对单纯性TBI发生的凝血障碍进行特征描述,可以为我们提供知识,并有助于在创伤后早期进行更有效的临床风险评估和管理。在本研究中分析的队列的中位年龄为52岁,20%患者年龄在75岁或以上。超过20%的队列在损伤前有抗凝剂和/或抗血小板药物的摄入。整个iTBI队列的死亡率为16.4%,几乎每五分之一的患者需要急诊手术干预。总的来说,根据常规凝血参数,在iTBI急性期观察到约20%的iTBI患者存在凝血障碍。 iTBI凝血障碍发生可能会随着损伤的严重程度而增加。在本研究中,AISBrain不是凝血病的独立预测因子;严重头部损伤(AISBrain≥5)的患者在伤后6个月内表现出明显的变化(GOS-E)。以前的报告表明,与非凝血性TBI患者相比,凝血性TBI患者的死亡率高9倍,不良结局的风险高30倍。在目前的队列中,观察到凝血障碍性iTBI患者(25.3%)的死亡率显著高于非凝血性iTBI患者(9.0%),本研究中未经伤前抗凝和/或抗血小板治疗的iTBI患者的凝血参数随着脑损伤程度的加重而显著恶化,如:AISbrain越高,INR越高,纤维蛋白原和血小板计数越低。 抗凝剂和抗血小板药物似乎会恶化iTBI的预后。本研究中的20%TBI患者(n=122)被记录伤前有抗凝剂和/或抗血小板药物的摄入史。老年iTBI患者使用损伤前抗凝和/或抗血小板药物,其发生凝血异常的风险几乎是无此危险因素的患者的两倍(34%对16%)。可以想象,老年TBI患者凝血障碍风险的增加与伤前抗凝和/或抗血小板治疗有关。在本研究中,与其他药物治疗相比,使用维生素K拮抗剂的iTBI患者发生凝血异常的风险更高。最有可能的是,这些患者由于预先服用维生素K拮抗剂而加重了TBI的发病率、严重的并发症和预后。与这些研究一致,也有回顾性研究描述了在老年iTBI患者中,与其他抗凝剂和血小板抑制剂相比,维生素K拮抗剂治疗的iTBI患者的自发性出血率更高,预后更差。在本研究中,老年iTBI患者在损伤前使用抗凝和/或抗血小板药物的总体结局明显低于未经抗凝治疗的iTBI患者(抗凝患者的死亡率为35.2%,非抗凝患者的死亡率为11.6%) 来自TBI患者前瞻性观察研究和荟萃分析的临床数据被用于描述TBI相关凝血病发展特征的因素。单因素和多因素分析结果表明,iTBI患者低血压、BE紊乱、低温、低GCS和缺氧与凝血障碍有关。优势比为3.51,低血压是最具相关性的危险因素。早期前瞻性研究的结果显示,iTBI患者仅在低血压的情况下发生凝血障碍,而不管头部损伤严重程度。碱剩余≤−6表明组织灌注不足很可能是由全身性低血压引起的,其优势比为3.11提示凝血障碍。低温被进一步确定为iTBI后急性凝血病的相关危险因素,OR为2.89。在以前的创伤患者研究中,低温是导致死亡的一个危险因素,但不是凝血病的直接原因。低温可导致血小板功能恶化,凝血因子活性降低,纤维蛋白原合成减少,从而导致凝血障碍,从而增加发病率和死亡率。缺氧在TBI预后恶化中起着重要作用,因为它可能导致脑缺血和细胞因子的释放,进一步加重继发性脑损伤。在本研究中,缺氧被认为是iTBI(OR 2.09)后凝血障碍和不良预后的另一个危险因素。与单因素分析(p=0.016)相比,在多变量分析中,缺氧不能作为危险因素进行统计识别(p=0.138)。入院时GCS≤8也是iTBI患者急性凝血病的独立危险因素。其他将GCS改变与凝血障碍联系起来的研究表明,脑损伤本身可能会导致凝血障碍。在德国创伤登记处(TR-DGU)iTBI患者的多变量分析中,低GCS(≤8)被确定为TBI后凝血障碍的独立危险因素。研究还得出结论,低GCS可能与伴有凝血病的iTBI患者神经功能衰退的高风险相关。 本研究是第一份基于纵向观察中心TBI核心研究队列数据的iTBI凝血病特征描述报告。结果与先前在急性期(如iTBI后4小时内)的人口学、临床表现和凝血状态的发现相一致。未来的分析将更彻底地调查在这个独特和高度详细的患者亚组中凝血障碍具体机制。 除了对大量前瞻性收集的数据集进行回顾性分析所固有的局限性外,该研究的局限性包括:中心TBI核心研究的招募不是连续的,而是由现场运送组织和研究兴趣决定的,这意味着病人的选择可能存在偏差。同样,凝血参数超出了常规测试所用的参数,尤其是那些可能反映功能缺陷的,在现阶段只被少量地捕捉到,排除了更深入的分析。从目前的分析和现有证据来看,肯定不能断定所观察到的凝血障碍是iTBI本身的结果还是导致iTBI伴随临床情况恶化的诱发因素。在TBI的急性临床治疗中,紊乱的凝血/出血状态是持续的挑战。TBI患者凝血功能紊乱的相关数据以及凝血治疗策略与其他创伤不同,这方面仍缺乏相关数据。未来的研究应致力于阐明TBI发生后凝血异常的各种表型和机制,包括它们的临床表现,以及如何快速识别它们,尤其是血小板功能障碍和血管内皮异常,这在我们目前的认知中仍有不足。随着老年人越来越多的使用抗血小板和抗凝药物,在治疗TBI时应特别注意给予对应的精确治疗。 译者简介 |
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