的(如 L2)。损伤的通俗叫法(如爆裂,压缩骨折和牵张分离损伤)会在字母数字分编好以后列出,虽然被认为有些多余,但可以更好的被那些对通俗叫法比较熟悉的医生的所接受和使用。多节段损伤应该单独分类,并根据塌陷的严重程度予以列出。当存在相同的损伤亚型时,应按照从头端向尾端的顺序列出。该系统要求治疗医生仔细检查所有胸腰椎的运动节段,并准确全面地描述损伤情况。 A型损伤:椎体压缩性损伤 A 型损伤累及到前部结构(椎体和或椎间盘),包括临床不明显的损伤,如横突或棘突骨折。更严重的 A 型损伤出现椎体爆裂骨折伴椎体后部向后突入椎管,不伴有 PLC 的损伤及移位。A 型更进一步分为 5 个亚型。
图-3.A0 亚型-微损伤:如横突骨折或棘突骨折,不会影响脊柱的生物力学完整性
B型损伤:张力带损伤 B 型损伤累及前方或后方张力带结构。此型损伤可在 A 型椎体骨折中合并存在。B 型损伤被分为 3 个亚型。
C型损伤:移位/分离损伤 C 型损伤的特点是脊柱骨折节段头尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理范围,如图 11 所示。C 型损伤也可能出现椎体前后方结构的完全分离。合并相关的椎体骨折都应单独的分类(如 A0,A1,A2,A3,A4)。任何相关的张力带损伤都应单独分类(如 B1,B2,B3)。 神经功能障碍分级 神经功能状态分为 5 级:
病例特异的修正参数 两个非常重要的附加修正参数,不是与每一个病例都相关,但是对于需要的情况可以作为指导医生治疗的参考依据。 脊柱损伤评分 脊柱损伤评分是完整 TLICS 系统中的一部分。一个可行的评分系统需要很好的反映脊柱损伤的自然愈合过程,同时对使用地区或文化背景的经验技术情况比较敏感灵活,并能反映社会对功能与康复的花费与时效性的价值观。该分类系统将配有损伤严重程度评分系统,将会接受全球脊柱领域的检验,并会因不同地区的不同社会价值取向而有所不同。 观察者间的可靠性 在脊柱外科医生对骨折形态学分类的基础上,随机系列样本的损伤类型比例是,单一椎体 A 型骨折 54%,B 型平均 24%,C 型平均 22%。在损伤类型上所有医生意见一致的比例是 14/40(35%);所有病例的整体κ系数是 0.64。当对比骨折类型而不考亚型的损伤分级时,观察者意见统一的比例是 24/40(60%)。这些病例里有 16 例 A 型骨折,3 例 B 型骨折和 5 例 C 型骨折。对骨折类型而不考虑亚型的损伤分级,全体意见统一的κ统计值是 0.72。对于 A 型损伤,描述观察者间意见一致性的κ值是 0.72,而 B 型是 0.58,C 型是 0.7。对于特定亚型,意见一致性的最低水平是 B2 亚型(κ= 0.34)和 B3 亚型(κ= 0.41)(表 1)。 表-1 损伤分布及各型损伤可靠性κ系数 观察者内的可靠性 在胸腰椎损伤形态学分型上所有评估者都达到了高度一致甚至几乎完全一致的可再现评估的结果,其平均κ值为 0.77(0.6-0.97)。对于骨折类型而不考虑亚型的可再现性结果也是几乎完全一致的,其κ值是 0.85(0.75-0.96)。在评估者内,A 亚型和 B 亚型骨折的可再现性的κ值分别是 0.72 和 0.43。附:κ系数可分为五组来表示不同级别的一致性:0.0~0.20 极低的一致性 (slight)、0.21~0.40 一般的一致性 (fair)、0.41~0.60 中等的一致性 (moderate)、0.61~0.80 高度的一致性 (substantial) 和 0.81~1 几乎完全一致 (almost perfect/excellent)。 [译者按]:本文提出了一种新的胸腰椎骨折分类系统。并且,经组间观察者和组内观察者一致性检验,其具有较高的一致性和可重复性。该分类系统整合了 Magerl 分类系统和 TLICS 分类系统的优势,综合考虑了骨折形态,神经功能,患者既往疾病状况等对手术决策的影响可能性,为后期指导临床实践,规范临床诊疗等提供参考。但因目前该分类系统处于刚实施阶段,对各个分类别组内的评分尚未制定统一标准,现阶段临床应用尚存在一定困难。 |
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