从医案论或然证

我跟大家说说我自己应用小青龙汤的，三个小医案，这三个医案呢都有自己的特点，咱们体悟一下临床当中应用小青龙汤。

第一个医案是我一个同学的母亲，我那个同学给我打电话，说他妈妈感冒了，感冒以后啊（80多岁了），输液，先输了7天，说以前类似感冒，输上7天差不多就好了，这次输了7天没好，后来又输了7天。又输了7天还不好她就不敢输了，为什么啊？因为这个老太太的一个女婿就是我们这儿医院里边的一个主任医师，他也知道这个抗生素的副作用相当大，也经常在家里边说，后来老太太就不敢再输了。不敢再输怎么办？后来就想着要看中医嘛，给我打电话说能不能看看，我就去了。去了以后，她有个很重要的特点：除了一大堆感冒症状以外，就是咳嗽。这个咳嗽，咳嗽的她睡不着觉，很胖的一个老太太，80多岁，然后呢她就说晚上咳的都睡不着觉，越躺下咳嗽越厉害。这个大家注意啊，这个医案就是以腹部停水为主要特点的。为什么啊？因为她到医院里边去检查了，她做了胸透——胸部有很轻微的炎症，也就是说啊，几乎都可以不称其为病，但她老在咳嗽啊，连医院里边都束手无策，不知道该怎么治。经过辨证以后我就给她小青龙汤。那么小青龙汤，因为她又是熟人，然后再加上她年龄大，心脏也有点不好，你看小青龙汤里边那么多的麻黄，后来我就给她药以后，晚上我就在那儿坐了一会儿。等她服完药下去以后，服了大概有1个多小时，她服完后没有明显的感觉，后来我就说你再服一次吧，又让她服了一次，后来我就走了。到了第二天，我顺路到她家去看看她，因为她住的离我比较近，她就说“我到了下半夜（因为她服药是晚上以后了，第一次服药），哎呦！我开始能睡觉了”。她说：“今天中午我又睡了差不多大半个，今天中午午饭以后我又开始睡，睡了差不多大半个下午”。这就明显地有回头了，咳嗽也明显得轻了，而且她那个腿的水肿，就看她腿上那个皮肤开始变松。到了第三天，我去看她，哎哟！我一进门她就给我说，她说：“冠杰啊！我该怎么谢谢你啊”！她说：“你给我治好了我这个病”。她就说一点症状都没有了，也就说感冒咳嗽的症状一点没有了。后来呢又给她喝了一点别的，根据她当时的情况给她喝了一点别的药就好了，小青龙汤就喝了三天，六剂。这是一个医案。

另外一个医案呢，这个人每天早晨锻炼，大概不到50岁的样子，已经坚持了十好几年了，而且每天早晨锻炼要快走一个半小时。他去年冬天就开始咳嗽，咳嗽以后呢，他那个特点就是什么？晚上一点都不咳嗽，晚上一声不咳嗽，而且睡得很好，到白天就咳嗽，而且咳嗽得挺厉害。经过辨证以后，当时我也觉得：因为他除了脉象有寸关沉细，迟脉，反倒是多少有一点浮象之外，其他的他说的几乎没有什么症状。你问他哪儿都比较正常，你像大小便啊什么，包括睡眠什么的都很正常，这就等于近乎无证可辨。所以我呢一开始就是觉得这是个小青龙汤证，但是他晚上一点也不咳嗽。后来我就问：“你有没有手脚发凉的这种症状？”他说没有。我说：“你这样吧我晚上（也是住的离我很近），我晚上回去的时候我把药给你带回去”。我就想给自己一个空间，我要回旋，给我一个回旋余地，我再想一想。结果呢到了下午他又托他的一个同学来给我送了一个信，说是中午睡完觉以后发现脚有点凉，我说好——小青龙汤合上麻黄附子细辛汤。那实际上就是小青龙汤加一点附子，但是辨证思路是这样，他有一点阴证了。另外我还有一个小情况，就是说我知道他每天活动，我曾经与他聊过天，我说：“你走得这么快，有跑的情况吗”？他说：“我不能跑，我跑几步我心脏就受不了”。这是我用的依据。小青龙汤合麻黄附子细辛汤给他以后，后来吃，越吃越轻了，越吃越轻了，慢慢就好了，也没吃多少天，这经方治病本身本来就很快。

还有一个，就是我们小区里边的警卫，他以前是个武警，现在都60多岁了，体格很壮，每天早晨也都坚持锻炼。他走路，你看他走路都有一种比别人看着有劲的样子，而且我们平时啊也是一块晨练的时候，有时候也聊天，他就说他平时喝酒，酒量很大，都在半斤，喝白酒半斤以上没有问题，而且还喜欢喝酒，经常喝酒。这一次就开始咳嗽，他平时饭量还特别大，就是说比常人要多出，还是说相类似年龄、类似体格的，他的饭量比别人高一倍，别人要吃一个馒头，他就能吃两个。我就是以前跟他这么聊天，心里就这么想——像这种人如果要发病的话，那肯定离不开里热，因为他经常喝酒嘛。这一次也是晨练走到一块了，跟我说：“我这一段老咳嗽”。我说：“你有感冒症状吗”？他说：“有点流鼻涕，别的没有”。后来我就想啊，首先想到是什么？麻杏石甘汤。你问他出汗吗？他说：“很少出汗，现在这段时间天热了有点出，但是没有正常人出汗出得多”。这就是一个有点偏于表实证。这样我就，反过来他又跟麻杏石甘汤又不太对路。后来我又问：“小便怎么样啊”？他说：“不太好！老是量也小，次数也多”。好！我说：“这样吧咱现在锻炼着也不能摸脉”。我说：“回去吃完饭我上班走的时候，我顺便再给你看一下”。后来我就给他摸了脉，看了看舌。看这东西你说辨证如果说不带主观倾向，当然说你一点资料没有这是，就凭着望诊，但是有了资料以后你肯定会有倾向了。那么我还是在找他到底是在麻杏石甘汤和小青龙汤之间，我选择哪一个？后来到那儿一摸脉，脉偏迟、细弦、偏沉，就这一个脉就定死了，肯定是小青龙汤证了。然后我又看他舌象——舌淡暗、舌苔薄白，齐了。后来我就给他，我说：“我中午给你捎药回来吧”。我中午回来后给他小青龙汤，小青龙汤一次、第一次让他服了大概不到4克的样子，后边就改成两克多，服了两天。第一天他服完了以后就觉得，他说，因为他是警卫嘛，中午吃了饭以后服下去，服了以后你得让他出了点汗。下班以后我碰见他，我问怎么样了？他说：“中午我吃了以后我出了些汗，那个咳嗽还是有点”。我说：“你感觉轻松点吗”？他说：“轻松多了”！这样后边就一直这么服，前后总共服了大概有五六天吧。因为他年龄稍大一点，然后给他控制的药量小一些，可能有五六天吧，后来就好利索了。

那么这三个病人各有侧重，虽然基本上是一个方证，各有侧重啊。第一个是腹部停饮为主的；第二个是肺部停饮的，像那个机能还偏于不足，小青龙汤合上麻黄附子细辛汤；第三个就是这个警卫啊，他就是一个既有表证又有停饮，各占一半，而且他也没有明显得就是说躺下以后咳嗽得明显，也没有这种倾向。

所以说这就印证了，你看我们学习《伤寒论》34条里边它之所以列了那么多的或然证，就是这一类的方剂啊，它表现的症状就不是那么单纯，相对说比较复杂，面也比较宽。它有这样的特点，所以说这个方剂当中把它论述出来了。可是在理解这个条文的时候，那就不是这样了。你看那个方后加减就出现了很多的，所以一旦见到或然证就加减，因为它有或者出现的一些症状嘛，那你一加减就要出问题。因为对方后加减的理解，直接可以反映了你对经方理论理解的准确不准确的问题。