张中礼 副主任医师
天津市天津医院
发育性髋关节发育异常,英文缩写为DDH,是儿童常见的骨与关节系统出生缺陷之一,也是最常见的小儿髋关节疾患,指因某种因素导致患儿出生时或在以后的生长发育过程中出现股骨头与髋臼位置的异常,包括髋臼发育不良、髋关节半脱位和髋关节完全脱位三种形式。
目前DDH发生率大概在1~3‰,确切的病因尚未完全明了,可能与种族、地理环境、生活习惯、性别、关节松弛、胎儿在子宫内位置及基因突变等因素有关。2011年挪威学者报告40岁以下接受全髋关节置换术的年轻患者,有1/4源于DDH的延误诊治。
DDH早期诊断与及时治疗已成为广泛共识。欧洲开展早期筛查后的研究结果显示,早期筛查不仅使初始治疗时间提早、治疗周期缩短,而且明显降低了需要手术复位的概率和股骨头坏死的发生率。
德国学者最早报道开展DDH早期筛查后手术率降低至0.26‰,带来巨大的社会及经济学效益。随着国内DDH早期筛查工作逐渐普及,越来越多的患儿在出生后3个月内被发现,并得到了及时的治疗。
既往DDH早期筛查主要依赖临床检查。对髋关节脱位及不稳定(半脱位)能做出较准确的诊断,但对髋臼发育不良的诊断欠佳,且受检查者的临床经验影响大,假阴性率高。
1980年,奥地利的Graf医生利用超声波能穿透关节软骨且无放射性损害的特性,首次将B超用于DDH的早期诊断,建立了量化的分型体系,使DDH的早期诊断由8个月提前至新生儿期。
国外DDH筛查主要采用两种模式:
(1)欧洲大部分国家采用针对所有新生儿的广泛超声筛查;
(2)美国、加拿大等国家采用有选择性地对某些特定人群进行筛查。后者是指仅对临床查体阳性(不稳定或脱位)及存在危险因素(女孩、第一胎、臀位、有家族史或合并有斜颈、足部畸形)的对象进行超声检查。
早期吊带治疗失败或初诊年龄在18个月以下髋脱位,首选麻醉下轻柔的手法复位、人类位石膏裤固定。
术中动态髋关节造影可为闭合复位提供客观、实时的影像学依据。结合复位时安全范围术中判断“复位是否可接受”,认为复位满意才行“人类位石膏裤固定”。
闭合复位失败或不稳定,应选择切开复位。外展支架适于髋关节稳定的髋臼发育不良的治疗,不宜作为髋脱位的首选措施。
臀位和不正确襁褓是最显著的两个引起DDH的危险因素。完全臀位时DDH发生率高达20%。
不当的襁褓会影响髋关节发育。襁褓法干预也是我们唯一可以针对的致病因素,是实现DDH早期预防的关键。
在中东、美国印第安纳州以及中国北方,双下肢伸直位“蜡烛包”样捆绑是常见的方法,和DDH高发病率有关。
印第安地区DDH发生率高达21%,与当地下肢伸直、内收位襁褓法明显相关。国内DDH发病率北方也显著高于南方。
而相关动物实验也证实双下肢伸直、内收位捆绑导致髋关节发育不良、不稳定甚至完全脱位。已有学者通过推广一种以厚纸尿裤为原型的婴儿包,使DDH发病率下降65%。
国际髋关节发育不良协会(International Hip Dysplasia Institute)推荐采用健康的有利于髋关节发育的襁褓方法,不同于传统的伸髋伸膝、紧缩捆绑,新的方法更加宽松,提供了髋关节屈曲及外展的空间。