患者手足搐搦，只会用钙剂？没那么简单！

低钙血症在临床工作中并不少见，大部分因没有症状被我们忽略，而有症状的也仅仅是对症处理，我们似乎对其产生的原因、临床中的表现、如何诊断及精准治疗不甚熟悉，今天就来系统学习学习 ～

低钙血症，病因有哪些？

常见病因为甲状旁腺相关疾病，以及维生素 D 相关疾病，但临床上，由药物因素或者胰腺炎等非甲状旁腺疾病引起的低钙血症也不少见。

此外还需注意假性低钙血症的可能性，例如 MRI 造影剂（轧双胺和扎布胺）干扰 Ca²⁺ 比色测定导致的低钙血症。

低钙血症还可根据 PTH 水平进行分类:

低 PTH 的低钙血症见于各种原因导致的永久性或一过性低钙血症。

高 PTH 则多见于维生素 D 缺乏、代谢异常或维生素 D 抵抗，PTH 抵抗（假性甲旁减)，钙向骨组织过度转移，低镁血症等。

口角麻木，手足搐搦...还有什么症状？

低钙血症是否出现临床表现则取决于血钙下降的速度、程度及其持续的时间。

01. 早期低钙血症患者可没有症状，当血钙浓度降低到一定严重程度时才出现神经肌肉兴奋性增加，表现为口周及肢端麻木；严重低钙血症或血钙水平急速下降时，表现为手足搐搦「可自发出现且明显，也可潜伏而需要进行激发试验」。

典型表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指骨间关节伸展，腕肘关节屈曲，形成鹰爪状，有时可伴喉痉挛和喘鸣，甚至惊厥或癫痫样发作。对于疑有潜伏的手足搐搦可在床旁行面神经叩击征和束臂加压试验。

此外，应注意低镁血症和碱中毒会降低手足抽搐的阈值。

02. 慢性低钙血症可引起基底钙化、颅内压增高、视乳头水肿及白内障等，其中微血管痉挛局部供血不足可引起外胚层器官营养障碍性病变，如皮肤粗糙、毛发脱落、干燥、牙釉质发育不良等。

其他表现包括易激怒、抑郁、精神异常、肠痉挛和慢性吸收不良，心电异常表现如 Q-T 间期延长、非特异性 T 波改变等，并可伴发扩张性心肌病和心力衰竭等。

03. 低血钙危象是指血清总钙明显降低至 0.88 mmol/L 以下时，患者可出现骨骼肌抽搐、全身痉挛、呼吸困难、惊厥，而心血管系统影响表现为出现心律失常、心功能不全，甚至引发心室纤颤，导致心脏骤停。

大部分实验室测的是血清总钙，当患者有酸中毒或低蛋白血症时，蛋白结合钙降低，血清总钙低于正常，但离子钙并不低，因此不发生临床症状；

反之，碱中毒或高蛋白血症时，蛋白结合钙增高，游离钙降低，故尽管此时血清总钙可正常，但会发生低血钙临床症状。

血清总钙 or 离子钙，如何诊断？

低钙血症往往是偶然发现的，一般需要多次检验，对于血清白蛋白浓度正常的患者，初次和再次检测都可用血清总钙水平，血清总钙水平低于 2.13 mmol/L（8.5 mg/dL），或血浆钙离子浓度 < 1.17 mmol/L，（4.7 mg/dL）即可诊断。

由于 40% ～ 45% 的血钙为蛋白结合钙，因此在诊断时应注意血白蛋白对血钙的影响。

01. 具体诊断思路如下：

· 低钙时，PTH 低于正常或仅为正常低值时，皆提示甲状旁腺功能减退，而根据导致甲旁减的病因不同，其可分为可逆性和永久性甲旁减，如 PTH 水平低于可测范围，则提示特发性甲状旁腺功能减退。

· 低钙时，PTH 升高，血磷下降，常见于维生素 D 缺乏、急性胰腺炎、抗骨质疏松药物治疗后。

· 低钙时，PTH 升高，血磷升高，提示假性甲状旁腺功能减退可能，或慢性肾病。

02. 为明确低钙血症病因需完善：

· 肝肾功能，白蛋白、PTH、血清磷酸盐，血镁、碱性磷酸酶、尿钙、尿磷、24 小时尿钙测定。

· 如果找不到低血钙的明确病因，应作进一步检查，当怀疑假性甲状旁腺功能减退症时测量尿磷和 cAMP 浓度。

· 对于慢性低钙血症患者，建议完善头颅 CT 评估有无颅内钙化及范围，应用裂隙灯检查评估是否并发低钙性白内障，使用双能 X 线吸收测定法进行骨密度检测。另外还需完善心电图了解有无 QT 间期的延长。

图源：甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南

只会用葡萄糖酸钙对症处理？

01. 急性低钙血症

对有手足抽搐等低钙血症症状及体征的患者，用 10% 葡糖酸钙 10～20 mL 缓慢静脉推注，通常症状立即缓解；如果症状复发，必要时可重复。若发作严重，可短期内辅以地西泮或苯妥英钠肌肉注射，以迅速控制搐搦与痉挛。

严重低镁血症（低于 0.4 mmol/L）患者也可出现低钙血症和手足搐搦，单纯补钙只能暂时缓解症状，予以 10% 硫 酸 镁 10 ～ 20 mL 缓 慢 静 脉 注 射 ，如血镁仍低，1 h 后还可重复注射；肌肉注射容易产生局部疼痛和硬结，一般较少使用。

02. 慢性低钙血症

对于慢性低钙血症或低血钙症状不显著患者可口服补钙和维生素Ｄ制剂。

· 口服钙制剂包括葡萄糖酸钙、枸橼酸钙和碳酸钙，一般每天口服元素钙 1～2 g。有肾结石的患者不宜口服碳酸钙，可考虑口服柠檬酸钙或醋酸钙等。

· 维生素 D 制剂包括普通维生素 D（包括维生素 D₂、维生素 D₃）、阿法骨化醇、骨化三醇。

骨化三醇作用时间短，升血钙较快，停药后血钙回降也快，适用于肝肾功能不全的患者。

阿法骨化醇（1α-羟基维生素 D）为活性维生素 D 类似物，可作为骨化三醇的替代品，它在肝脏转化为 1，25-(OH)₂D 而发挥作用，适用肾功能不全的患者

普通的维生素 D 需在肝脏肾脏活化后才能起作用，因此适用于肝肾功能正常的患者。

对于低钙血症的诊治，我们不能局限于对症治疗，更应该细究其背后的病因，抓住一切蛛丝马迹探个究竟，避免临床上的误诊和漏诊。

排版 | 琦敏

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参考文献：

[１] 巴建明. 低钙血症的诊治. 中华医学会第十三次全国内分泌学学术会议会议指南. 2014.

[２] Shoback DM，Bilezikian JP，Costa AG，et al．Presentation of hypoparathyroidism: Etiologies and clinical features[J]J Clin Endocrinol Metab，2016，101:2300-2312．

[３] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018，4(11)：323-338.

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