经方名家荟萃之小建中汤方

   小建中汤方

方    剂 

桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　芍药六两　生姜三两（切）　胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓；内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

条    文 

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

虚劳 急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之 。

男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。

妇人腹中痛，小建中汤主之。

医    案 

（许叔微医案）

论曰：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。

脉浮紧，身疼痛，为太阳伤寒的典型脉证，理当发汗治之，然而，尺脉迟者，不可发汗，因为这是营血不足的证像。否则，就会造成营血更伤而发生其他变证。所以，后世的养血发汗方法，可斟酌使用。

兹录许叔微验案一则以备同道共赏。

治乡人邱生者，病伤寒发热，头痛烦渴。脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰：“虽麻黄证，而尺迟弱”。仲景曰：“尺中迟者，营气不足，未可发汗”。用小建中加当归、黄芪，翌日脉尚尔。其家索汗药，言几不逊。许忍之，只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎医者当察其表里虚实，待其时日，若不循次第，取效暂时，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。

按：从许氏这一医案可以看出本条的理论价值，不过在运用方剂时可以灵活化裁。观其用建中剂加归、芪滋养气血，就是从仲景甘药和之推演而来，后世的益气发汗，养血发汗，又是从许氏法推演而来的。

（胡希恕医案）

刘某，男，46 岁，1965 年 11 月 30 日初诊。

十多年来胃脘疼痛，近来加重，在当地中西医治疗无效，中药多是温中理气、活血祛瘀之品。西药治疗无效，动员其做手术，因惧怕手术而来京治疗。近症：胃脘刺痛，饥饿时明显，背脊发热，午后手心发热，有时胃灼热，心悸，头晕，身冷畏寒，汗出恶风，口中和不思饮，大便微溏，舌苔白，舌尖红，脉细弦。X 线钡剂造影检查：十二指肠球部溃疡，溃疡面积 0.4cm×0.4cm。恶风，身冷畏寒，汗出，太阳中风。脉细弦，太阴里寒。胃脘刺痛，心悸，里饮挟瘀。背脊发热，午后手心发热，有时胃灼热，头晕，口中和不思饮，大便微溏，苔白，舌尖红，太阳中风表不解，里饮上逆。

综合分析：太阳太阴合病，里寒甚而血不足于外，为小建中汤方证。处方：

桂枝 l0g 白芍 18g 生姜 l0g 大枣 4 枚 炙甘草 6g 饴糖(分冲)45g

1965 年 12 月 3 日二诊。胃脘痛减，手足心热亦减，仍有时胃脘刺痛，背脊发热，大便日一行。上方加炒五灵脂 6g，延胡索粉(分冲)2g。

1965 年 12 月 9 日三诊。胃脘疼已不明显，惟食后心下堵满，四肢发凉，夜寐欠安。将返东北原籍，改服茯苓饮：

茯苓 15g 党参 l0g 枳壳 l0g 苍术 l0g 生姜 10g 陈皮 30g 半夏 12g

带方回家调理。

王某，男，46岁，病案号181985。

初诊日期1965年11月30日：10年多来胃脘痛疼，近来加重，在当地中西医治疗无效，中药多是温中理气、活血祛瘀之品。西药治疗无效，动员其做手术，因惧怕拒绝手术而来京治疗。近症：胃脘刺痛，饥饿时明显，背脊发热，午后手心发热，有时烧心，心悸，头晕，身冷畏寒，汗出恶风，口中和，不思饮，大便微溏，苔白舌尖红，脉细弦。X线钡剂造影检查：十二指肠球部溃疡，溃疡面积0.4×0.4cm2。胡老与小建中汤，处方：

桂枝三钱 白芍六钱 生姜三钱 大枣四枚 炙甘草二钱 饴糖一两半（分冲）

二诊1965年12月3日：疼减，手心发热亦减，但仍胃脘刺痛，背脊发热，大便日行一次。上方加炒五灵脂二钱，元胡粉五分（分冲）。

三诊1965年12月9日：胃脘痛巳不明显，唯食后心下痞，四肢发凉，夜寐不安。将返东北原籍，改方茯苓饮

茯苓五钱 党参三钱 枳壳三钱 苍术三钱 生姜三钱 陈皮一两 半夏四钱

带方回家调理。

张某，男，42岁，1966年6月10日就诊。

胃院隐痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃粘膜脱垂。”近常饿时胃皖痛，恶寒怕冷，口中和不思饮，大便微塘，日二次行，下肢痪软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤：桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克(分冲)。服6剂胃脘痛已，但饿时仍不适，大便溏好转，但仍日二行，再服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，余无不适。

按语：中焦虚寒，胃络失煦而疼痛。治宜温中寒，缓里急。附子理中汤虽能温中，但无缓急之功，故用之乏效。惟小建中汤辛甘化阳而温里，酸甘化阴而缓急，正中病机，故投之痛已。

陈某，男，36 岁，病案号 196986。

初诊日期 1967 年 7 月 30 日：自 1963 年来会阴常坠胀或痛，经西医诊断为慢性前列腺炎，中西药治疗未见明显效果，近一月来症状加重，会阴胀痛，晚上更甚，影响睡眠，时少腹挛痛，腰酸膝软，小便余沥，尿后或大便时尿道有乳白色粘液流出，舌苔白，脉沉弦细尺滑。此虚寒里急，为小建中汤加小茴香桑螵蛸乌药方证：

桂枝三钱 白芍六钱 生姜三钱 大枣四枚 炙甘草二钱 饴糖二两 小茴香三钱 桑螵蛸三钱 乌药三钱

结果：上方服六剂，会阴坠胀及痛减，上方加生苡仁、猪苓等服一月，诸症基本消失。

张某，男性，42 岁，某厂门诊病历号 529。

1966 年 6 月 10 日初诊。胃脘隐痛反复发作已五年。经检查诊断为“胃粘膜脱垂”，近症常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中和不思饮，无恶心吞酸。大便微溏，日二次行，下肢酸软，先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证。故予小建中汤：

桂枝 10克 白芍 18克 生姜 10克 大枣 4 枚 炙甘草 6克饴糖 45 克(分冲)

结果：上药服六剂，胃脘疼已，但饿时仍不适，大便溏好转仍日二行，仍服上方。7 月 1 日复诊，除大便微溏外，他无不适。

刘某，男性，28 岁，1968 年 9 月 21 日初诊。

一年来，胃脘时痛，同时见前阴抽痛，多治无效，苔薄白，脉弦细，此属表虚里寒之证，与小建中汤三剂诸症已。

（刘渡舟医案）

李妇，38岁。产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细而涩，视其舌淡嫩，苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。为疏：桂枝10克，白芍30克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，当归10克，饴糖40克(烊化)。此方服3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。

按语：本案为典型的虚寒腹痛、由血虚不能养肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜温喜按，脉弦而细为特征。小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，用于本案正中其机。据刘老经验，治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛，可先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄苓加芍药，效果更佳。

（魏传余医案）

李某，女．24岁，1987年6月6日就诊。

于6个月前觉吞咽梗阻，食后呕吐，时轻时重。轻时，吞咽于食因难；重时，稀饭、开水均难咽下。伴胸胁疼痛，失眠易怒。经某医院检查，诊断为“贲门失弛缓症。”今日因吞咽梗阻，食后呕吐加重，而来就诊。刻下面色苍白，语声低微，倦怠乏力，烦躁易怒，舌质淡嫩，苔少而干，脉细弱。辨证：中焦虚寒，脾胃失健。治法：温中补虚，健脾强胃。小建中汤主之：桂枝30克，白芍60克，炙甘草、大枣、生姜各10克，馅糖l00克8剂后，症状消失，再做食道钡餐检查数次，均末发现异常。

按语：中气虚弱，贲门失于弛缓，吞咽不能，而致噎膈。有是证使用是药，小建中汤补益脾胃，建立中气，待中气建，则吞咽自如，是以获效。

（孙宝楚医案）

王某某，女，22岁。有痢疾史。三月前下利又作，疑似阿米巴痢，注射依米丁症状很快消失，但在两个月中，治疗断断续续进行，下痢仍然时发时止。现脉微弱而缓，舌苔白，恶风，自汗，面色萎黄，食欲减退，倦怠乏力，腹中隐痛，大便日行二三次，中杂白垢如涕，或带血色，轻度里急后重。诊断：久痢中虚，营卫不和。

用小建中汤加白头翁，处方：桂枝3克，白芍9克，白头翁9克，炙草4克，生姜4片，大枣4枚，棕子糖2枚调服。服2剂后症状消失，观察半年未见复发。

按语：凭脉辨证，本案乃中虚久痢，正虚邪实。故一则用白头翁祛其邪以绝其本，一则用小建中汤补其虚以复其元。

（蔡渔琴医案）

黄某，女，30岁，l979年10月5日初诊。患便秘9年，始则3—4日一行，无明显痛苦。婚后生育三胎，便秘加重，常6—8日不行，腹部时觉隐隐胀痛，如物梗塞，饮食减少。历经中西医治疗，屡用通导，或可见效一时。形瘦神疲，气短乏力，因大便秘结而诱发痔疮，常流鲜血，曾在某医院校查，除见脱出之外痔，余无异常。就诊时，巳4日未便。嘱取小建中汤7剂。

服药后便觉肠鸣，腹部如有气体窜行，即大便1次，姑为羊屎样，后则解出黄色软便。服完7剂，又解大便1次，先硬后塘，硬亦无羊屎样。第2疗程，每天基本可大便1次。为巩固疗效，将原方加大10倍，浓缩成膏剂，坚持续用2月，每日大便通畅，体力逐渐康复。随访半年，无不适之感。(辽宁中医杂志1988；(4＞；29转20)

按语：本案便秘屡进攻下通导之剂，虽可暂快于一时，然中气之伤省日俱增，以形瘦神疲，气短乏力为辨。治疗“塞因塞用”，以小建中汤补益中气，调和阴阳，润燥养营。亦亏损渐盈，气盛营充，则其结自通。

（陈麟医案）

资某，男，58岁，1978年3月9日初诊。患黄疸一年余，肝功检查：黄疸指数6单位，血清胆红素直接反应(一)、间接反应(十十)，总胆红素3mg／100ml。尿检：尿胆红素(一)，尿胆元1：24，诊断为“溶血性黄疽”。服西药效果不显，延余医治。刻下：面部及肌肤发黄，色淡暗晦，两目巩膜微黄而暗滞，四肢软弱乏力，心悸短气，语言低微，纳呆，便溏，舌淡苔薄白，脉濡细。此属“阴黄”，乃脾虚失运，气血不能正常化生所致。治当温中健脾，补养气血。

方用小建中汤合当归补血汤化裁：

桂枝9克，白芍12克，炙甘草9克，大枣20枚，生姜3片，黄芪30克，当归6克，水煎去渣取汁，纳饴糖120克口服，每日l剂。

服7剂，饮食增进，面色转润，但大便仍溏。守原方加山药15克，连服20余剂，诸症悉除。

按语：本案黄疸见阴证、阴脉，当属阴黄。《景岳全书》云：“阴黄证，则全非湿热，而总由血气之败。……或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外”。并云：：此与湿热发黄者，反如冰炭，使非速救元气，大补脾肾，则终无复元之理。”本案用小建中汤，乃药中其本，果其效不凡。

（万健臣医案）

彭某，年20余，身面俱黄，目珠不黄，小便自利，手足烦热，诸医治疗无功。予诊其脉细弱，默思黄疸虽有阴阳之不同，未有目珠不黄，小便自利者。脉证合参，脾属土为荣之源，而主肌肉，此为脾虚而荣血虚馁，不荣于肌肉，土之本色外越也。《金匮》云：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”当从虚劳治例，与小建中汤加参归以益气养荣。十余服．热止黄退。

按语：萎黄多由脾胃虚弱，或失血、亡血，以致气血虚损不能外荣肌肉所致。其特征是身面黄而小便利，此时，汗下渗利俱不可施，惟与虚劳失血同治为宜。

（李风翔医案）

五岁女孩，三个月来下午低烧，久治不愈。面白，体瘦，食少，精神萎靡，大便干，日一次，脉象沉细无力，舌质淡，苔正常，诊为虚劳。处方：小建中汤加党参、黄芪、当归。2剂后，热退神增，精神转佳。7剂后复诊，仍有低烧，依方继服14剂。

按语：观本案脉证，属气虚发热无疑。《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下院不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。治当培补中气，调和阴阳。待中气建立．阴阳平衡，则发热自退，此王旭高所谓“土厚火自敛也。”

（万桂华医案）

唐某某，女，21岁。病已二十余日，因急性胃肠炎经中西医结合治疗后，吐泻诸症均除，惟留高热不退。曾服苦寒、甘寒、辛凉及西药磺胺类药物十余日，皆末获效。症状：高热烦渴，渴喜热饮而不多饮，小便清长，大便溏薄，面黄肌瘦，神疲乏力，不思饮食，舌质淡红，脉象细弱而数。证属气虚发热，拟“甘温除大热”法，宜小建中汤加减治之；白芍12克，白术9克，桂枝5克，黄芪24克，大枣3枚，甘草6克，馅糖30克(冲服)。2剂而愈。

按语：气虚发热，多为低热不除，然亦有高热不退者，同样可用“甘温除大热”之法治之。本案脾气虚甚，故加黄芪、白术以帮助气健脾之力。

刘某某，女，17岁。症状：面色淡黄心悸，月经量少色淡，40余天来潮一次，经行腹痛绵绵。四肢酸痛，手足烦热，咽喉干燥，精神萎靡，食欲不振，形体消瘦，四肢乏力，呼吸气弱，大便稀，小便清长，脉弱无力，舌质淡红无苔，证属脾土虚弱，生化无权，以致血虚亏损。治拟补中强脾，脾旺则能生血。用小建中汤：白芍18克，桂枝6克，炙甘草12克，生姜3片，大枣15枚，饴糖45克(冲服)。服2剂后，诸症痊愈。

按语：脾虚不运，精微不化气血，气血亏少，则月经后期，量少，色淡。用小建中汤甘温益气，酸甘化阴，补胃健脾。待后天化源充盛，则月经自调。

（吴达昌医案）

张某，男，6岁。患者自1987年3月始有口渴，小便频数等症，后逐渐加重，至1987年9月份，每昼夜饮水量竞达4000多毫升，小便约20次，多次化验尿糖、血糖无异常，曾在某医院诊断为“消渴症”，住院治疗两天，症状无改善。1988年4月23日就诊：面色不华，精神萎靡，口渴、小便频数清长，纳差，舌淡苔薄白，脉沉无力。综观脉证，此乃脾阳亏虚，运化失常。治宜温阳健脾，予小建中汤。处方：

饴糖30克，桂枝5克，白芍10克，大枣lo克，生姜5克，炙甘草5克，水煎服(饴糖溶化冲服)，每日1剂，嘱服5剂。

药后，口渴，尿频等症明显减轻。效不更方，再服15剂，每昼夜饮水减少至2000毫升左右，每晚小便3—5次，面容始转红润，纳增，精神好转。服药50余剂后，诸症悉除。1年后追访，未见复发。

按语：口渴、尿频，消渴证也。然舌淡、脉沉，非阴虚燥热也，乃阳虚不运之象。益脾阳不足，失于运化，水津不布而下趋，故口渴，小便多矣。渴当饮水自救，怎奈脾惰不运，则饮愈多，而小便愈频。治当温中健脾，补土以制水，待水津四布，则口渴、尿频自除。

（熊东明医案）

邓某某，女，50岁。因常发头晕眼花、四肢麻木而来诊。初诊时需人扶持步行，消瘦、面色暗灰，眼青唇白，神疲寡言，说话极费力气。诉常有眩晕，坐时亦需人扶持，否则易倾倒，不欲食，大便难，小便微黄。舌苔白，脉沉迟。西医一向诊断为高血压病，中医辨为脾胃虚寒，拟小建中汤加减：桂枝15克，生姜24克,白芍18克，炙甘草15克，大枣30克，党参30克，麦芽糖30克(溶服)，水4碗煎服8分，温服。另配吉林参6克炖服。3剂后病情大有好转，头晕减轻，食欲增加，体力增强。以后继续用小建中汤加减，一月后症状基本消失。

按语：本案为气血两亏，清窍失养而眩晕，《灵枢-口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之昔呜，头为之苦倾，目为之眩。”故治以小建中汤补养气血，健脾益胃，以治其本。

（陈大启医案）

戴某某，女，22岁，未婚。三年来行经腹痛，第一、二天痛剧，开始血量少，待三日血量渐多而痛稍减，色淡有块，周期尚准。平素喜暖畏寒，体倦乏力，不耐劳累，经至必服止痛片及中药，以求暂安。此次行经少腹痛剧，虽已过十余天，少腹仍绵绵作痛，时有发胀，舌淡苔白，脉细而迟，此系中气虚弱，气血不足，脾胃阳虚，寒积作痛，宣温中散寒，缓急止痛。给予小建中汤，连进10剂后，适值经再至，此次疼痛大减，未服止痛片，又续服20余剂，再次行经，疼痛未作。

按语：痛经病因各异，寒热虚实不同，倘因中气虚弱，脾胃虚寒，冲任失调，寒积作痛者，使用本方，可收温中祛寒、调理冲任、缓急止痛之功。

名家论述 

（黄煌医案）

不明原因腹部胀痛案

Q/ML，女，71岁。形体瘦小，脸色白中带青，痛苦貌。患者2007年春节至今一直腹部胀痛不适，海门市人民医院曾怀疑为不完全性肠阻，而近日在南京市八一医院检查未见明显肠梗阻征象，B超检查肝脏小囊肿，腹中积气多，其他检查无异常发现。内科治疗乏效，医生建议剖腹探查，患者拒绝，希望中医治疗，于2007年7月21日初诊。就诊时患者腹部胀痛不适，多食后加重，大便干结如栗，腹肌偏紧，唇舌暗淡苔薄黄。

（请您处方，说明理由，并谈谈您对所选处方的认识）

黄师处方：肉桂10克（后下），桂枝10克，赤白芍30克（各），枳壳10克，枳实10克，川朴12克，生甘草6克，当归12克，川芎10克，干姜6克，红枣20克。 

并曰此患者不能攻下，当以建中汤合活血药改善局部供血，复以枳实、川朴等解除腹部胀满疼痛之候，可谓标本兼治，药后一周，患者症状明显好转，排气多而大便畅，腹痛缓解，食欲改善。

患者诊治经过案中未细谈，恐怕用过西药一类诸如吗丁林，西沙比力，表现症状是腹胀，腹痛便秘，食欲不振，胃肠积气，属于胃肠动力不足，年高体瘦，阳气不足应诊为虚秘。食后作甚，参考舌脉，舌苔薄黄，而治不远温，请结合小建中汤原文，讲述辨证过程，谢谢。

（李冠杰讲述）

小建中汤，也可以把它放在表证里面。饴糖用量非常大，小建中汤应用比较多的都是一些年轻的人，或者说小孩子，出现腹痛。我在这儿跟大家说两个病人，一个是十二三岁的小姑娘，一个是十四五岁的一个小男孩，这两个小孩都是一个村的。小姑娘是胃痛，她到处治疗，在县里面治，跑到市里面治，说她是胃窦炎，结果她是输液打针，后来就找中医看，也没人给她治好。我给她辨证以后，就是一个四逆散证，我给用了四逆散，就好了。后来那个小男孩呢，跟她相似的情况，也是胃痛的不能去上学，他母亲带着他到处看病，据说花了1万7千多，也没人能给他治疗好。后来我给他辨证，他是大柴胡汤证，就给他用大柴胡汤，喝了以后他也就好了。所以说，这个也是需要辨证的。小建中汤证，得有表虚证，有腹直肌痉挛；另外偏于里虚寒。这种腹痛它才能治疗。这些条件都应该具备。