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二 十 二 、 慢 性 活 动 性 肝 病 本病有三种类型： 慢性活动性肝炎， 以肝细胞受损为主。 原发性胆汁性肝硬化， 以胆管受损为主。 隐源性肝硬化， 是前二型和各种肝病的终末阶段。 慢性活动性肝炎转氨酶持续地明显地增高， 阳性， 高 球蛋白血症， 高滴度阳性， 细胞阳性， 阳性， 故有狼疮样肝炎之称。 有关节炎和口眼干 燥综合征。 原发性胆汁性肝硬化， 有黄疸、 皮肤瘙痒、 关节炎， 同时有干燥综合征或硬皮病， 可有 阳性， 阳性。 （ 一 ）中医 中 药治 疗 本病相当于中医肝痹范畴， 有黄疸、 关节痛者相当于《诸病源候论》 中的肝疸疸痹 范畴。 由于真阴不足， 湿热瘀血， 阻塞肝络， 肝体虚损所致。 非重症病例一般可单用中 药治疗。 要按照红斑狼疮来治疗， 用养阴清热之红斑汤。 要结合乙型肝炎的方法来治疗， 选用黄芩、 败酱草、 鸡骨草、 虎杖、 蒲公英、 黄连、 胡黄连、 羊蹄根、 生军等来降低转氨酶。 保肝药如枸杞子、 女贞子、 山萸肉等可 加入使用。第 274 页 病毒性肝炎常用的五味子及其提取物联苯双酯片， 苦参提取的乙肝灵， 垂盆草、 水 飞蓟制剂等也能应用于降酶， 但停药后常出现反跳， 可以结合使用。 要疏肝利胆， 选用柴胡、 广郁金、 枳壳、 白芍、 丹皮、 茵陈等。 金钱草、 铃茵 陈有利胆退黄作用， 副反应小， 也可参合使用。 对不太严重的黄疸中药是有效的。 要通利大小便， 以使病邪有出路。 大便可多一些， 但每天不要超过 次。 小 便也宜多一些。 对于腹水可用中西医结合的方法治疗。 呋塞米（速尿） 、 安替舒通、 氨苯蝶 等效 果要比中药利尿的力度要大要好， 但会产生耐药性和电解质紊乱。 在耐药而撤减时， 可 使用中药利尿， 虽然弱一些， 但还是有效果的。 有利尿作用的中药有泽泻、 猪苓、 车前子、 桑白皮、 龙葵、 蜀羊泉、 半边莲、 石打 穿、 陈葫芦、 赤小豆、 桂枝等， 都有一定的利尿作用。 虽然弱一些， 可与西药交替使 用。 蟋蟀和蝼蛄能使膀胱收缩而排尿， 可用于膀胱尿潴留之症。 腹水草和了哥王能从肠道中排出水液， 并反射性地利尿， 虽有腹痛恶心反应， 但比 甘遂、 芫花等攻逐药要轻。 剂量可用 左右， 水煎服。 腹水时严重的胀气， 是因肠肌收缩功能减弱， 甚至不完全麻痹。 利水和利气同用， 木香、 枳实、 厚朴、 沉香等， 并重用能收缩肠管的槟榔、 大腹皮。 无效的情况下， 可用 巴豆壳 ， 水煎服， 能很快地排除腹胀， 只排气， 不排水， 只有两三天的效果， 是 最强的破气药， 能消剋正气， 会使病人更加虚弱。 这个方法对各种肝硬化和恶性肿瘤引 起的腹水之胀气， 可参考使用。 巴豆之豆剧毒， 能迅速致人死亡， 内服和外敷都绝对不 可使用。 木通和防己在中药书上归在利尿药中， 但并无利尿作用， 对肾功能有慢性损害， 不 宜使用。 有关节痛者， 可用祛风通络药， 如岗稔根、 虎杖根、 金雀根、 菝葜， 既治关节 炎， 又可治肝病。 不要用能损害肝脏的药， 如川楝子、 黄药子、 苍耳子、 茺蔚子、 萱草根、 朱砂。 红斑狼疮不宜使用的药， 本病也不宜使用。 临床曾看到使用鳖甲和甲鱼而加重了病情， 导致肝昏迷的情况。 所以肝病患者对此 应谨慎。 这可能与鳖甲和甲鱼能提高免疫球蛋白， 甲鱼的蛋白质不易消化， 在肠道发 酵， 使血氨增加而引起肝昏迷有关。 身体虚弱要补益扶正。 本病是邪实而正虚， 有那么多的临床表现， 必须是以祛邪为 主， 扶正要非常小心。 补药能留邪， 有时会加重病情， 尤其是滋补、 峻补和不适合地扶 正。 中医理论讲补肝宜用味酸味苦的药。 肝喜条达， 主疏泄， 古人治肝强调疏肝、 清 肝、 泄肝、 泻肝、 理气、 解郁、 化湿、 化瘀、 利水、 利胆、 泻下， 这些都是疏泄的方 法， 是符合临床的， 正确的。 必须扶正的病人， 宜用味酸味苦的药力较弱的清补药， 如 山萸肉、 五味子、 白芍、 乌梅、 焦山楂、 女贞子等。 古代补肝散就是以这类药为主组成 的。 待邪去病情好转稳定后再以甘味健脾药调理。第 275 页 临床上经常看到肝病患者过早地补养， 服了人参、 西洋参、 灵芝、 鳖甲、 黄芪、 阿 胶、 熟地黄等峻补药以后， 病情加重的情况。 有人说， 中医理论“见肝之病， 知肝传 脾， 当先实脾” 。 临床上肝病患者， 脾虚是常见的， 健脾是常用的方法。 这怎样理解？ 《金匮要略》 下面还有一句“： 四季脾王不受邪，即勿补之”“， 肝虚则用此法，实则不在 用也” ， 这是指肝病的不同阶段， 采用不同的治疗方法。 这就是辨证论治。 “大实有羸状” 的情况在肝脏病中最为明显。 腹水、 黄疸的病人， 身体非常羸弱； 邪 大实而正虚不受补。 这些实邪包括水、 湿、 瘀、 热、 气、 毒等。 去了邪， 正气才能恢复。 邪去不掉， 补药只能补了邪， 加重病情， 而正气更加虚弱。 这种情况当以治病祛邪 退 黄、 利水， 降酶为重点。 扶正祛邪是有对象有病种的， 不是所有病人所有病种全都适合 的。 （ 二） 西医治疗 小剂量泼尼松和硫唑嘌呤对本病关节痛和瘙痒有效， 并能延长生命， 但对病理改变 无效。 秋水仙碱有抗炎、 抗纤维化的作用， 能改善肝功能和延长生存， 可在一段时间内 与中药同用。 二十三、 溃疡性结肠炎 又称慢性非特异性溃疡性结肠炎。 起病缓慢， 腹泻腹痛， 大便脓血， 黏液黏冻， 也 有里急后重， 排便不畅者。 有的发热， 消瘦， 关节痛， 口腔溃疡， 结节性红斑， 眼葡萄 膜炎， 肝胆损害， 血沉增速。 本病与免疫复合物、 感染和过敏有关。 有家族性倾向， 组 织相容抗原为 、 、 。 （ 一 ）中 医 中 药 治 疗 本病相当于中医肠痹、 下利范畴。 是由于脾肾两虚， 湿热瘀滞， 大肠痹阻。 治疗以 健脾补肾、 清化瘀热为主。 慢性非重症病例可单用中药治疗。 关于健脾补肾 慢性腹泻为脾虚和脾肾两虚， 可选用白术、 灵芝、 补骨脂、 吴茱萸、 党参、 五味 子、 仙灵脾等。 用健脾补肾的方法是对的， 能提高体内激素水平和调节肠道功能， 但常 常是不够的。 不单是调节功能， 而要消除炎症， 解决脓血和腹痛。 不要公式化地认为， 慢性大便次数多不成形， 这都是脾虚泄泻， 都需要健脾， 都需 要使用参、 芪、 术、 苓一类健脾药。 这些健脾药长期服用虽能改善体质， 提高肠功能， 但治不了肠道溃疡。 大便的脓血， 是湿热瘀滞的表现， 这是首先要解决的问题。 健脾应 在炎症溃疡治愈的基础上进行。 四神丸（补骨脂、 吴茱萸、 肉豆蔻、 五味子） 是治疗脾肾虚弱五更泄泻的代表方 剂。 有补益和调节胃肠功能的作用。 其中肉豆 能增强肠管收缩， 含多量脂肪油， 可滑 肠， 与吴茱萸等同用， 对老年人肠功能衰退， 大便次多而难解， 后半夜要大便的情况是 适合的。 但对一般的脾虚泄泻是不适宜的， 会使大便更加稀薄。 对于本病病程长， 大便 脓血基本消除后， 脾肾两虚， 大便不成形， 次多而难解的病人， 四神丸的部分药可参合第 276 页 使用。 患有慢性肠炎的年轻人， 大便次多， 也有后半夜大便的情况， 大多数是急性菌痢和 急性肠炎治疗不彻底引起的。 大多数辨证不属肾虚泄泻， 故不宜使用四神丸为主治疗。 本病服用皮质激素后病情有部分好转， 但不痊愈。 激素减量病情反跳， 用中药配合 可减激素， 应以补肾健脾为主， 在经验方促激素汤的基础上加用健脾理气、 清热凉血 药。 补肾药可选用仙灵脾、 巴戟肉、 补骨脂、 黑大豆、 鹿角片、 脐带、 冬虫夏草等。 肉 苁蓉能滑肠， 要注意观察。 关于温中理中 这是治疗脾肾虚寒的常用方法。 古方有大建中汤、 小建中汤、 附子理中汤。 主要药 是桂枝、 肉桂、 附子、 干姜、 炮姜、 吴茱萸、 川椒等。 其中除附子外均含挥发油， 对胃 肠道有显著的解痉止痛作用。 对虚寒型腹痛比理气药效果要好。 吴茱萸对胃肠之隐痛， 有较强的解痉止痛效果， 剂量不宜超过 。 剂量大了其所含之皂苷对胃有刺激作用。 炮姜炭 ， 解痉止痛的同时抑制肠液分泌， 收涩肠道水分， 比一般炭片要好。 吴 茱萸、 炮姜与黄连同用， 对胃肠道的炎症、 疼痛、 腹泻有很好的效果。 附、 桂除对肠道有作用外， 尚能促进肾上腺皮质功能， 而能提高体内皮质激素水 平。 由于药性温热， 对虚火内热的病人不宜使用。 关于清热解毒 对于炎症问题， 要用清热解毒的方法， 以抑制炎症， 抑制血管通透性， 同时抑制免 疫复合物。 免疫性腹泻与感染性腹泻有不同之处， 也有相似之处。 治疗用药也是如此。 可选用川连、 黄芩、 胡黄连、 马尾莲、 绒线草（又名小飞蓬） 、 阴地蕨、 白头翁、 秦皮、 苦参、 土茯苓等。 尽量选择其中能一药多用的， 重在解决免疫， 而不是感染， 并且要用 不太苦、 剂量能大些、 副反应小的药， 如黄连、 小飞蓬、 黄芩、 土茯苓、 苦参等。 关于凉血化瘀 溃疡性结肠炎病人有较顽固的大便脓血的症状， 瘀血有寒瘀和热瘀两类， 本病大多 是瘀热相结的表现， 要用清热化瘀的方法治疗， 而不是止血。 清热药有清热解毒， 也有 清热化瘀， 即既有清热解毒功效， 又有清热化瘀功效双重作用的中药。 如血见愁（又名 铁苋菜） 、 地锦草、 红藤、 地榆、 虎杖、 槐花米、 徐长卿等。 或者是清热解毒药与凉血 化瘀药同用， 如广郁金、 丹皮、 赤芍、 丹参、 槐花米等。 关于止血 溃疡结肠炎病人有大便脓血和出血症状， 对此能否使用止血的方法？ 不要一见到血 就去止血。 对脓血应用清热祛瘀的治法解决。 如果没有脓、 只有血， 或血多脓少， 出血 量又较多， 已经影响了全身情况， 止血的方法是要采用的。 经方有黄连阿胶鸡子黄汤， 蛋黄可以不用， 阿胶是止血生血的主要中药， 既能止血， 又能提高血红蛋白和红细胞， 与黄连同用， 可用于出血较多的病人。 地榆、 槐花米、 血见愁、 羊蹄根等既是清热化瘀 药， 又是凉血止血药， 可以选择使用。 参三七祛瘀止血， 在出血较多时可用。 关于通因通用 用生大黄等通下的方法治疗里急后重之下利， 称通因通用法。 对急性菌痢有很好疗 效。 马齿苋传统治疗腹泻， 该药含大黄泻素， 能滑肠致泻。 马齿苋与大黄相似， 也是通第 277 页 因通用之药。 马齿苋药力较弱， 治疗急性肠炎、 菌痢， 对排便次多而不畅， 里急后重是 有效的。 对于慢性脾虚泄泻， 大黄和马齿苋二药会引起稀便、 次多、 腹隐痛， 因而不宜 使用。 溃疡性结肠炎也有里急后重的症状， 适当用一些弱的通下药， 如马齿苋、 虎杖、 羊蹄根、 制军、 胡黄连等， 虽然次数可能增多一些， 但能使大便通畅一些， 对改善里 急后重的症状是有利的。 如果大便次数过多过稀， 剂量要控制， 还可以加用炮姜炭来 收涩水分。 常有一种说法， 生军是泻下的， 制军是固涩的。 因生大黄加热后所含的大黄泻素被 破坏， 其鞣酸是收涩的。 临床使用不是那样简单。 经常大便稀薄的人， 用制大黄也会使 大便次数增多， 更加稀薄， 只是比生军的泻下的作用是有所减弱。 所以脾虚泄泻的人， 制军也是不宜使用的。 含蒽醌苷类的尚有羊蹄根、 虎杖， 也能滑肠、 但制首乌、 焦决明 对大便影响要小一些。 白头翁、 秦皮也会引起滑肠。 《伤寒论》 用白头翁汤治疗急性下利， 是正确的； 治 疗慢性脾虚腹泻是用理中汤的。 古代医家认识得很清楚， 这就是辨证论治。 溃疡性结肠 炎既有腹泻， 脓血， 常有继发感染， 又有大便涩滞不畅或秘结。 马齿苋、 白头翁、 秦皮 既能抗菌消炎， 又能使大便通畅， 就用在这种情况这个阶段， 可以与健脾药、 理气药或 其他清热解毒药一起使用。 关于固涩 固涩的方法使用于腹泻是有适应证的。 如： 用养阴生津药、 清热解毒药和泻下药引起滑肠， 大便稀薄或水样者。 急性感染性腹泻， 用抗生素后炎症已基本控制， 但水泻仍然不止者。 慢性腹泻， 肠功能紊乱， 有急性肠道感染史， 在健脾理气、 清热化湿的同时， 可加一些固涩药。 ） 免疫性肠病， 腹泻过多， 可适当加一些固涩药。 溃结病人手术后， 已经解决了炎症和溃疡问题， 但由于肠道被部分切除， 大便 稀薄而次多， 宜用健脾升阳和固涩的方法来治疗。 急性肠道感染性炎症要用清热解毒， 通因通用之法， 不宜使用固涩法。 对免疫性肠 病有继发肠道感染时的腹泻患者， 也不宜加用固涩药。 许多固涩药， 理论上是通用的， 大多可以用在肠道， 但临床看来还是有侧重点的。 大便稀薄用炮姜炭可收涩水分； 大便次多用芡实、 石榴皮以减少次数； 水样便次数过多 并出现脱水情况， 用诃子、 罂粟壳以固脱收涩。 其他尚有金樱子、 覆盆子收涩小便为 好， 大便也能用； 白莲须、 芡实、 碎米荠（白带草） 收涩白带为好； 益智仁、 金樱子收 涩遗精为好； 浮小麦、 碧桃干敛汗为好； 煅牡蛎、 煅龙骨涩精敛汗为好。 免疫性肠病大便次多， 有时排便不畅或便秘， 又有脓血。 治疗上既要固涩， 又要通 利， 既要活血， 又要止血， 必须掌握好分寸。 必要时生军与石榴皮同用， 黄连、 生地黄 与炮姜同用； 血见愁与马齿苋同用。 关于理气 理气药可以调节胃肠功能。 这在各种胃肠道疾病中都能使用。 溃疡性结肠炎有腹痛第 278 页 腹胀的症状， 理气是常用的方法。 木香、 砂仁、 枳壳、 枳实、 青皮、 陈皮、 佛手、 乌药、 香附、 白芍等能对抗乙酰胆 碱， 松弛胃肠道平滑肌， 而有解痉止痛作用。 佛手以松弛胃和十二指肠痉挛为好； 白豆 蔻、 陈皮作用于胃通气为好； 木香、 砂仁解痉有协同作用， 用于全消化道并以肠道为 好。 厚朴小剂量兴奋， 以下能使松弛的胃肠平滑肌收缩， 而改善腹胀痞闷； 较大剂 量则抑制， 以上能使痉挛的肠道平滑肌松弛， 而能解痉止痛。 厚朴的理气作用大于 木香、 砂仁， 达到破气的程度， 与枳实同用， 能加强其解痉作用。 厚朴用于实证气滞为 宜； 虚实用错， 剂量用错， 会加重腹胀痞闷； 剂量在 以上可能会出现厚朴箭毒碱使 肌肉麻痹的作用。 大腹皮、 槟榔含槟榔碱， 能兴奋脊后神经， 反射地促进肠管收缩， 以使排便通畅。 理气药应适当选用。 一般松弛与收缩同用， 以双相调节胃肠功能为好。 制香附松弛子宫平滑肌调经为好。 乌药能作用于全消化道和泌尿道， 尚含去甲乌药 碱， 有强心作用， 提高代谢， 服后有热的感觉。 川楝子对肠黏膜有刺激， 应避免使用。 关于祛风 祛风解表药防风、 葛根、 升麻也具有松弛肠道平滑肌的解痉作用， 而且三药都具有 抗过敏抗变态反应作用。 柴胡有双相调节肠平滑肌的作用。 该四药在中医古方中常用来 治疗肠病腹泻， 可用于免疫性肠道疾病。 合并肠病性关节炎者， 可用祛风湿药， 岗稔根、 金雀根、 五加皮、 威灵仙、 菝葜、 羌活等。 关于利水化湿 中医有利小便所以实大便的治法。 通过利小便的方法来解决大便稀薄、 腹胀腹痛的 症状。 这是中医治疗泄泻的一个特殊方法， 是有以下适应证的： 腹水初起， 肠壁水肿， 往往有大便稀薄， 次数增多、 腹胀腹痛、 小便短少的症 状。 这可以用健脾利水的方法， 增加小便， 减轻肠壁水肿， 以使大便成形。 以五苓散、 五皮饮为代表方剂。 ） 夏季胃肠功能紊乱， 黏膜轻微水肿， 纳谷不香， 大便溏薄， 腹胀痞闷， 小便短 赤， 舌苔白腻， 辨证是脾胃湿阻。 可以用芳香燥湿、 健脾利水的方法治疗， 以调节胃肠 功能， 通利水湿而止泻。 代表方剂是胃苓汤、 藿朴夏苓汤。 利水的治法在本病辨证论治 时可参照使用。 在急性肠道炎症水泻的情况下， 应该输液和止泻， 而不是利水。 中医对肠道疾病的辨证论治是比较详细的。 对大便稀薄， 次数增多， 要仔细地观察 和辨证， 清热解毒还是健脾温中， 通因通用还是益肾固涩， 治疗方向上不能搞错。 以上 个治法是辨证论治的方法。 至于笔者治疗溃疡性结肠炎的经验， 多采用清 热解毒、 凉血化瘀和理气化湿的方法。 使用较多的药物为黄连、 黄芩、 苦参、 徐长卿、 血见愁、 绒线草、 地榆、 广郁金、 莪术、 土茯苓、 炮姜炭、 吴茱萸、 白术、 补骨脂、 川 断肉、 木香、 砂仁皮质激素 对结肠病变广泛的急性重症病例， 用氢化可的松 ， 静 脉 滴注， 或口服泼尼松每天 周为一疗程， 病情缓解后， 逐渐减量， 个月内停 用。 慢性病例皮质激素疗效较差， 一般不宜使用。 抗感染药 首选柳氮磺胺吡啶， 每次 ， 每 日 次。 病情好转后， 减少 为每日 个月后， 再减少为每日 ， 服 年。 副作用有恶心等消化道反应 和药疹。 适用于中轻症病人。 有厌氧菌繁殖者可用甲硝唑（灭滴灵） 口服治疗。 对激素药和磺胺药无效者， 可用免疫抑制剂硫唑嘌呤和巯嘌呤 巯基嘌呤） 治疗， 或与泼尼松同用。 二十四、 克罗恩病（ 克隆病） 一度名局限性肠炎。 易发生在回肠末端和右半结肠。 有腹泻、 腹痛， 有的便血， 或 脐周、 右下腹有腹块。 部分病人有发热、 消瘦、 乏力、 贫血等症。 和 球蛋白增 高， 线和内镜检查， 肠黏膜充血、 水肿、 溃疡， 管腔狭窄， 假息肉形成。 血中可检到 结肠抗体、 升高。 一方面体液免疫功能亢进， 同时细胞免疫功能低下。 （ 一） 中医中药治疗 本病相当于中医肠癖、 腹内积聚范畴。 由于湿热 血胶结成块， 久则脾肾两亏所 致。 治疗以清热化瘀散结为主。 大多为慢性病例， 可单用中药治疗。 清热解毒以消炎， 黄连、 黄芩、 血见愁、 望江南、 凤尾草、 野葡萄藤、 阴地蕨、 红藤等用于肠道之清热消炎。 剂量除黄连外， 大多可用至 肿块型者用化瘀散结药， 如三棱、 莪术、 郁金、 水红花子、 羊蹄根、 铁树叶等。 止泻、 理气、 止血等可对症治疗。 已用激素者需用补肾药， 以提高体内激素水平， 中西药同用一段时间后， 待病 情稳定后再将激素缓慢地减量。 （ 二） 西医治疗 柳氮磺胺毗啶 每日 次， 每次 ， 有效后， 维持量每日 皮质激素药 用于活动期较重的病例。 泼尼松每天 对大部分病人有效。 以后逐渐减量， 每日 疗法。 （ 二） 西医治疗 皮质激素 对结肠病变广泛的急性重症病例， 用氢化可的松 ， 静 脉 滴注， 或口服泼尼松每天 周为一疗程， 病情缓解后， 逐渐减量， 个月内停 用。 慢性病例皮质激素疗效较差， 一般不宜使用。 抗感染药 首选柳氮磺胺吡啶， 每次 ， 每 日 次。 病情好转后， 减少 为每日 个月后， 再减少为每日 ， 服 年。 副作用有恶心等消化道反应 和药疹。 适用于中轻症病人。 对二十五、 原发性血小板减少性紫癜 原发性血小板减少性紫癜又称自身免疫性血小板减少性紫癜。 急性型多见于儿童， 慢性型多见于女性。 起病缓慢， 下肢皮肤出血， 鼻 、 齿 ， 月经过多， 血小板计数减 少。 急性型多发生在病毒感染恢复期， 血清中有较高的抗病毒抗体， 血小板表面第 280 页 明显增高。 慢性型是由血小板抗体破坏引起。 大多数为 ， 少数合并有 （ 一） 中医中药治疗 本病中医相当于衄症、 肌 葡萄斑、 紫癜范畴。 由于热迫血行， 瘀滞脉外， 肝血 亏虚。 治疗以清热凉血、 补肝生血为主。 对慢性非重症病例可以中药为主治疗。 要用抗变态反应、 抗过敏， 抑制免疫和提高激素水平的中药， 以经验方红斑汤、 紫斑汤加减。 要用能升高血小板和促进骨髓造血的中药， 重用制首乌， 可选用羊蹄根、 山萸 肉、 女贞子、 阿胶、 当归、 茜草等。 本病可长期服用阿胶。 有寒象的用鹿角、 鹿茸、 胎 盘、 脐带。 凉血止血， 可选用生地黄、 丹皮、 水牛角、 槐花米、 藕节、 白茅根、 侧柏叶等。 系统性红斑狼疮有血小板减少， 有的很严重， 是抗血小板抗体破坏所致的。 临床常 有误诊为本病。 应按系统性红斑狼疮治疗， 并使用促进骨髓造血的中药。 临床上发现阿胶长期使用能使系统性红斑狼疮病人重现面部红斑和抗体滴度升高， 不宜长期用于系统性红斑狼疮所致血小板减少和贫血， 必要时只能短期使用。 （ 二） 西医治疗 本病急性期重症病例首选药物是皮质激素， 主要是泼尼松， 每日 ， 分 次口服。 出血停止、 血小板上升后逐渐减量， 维持量为每天 。 服 个月 停用。 免疫抑制剂 长春新碱每次 ， 静注或静滴， 每周 次。 一周能使血小板 上升， 但疗效不稳定不持久。 可与环磷酰胺或硫唑 呤合用。 二十六、 自体免疫性溶血性贫血 自体免疫性溶血性贫血（ ） 是由免疫引起的慢性溶血性贫血， 有两型。 温抗 体型， 急性发病者为重症， 起病缓慢者， 有贫血， 轻度黄疸， 肝脾肿大， 可伴发血小板 减少； 冷抗体型， 有冷凝集素综合征和阵发性冷血红蛋白尿。 前者发生于中老年人为 多， 进展缓慢， 冬季加重， 肢体末端发绀， 有贫血和黄疸， 受冷可有血红蛋白尿。 患者 网织细胞增多， 可达 。 抗人球蛋白试验 阳性。 此外， 对系统性红斑狼疮抗红细胞抗体引起的红细胞破坏和溶血， 按红斑狼疮治 疗。 改善贫血可参照本节。 由遗传和其他因素引起的溶血性贫血不属本节讨论范围。 （ 一 ）中医 中 药治 疗 本病相当于中医血虚、 血损范畴。 由于肝瘀血热， 精血亏损所致。 治疗以清肝化 瘀、 填精补血为主。 减少红细胞破坏， 可选用抗过敏、 抗变态反应、 抑制免疫反应以及提高激素水 平的中药。 可选用龟甲、 生地黄、 知母、 黄芩、 丹皮、 川芎、 赤芍、 补骨脂、 仙灵脾、第 281 页 肉苁蓉、 巴戟天、 灵芝、 冬虫夏草、 羊蹄根、 槐花米等。 冷抗体型可加用附子、 桂枝、 海马等。 增加红细胞数量， 促进骨髓造血， 重用制首乌， 选用当归、 阿胶、 熟地黄、 女 贞子、 鹿茸、 鹿角片。 这些药都有促进造血的作用。 中医传统理论， 生血有两条途径 根据精血同源理论， 通过补肝肾、 填精血的方法来补血。 尤其是用血肉有情之 品来填补精血， 如龟甲、 鹿角、 鹿茸、 阿胶、 胎盘、 脐带、 海马、 蛤蚧、 猪脊髓、 哈士 蟆油以及熟地黄、 制首乌等。 这些药大多含有激素和促进激素的成分， 包括雌激素、 雄 激素、 促肾上腺皮质激素等。 有的能促进骨髓造血。 这是本病的主要治法。 根据气能生血理论， 气为血之帅， 补血必先补气； 脾能统血， 脾为生血之源。 对由于出血、 营养、 化疗、 环境等因素引起的贫血， 用益气生血、 健脾补血的方法是正 确的。 由于人参、 黄芪能提高体液免疫， 有激活抗体的可能性， 要仔细观察， 谨慎使用 或在复方中使用。 党参、 白术能促进造血功能， 虽能提高免疫功能， 但临床观察其药力 较弱， 影响不大。 只要辨证需要， 气血两亏者是可以使用的。 补血药当归、 女贞子、 山 萸肉、 鸡血藤等都可使用。 中医书上将白芍、 桑椹子、 旱莲草、 童子益母草归在补血药中， 临床也是这样用 的， 是否有提高红细胞和血红蛋白数量的作用， 尚待证实。 有黄疸者， 可结合使用疏肝利胆药， 如柴胡、 郁金、 白芍、 茵陈等。 焦栀子能 抑制溶血并能利胆， 剂量大可能有消化道反应， 宜多用些和胃药。 （ 二） 西医治疗 皮质激素 泼尼松每天 ， 适用于温抗体型， 部分病人能较快有效。 待 血细胞恢复正常后， 逐渐减量， 每日 ， 维 持 个月， 继续减量， 直至停 服。 免疫抑制剂 如泼尼松 周无效， 则加用或改用硫唑嘌呤， 每日 分 次口服， 待病情缓解后逐渐减量。 最长用半年。 只有部分病人有效。 也有用环 磷酰胺、 甲氨蝶呤、 苯丁酸氮芥、 环抱素（环抱菌素 、 长春花碱等。 二十七、 系膜增生性肾小球肾炎 本病又称 肾病等。 临床表现有感染后出现反复的肉眼血尿， 镜检血尿、 蛋白 尿， 低热、 腰痛、 肌痛、 尿痛。 部分病人出现大量蛋白尿、 浮肿、 高血压或高血脂、 肾 功能不全等表现， 血清 增高。 （ 一 ）中医 中 药治 疗 本病在中医属尿血、 水肿范畴。 尿血是由于外感风寒化热， 心移热于小肠， 病久则 脾肾两虚， 精血亏损， 水液聚积而成水肿之证。 可单用中药治疗。 治血尿用清热凉血的方法为主， 可选用生地黄、 知母、 玄参、 丹皮、 淡竹叶、 白茅根、 大小蓟、 槐花米、 黄芩、 羊蹄根、 益母草、 六月雪、 落得打、 扦扦活等。第 282 页 治蛋白尿用健脾补肾的方法为主， 可选用生熟地黄、 知母、 炙龟甲、 黄芪、 白 术、 川断、 杜仲、 菟丝子、 猪苓等。 黄芪能抑制蛋白尿， 可在复方中使用， 但必须是用 于气虚型的。 中药的免疫抑制药， 如金雀根、 土茯苓、 苦参、 黄连、 广郁金、 蒲黄等， 可选 择 味加入复方中。 （ 二） 西医治疗 无特殊治疗方法。 可采用抗感染、 利尿药、 降压药、 降脂药等， 属对症处理， 以中 药治疗为主， 结合西药对症治疗。 二十八、 非 系膜增生性肾小球肾炎 本病是我国最常见的肾小球肾炎， 起病隐匿， 常有上呼吸道感染， 有蛋白尿、 持续 的镜检血尿或肉眼血尿， 轻度高血压。 部分病人以 沉积为主的称 肾病， 其临 床表现为肾病综合征。 （ 一） 中医中药治疗 本病在中医属尿血、 水肿范畴。 由于外感风寒化热， 心移热于小肠所致。 病久则脾 肾两虚， 精血亏损， 三焦气化失司， 水液泛滥。 可单用中药治疗。 关于血尿 用清热凉血为主， 可选用生地黄、 玄参、 知母、 丹皮、 川芎、 赤芍、 水牛角、 鬼箭 羽、 槐花米、 大小蓟、 白茅根、 侧柏叶、 六月雪、 落得打、 扦扦活等。 关于蛋白尿 ） 健脾方面： 可选用黄芪、 白术、 猪苓、 薏苡仁。 黄芪能抑制蛋白尿， 能提高免疫， 免疫性肾病提高免疫与抑制免疫常一起使用。 提 高免疫可用黄芪， 以及灵芝、 麦冬等。 ） 补肾方面： 可选用生熟地黄、 龟甲、 制首乌、 仙灵脾、 巴戟天、 川断、 杜仲、 补骨脂、 冬虫夏草等。 生地黄、 熟地黄能抑制蛋白尿， 提高体内激素水平， 并能调节免疫。 可与健脾补肾 药同用。 制首乌能调节免疫功能， 抑制体液免疫， 对治疗肾病有利。 三药的剂量均可用 ， 比较滋腻， 要注意保护胃肠功能。 杜仲能促进肾小球微循环， 有利于改善肾功能。 与川 断同用能缓解腰酸腰痛。 抑制免疫， 可选用金雀根、 土茯苓、 黄芩、 忍冬藤、 苦参等。 一些草药如扦扦活、 鹿衔草、 益母草、 落得打、 猫爪草、 石龙芮、 六月雪、 石 打穿、 米仁根、 玉米须等， 都曾有用于治疗慢性肾炎的报道。 每味药我们临床都观察 过， 在复方中使用可能有一定的效果。 但单味药使用时疗效难以评说。 （ 二） 西医治疗 肾病综合征可用皮质激素治疗， 但疗效不能肯定， 可能疗效很好； 疗效差者， 预后第 283 页 不良。 免疫抑制剂的作用不能肯定。 抗感染、 利尿、 降压等方面， 可中西医结合治疗。 二 十 九 、 膜 性 肾 病 又称膜性肾小球肾炎， 大部分为原发性的。 也可继发于红斑狼疮等结缔组织病， 以 及乙肝病毒、 恶性肿瘤、 药物等因素。 本病起病隐匿， 大多表现为肾病综合征， 有蛋白血尿， 部分有高血压， 常有肾静脉 栓塞的并发症， 表现为腰痛、 肉眼血尿、 高血压、 肾功能受影响等， 正常， 部 分增多。 （一） 中医中药治疗 本病在中医属水肿证。 由于心火移热， 热郁瘀滞； 脾肾两亏， 精血亏损； 三焦气化 失司， 水液聚积泛滥等所致。 可单用中药治疗。 活血化瘀与凉血止血同用， 以抗血管炎。 可选用广郁金、 丹皮、 川芎、 当归、 丹参、 鬼箭羽、 虎杖、 槐花米、 生藕节、 白茅根等。 蛋白尿用健脾补肾以提高免疫和提高激素水平， 可选用生熟地黄、 麦冬、 玄参、 知母、 龟甲、 鳖甲、 黄芪、 灵芝、 白术、 杜仲、 川断、 补骨脂、 仙灵脾、 白僵蚕、 川牛 膝、 冬虫夏草等。 要选用几味能抑制免疫的中药， 如黄芩、 苦参、 金雀根、 土茯苓、 制首乌等， 提高免疫与抑制免疫同用。 可选用一些能活血利尿的中草药， 如六月雪、 落得打、 扦扦活、 益母草、 鹿衔 草、 米仁根、 石打穿等。 这些药一般用 ， 能提高疗效。 （ 二） 西医治疗 泼尼松有助于病情缓解， 减少肾衰发生率， 用量为每天 。 对疗效差的病 人可用免疫抑制剂。 抗感染、 降压、 利尿等对症治疗方面， 可中西医结合用药。 三十、 肾病综合征 是肾小球疾病的一组症候群。 其临床特点为： ①大量蛋白尿， 成人 高脂血症， 血清胆固醇 ③低白蛋白血症， 血清白蛋白成人 浮肿， 轻的有眼睑、 足踝浮肿， 重度浮肿常伴胸水、 腹水。 球蛋白正常低 限或降低。 体内免疫功能紊乱。 原发性肾病综合征有原发性肾小球肾病和原发性肾小球肾炎。 前者主要是微小病变 性肾病； 后者有膜性肾病， 系膜增殖性肾小球肾炎， 局灶增殖性肾炎等。 此外， 尚有继发性肾病综合征， 是由结缔组织病、 过敏性疾病、 感染、 肿瘤等疾病 所继发。第 284 页 （一） 中医中药治疗 本病中医相当于水肿证， 是由于脾肾两虚， 精血亏损， 三焦气化失司， 水液运行阴 滞而积聚泛滥为病。 中医能在不太重的病例中， 以及配合免疫抑制剂、 皮质激素时发挥 作用。 健脾补肾， 蠲饮利水， 重用黄芪能抑制尿蛋白排出。 补肾药有生熟地黄、 炙龟 甲、 山萸肉、 仙灵脾、 肉苁蓉、 知母、 巴戟天等能促进肾上腺皮质功能， 提高体内激素 水平。 抑制免疫和提高免疫的中药都要用。 金雀根、 苦参、 广郁金、 槐花米、 黄芩等 与黄芪、 党参、 白术、 猪苓、 灵芝、 冬虫夏草等一起使用。 一些草药， 如六月雪、 石龙芮、 石打穿、 鹿衔草、 益母草、 扦扦活、 落得打等 也常用来治疗本病。 剂量大多用 ， 可组成复方使用， 也可加入至健脾补肾药中。 在重度水肿时， 可用西药利尿。 西药出现耐药时， 用中药来利尿， 可选用车前 子、 猪苓、 泽泻、 赤小豆、 桑白皮、 陈葫芦、 龙葵、 蜀羊泉等。 一般加入复方中使用。 桂枝、 白芥子、 葶苈子能温通阳气、 蠲饮利水， 加入使用， 与凉药反佐， 有时能增强利 尿。 泼尼松在减量时， 用补肾的中药来提高体内激素水平。 在使用免疫抑制剂时， 用健脾补肾药来提高免疫功能的水平。 （ 二） 西医治疗 皮质激素 泼尼松每天 ， 经 周治疗， 有效后逐渐减量， 至 以下为维持量。 如病理有纤维化者和有氮质血症者， 不宜使用激素。 免疫抑制剂 环磷酰胺 静脉滴注， 或分 次口服。 苯丁酸氮芥每次 每日 次。 硫唑嘌呤每次 ， 每 日 次。 可与激素合用， 以增效和减少皮质激素用 量 。 雷公藤多甙片 为从中草药中所提取的免疫抑制药， 对减少蛋白尿有效， 可与 激素合用， 毒副反应较大。 三 十 一 、 桥 本 甲 状 腺 炎 又名慢性淋巴细胞甲状腺炎。 起病缓慢， 甲状腺肿大， 可按及锥体叶， 质韧有弹 性， 无粘连， 先有甲状腺功能亢进症， 以后逐渐变成甲状腺功能减退。 血沉增速， 甲状 腺球蛋白抗体 阳性， 甲状腺微粒体抗体（ 阳性， 血清白蛋白降低， 球 蛋白升高， 血浆蛋白结合碘升高。 本病可与系统性红斑狼疮成重叠综合征。 （ 一） 中医中药治疗 本病中医相当于瘿瘤、 瘿气范畴。 由痰瘀浊气凝滞胶结而成， 久之则阴阳正气渐 衰。 治疗以补肾益精、 软坚散结为主。 使用能提高体内激素水平的中药， 可选用炙龟甲、 仙灵脾、 巴戟天等。 阳虚畏第 285 页 冷的用附子、 桂枝、 鹿角， 阴虚畏热的用生地黄、 知母、 玄参。 可与甲状腺素片同用以 增效。 甲状腺肿大可选用软坚散结药， 如猫爪草、 象贝母、 南星、 半夏、 山慈菇等。 并加用两三味免疫抑制、 抗变态反应药， 如广郁金、 丹皮、 黄芩、 土茯苓、 虎杖、 莪术 等， 能较快地将 和 降至正常范围。 能影响甲状腺功能的一些中药不宜使用， 如紫草、 苏子、 白芥子、 葶苈子、 莱 菔子。 黄精能影响肾上腺皮质功能， 也不宜使用。 本病甲状腺摄碘功能减低， 但血碘含量增加。 含碘的一些中药， 如海藻、 昆布、 牡 蛎虽能软坚散结， 传统用于甲状腺肿大， 但古人没有讲清是哪种甲状腺肿， 其实不宜用 于本病。 黄药子传统上用于治疗甲状腺肿， 但有肝毒性而不宜使用。 本病与系统性红斑狼疮重叠者， 两病同时治疗。 提高激素水平和抑制免疫亢进 是一致的。 在治疗红斑狼疮的基础上加入软坚散结药。 （ 二） 西医治疗 甲状腺素片， 每片 ， 用于甲状腺功能减退者， 可能要长期服用。 在起 病阶段， 可短期使用泼尼松。 三 十 二 、 艾 迪 生 病 艾迪生病又称慢性肾上腺皮质功能减退症。 本节只谈由自身免疫引起的原发性的肾 上腺皮质萎缩。 该病起病缓慢， 有疲倦、 乏力、 衰弱、 消瘦、 纳少、 腹胀、 腹痛、 腹 泻、 头晕目花、 血压降低， 全身皮内色素沉着， 尤其是暴露部位， 呈棕黑色、 棕黄色、 古铜色， 血钠降低、 血钾、 血钙升高。 （一） 中医中药治疗 本症中医相当于虚损范畴。 辨证肾阳虚为多， 以及阴阳两虚。 中医治疗慢性的轻症 病人， 或与皮质激素联合应用。 治疗以补肾阳为主， 兼以补肾阴。 即古人所讲的阴中求 阳， 阳中求阴之理。 结缔组织病长期服用皮质激素引起的慢性肾上腺皮质功能减退， 临床辨证阴虚内热 为多。 对慢性非危重病例可单用中药治疗， 也可与小剂量泼尼松合用。 补肾 补肾阳、 补肾阴的中药， 能提高肾上腺皮质功能， 可以是通过兴奋垂 体分泌 ， 促进肾上腺皮质功能代偿， 提高了皮质激素的分泌； 也可以是直接兴 奋肾上腺皮质， 加强了分泌功能。 有些药同时还加强了性功能和甲状腺功能。 补肾阳常用药有人参， 以野山参和红参为好， 制附子、 肉桂、 桂枝、 制乌头、 仙灵脾、 巴戟天、 胎盘、 脐带、 僵蚕、 牛膝、 鹿角片、 鹿茸、 冬虫夏草、 甘草等。 补肾阴常用药有龟甲、 生熟地黄、 玄参、 知母、 制首乌等。 泼尼松等皮质激素药， 能迅速提高体内激素水平， 而能较快地控制免疫病病情，第 286 页 改善症状和健康状况。 但长期应用， 反而会抑制皮质功能。 因而加用中药治疗后， 要有 一个比较长的时间进行中西医结合治疗， 待取得疗效病情改善后， 并反复测定血内皮质 醇含量， 正常者再将泼尼松慢慢减量， 而至停用。 以后还需继续服用中药， 巩固疗效， 防止反跳， 直至痊愈。 （ 二） 西医治疗 泼尼松或泼尼松龙每天 氢化可的松每天 ， 餐 后 分 次口服。 如 出现艾迪生病危象， 用氢化可的松 ， 静脉滴注， 在 小时内， 总量达 。 第 天起， 逐渐减量， 并改口服， 周后， 用泼尼松 维持。 地塞 米松和甲基泼尼松龙也可使用。 盐皮质激素类药之去氧皮质酮每天 ， 肌肉注 射， 维持量为每天 维生素 ，大量地长期使用，可使黑色素减退，每日 ， 静脉滴注。 |
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