如何成为无导线起搏器植入的高手？（一）

内容来自《JACC：Clin Electrophysiol》

摘要

无导线起搏器（LPs）没有经静脉起搏器与导线和囊袋相关的并发症，已经成为经静脉单腔起搏器的一种替代方案。由于至今尚缺乏房室同步起搏，LP通常仅用于那些心室起搏需求很少或永久性房颤的患者。目前唯一上市的LP是美敦力公司的Micra经导管起搏系统，该系统需在股静脉中插入27F（外径）的导引鞘，23F的输送导管将LP植入到右心室。由于需要大口径的导引鞘，所以Micra的主要研究排除了下腔静脉滤器留置的患者，仅纳入了少部分三尖瓣生物瓣或修补过的患者。真实世界经验证明了LPs植入的安全性和可行性，而且使用了特殊预防措施后，还能在各种特殊情况下进行了植入。另外，结合一些辅助技术和策略可以提高常规情况下Micra植入的安全性。该最新文献的回顾目的在于阐明与手术安全相关的关键因素，提高常规和特殊情况下植入Micra的效率。

要点

1、当前LPs（Micra-TPS）已经常规植入，并且在真实世界中植入成功率很高，并发症少。

2、然而重要的研究排除了有下腔静脉滤器或下肢静脉循环闭塞的患者。仅包括有限数量的三尖瓣生物瓣或修补过的患者。

3、在特殊情况下，通过有助于植入安全和有效的辅助技术，已证明了LPs植入的安全性和可行性。

4、通过在右前斜和左前斜角度透视下注射造影剂，来准确识别右室间隔部，避免心尖部释放，可以最大程度地降低心脏穿孔/心包积液的风险。

介绍

经静脉植入起搏系统患者会面临各种急性和慢性风险，包括囊袋感染、导线故障、心脏穿孔、静脉血栓形成、三尖瓣（TV）功能障碍、气胸和感染。通过股静脉途径经皮植入无导线起搏器（LP）没有与囊袋和导线相关的风险，在感染风险高危或上肢静脉路径受限的患者，LP已经是优选的起搏方法，其安全性已在大量的研究中被证实。

在2个LP（美敦力的Micra-TPS和 雅培的Nanostim）的关键性研究设备豁免（IDE）研究中，排除了机械瓣和下腔静脉（IVC）滤器的患者，均经股静脉途径植入。当前美敦力的Micra-TPS是唯一能商用的LP。由于研究的排除标准和有限的植入经验，通过非常规入路、IVC滤器或手术过三尖瓣的LP植入仍然受到限制。随着房室（AV）同步起搏算法的出现，LP未来有望显著增长。

这一最新文献的回顾在于阐明与手术安全相关的关键因素，提高常规和特殊情况下植入Micra的效率。

基于尖齿的LP植入：标准方法

Micra-TPS有4个齿用来固定，该系统由导引鞘套件（外径27F、内径23F），输送导管（外径23F）和LP设备（长26 mm、直径6.67 mm、重量 2g）组成（图1A）。专为经股静脉植入而设计，将输送导管上推至右心房，并通过导管手柄上的按钮调弯进入右心室（图1B）。在植入过程中，Micra-TPS是用系绳拴在输送系统上的。首选的植入部位是右室间隔部，通过透视体位注射造影剂来验证最佳的间隔部位。一旦选择好植入位置，松开系绳，然后输送系统施以一定的压力，使导管呈“鹅颈”状。再将LP部署按钮向后拉，暴露出Micra- TPS，齿钩住肌小梁。成功植入后，做“牵拉”测试，2个齿以上固定住就认为是稳定的。测试起搏参数，0.24 ms脉宽，起搏阈值<1 V即理想，≤2 V也能接受（0.24ms脉宽）。因为在随访中，植入起搏阈值在1.5V-2V之间的，后期长期阈值有75%的患者降到了1 V以下。一旦起搏参数满意，冲洗导管，切断系绳，轻柔地将系绳拉出。系绳被割断后要避免冲洗输送系统，可能会导致系绳在输送系统中缠绕。

图1、Micra输送导管

（A） Micra输送导管（长105cm）。（B） Micra输送导管的手柄。冲洗端口用于盐水冲洗和造影剂注入。绳锁在Micra定位好植入前需要松开。

特殊临床情况下Micra的植入

三尖瓣修补或生物瓣膜置换的患者

三尖瓣接受过修补或置换的患者通常有10%-30%需要植入永久性起搏器。虽然导线相关的三尖瓣生物瓣膜功能不良的证据还很少，但如果避免对三尖瓣新置换或修补的患者经静脉植入右室电极是有利的。而避免电极穿越三尖瓣的常规方法包括外科手术植入心外膜电极或经冠状窦植入起搏电极。在正常三尖瓣患者中，经静脉右室起搏电极导致三尖瓣反流的发生率为10％-39％，机制是起搏电极影响了三尖瓣瓣叶的活动和闭合。因为修补过或置换过的三尖瓣瓣口面积较小，会倾向选择经静脉植入起搏电极。由于Micra-TPS输送导管外径比较大，担心损坏手术过的三尖瓣，因此只有极少数的患者参加了Micra的研究。而且大多数伴房室传导阻滞的三尖瓣生物瓣置换患者的左室射血分数是保留的，常选择房室同步的双腔起搏器。随着房室同步Micra-TPS（Micra AV）的问世，LPs也可能成为一种选择。

三尖瓣手术后的患者植入LP的主要挑战是要将23F大小的输送导管跨过三尖瓣。术前准备时，要复习所有可用的手术记录并与心外科讨论，确定既往三尖瓣干预的日期和类型，了解每个瓣膜假体的特殊问题等都至关重要。在植入LP的过程中，先将外径小的可调弯电生理（EP）导管跨过三尖瓣进入右心室，然后导引Micra输送导管通过。EP导管外径小，操作更灵活，能最大程度地减少对三尖瓣假体的损伤。也可以借助心内超声（ICE）辅助EP导管和LP输送导管推送（图2）。

图2、通过三尖瓣生物瓣膜植入LP

该患者接受了生物人工主动脉瓣置换术（AVR）、二尖瓣置换术（MVR）和三尖瓣置换术（TVR），并发展为完全性房室传导阻滞。最初经静脉植入一起搏器，之后又在二尖瓣和三尖瓣经导管行瓣中瓣手术，原来的右心室起搏电极被拘禁在两个瓣膜当中。起搏电极出现了功能障碍，左锁骨下静脉也完全阻塞了。（A）一根电生理（EP）导管穿过三尖瓣，引导Micra输送导管通过。（B）左前斜位，Micra输送导管跨过三尖瓣。（C）通过输送导管注射造影剂。（D）心脏内超声（ICE）引导输送导管跨越三尖瓣，并在Micra植入后确认三尖瓣的功能。

在三尖瓣生物瓣置换术或修补过的患者植入Micra-TPS的经验有限。有一多中心回顾性研究纳入19例三尖瓣手术过的患者（生物人工瓣膜12 例[63％]；修补7例 [37％]）和非三尖瓣手术组38例患者进行比较。与非手术组相比，手术组中主动使用静脉药物的发生率更高（n = 7 [37％]）。在手术组，总共有9名（47％）患者在三尖瓣置换（n = 7）或修补（n = 2）术后7天内（3至7天）植入了Micra-TPS。手术组中有3名（16％）使用了ICE，5例（26％）使用了EP导管作引导。15例患者心超随访7个月，未发现明显的人工瓣膜功能障碍。这一多中心的经验证明，在三尖瓣生物瓣置换或修补后7天内植入LP的可行性和安全性。考虑到与LP相关的血管内感染风险较低，即使在先前感染的情况下，对于有三尖瓣心内膜炎的患者而言，LP可能是一种特别有吸引力的起搏方案。

第二部分将介绍下腔静脉滤器的患者如何植入LP等内容......

DOI:10.1016/j.jacep.2020.08.021