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意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍,或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态,是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱[1]。意识观察即重要又不易掌握，对意识障碍程度的分级，迄今已有多种方法用于临床神经内科，神经外科及神经病学上的分类各不相同，让我共同了解一下。   意识清楚，意识模糊，浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段［1］。 1 意识模糊 为最轻或最早出现的意识障碍，因而也是最需要熟悉和关注的。在此阶段对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡漠，迟钝，嗜睡，语言错乱，定向障碍(不能辩别时间，地点，人物)、躁动，谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。 2 浅昏迷（mild coma） 指对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激（如压眶上神经）时，能用手简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。 3 昏迷( coma) 指痛觉反应已甚迟钝，随意运动已完全丧失的意识阶段，可有鼾声，尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。 4 深昏迷( deep coma)时对痛刺激的反应完全丧失，双侧瞳孔散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。 轻度意识障碍（意识模糊嗜睡状态）；中度意识障碍（昏睡状态，谵妄状态，混浊状态）；昏迷状态(浅昏迷，中昏迷，深昏迷状态）[2]。 一 轻度意识障碍 1.意识模糊：意识呈一过性、短暂性地不清晰，表现为迷罔和茫然感。可有短暂的情 感爆发，如哭泣、恐惧、不安等。 二 中度意识障碍 1.混浊状态：或精神错乱状态，意识障碍加重，定向力和自知力均差。思维凌乱，出现片断的、不系统的幻觉和妄想。情感反应紧张、不安、恐惧。意识障碍的波动性大，时轻时重，昼轻夜重为其特奌。 3.昏睡状态：意识障碍较重，对外界刺激应答反应减弱，有时发出含混不清的、无目的的喊叫。处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激可唤醒，模糊作答，即熟睡。 三 昏迷是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。 1.浅昏迷( mild coma)：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 2.中昏迷( medium coma)：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。 3.深昏迷( deep coma)：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。 觉醒性意识障碍、意识内容障碍及特殊类型意识障碍[3] 一 觉醒性意识障碍 1.嗜睡( drowsiness)程度最浅的一种意识障碍,表现为病理性过多的睡眠状态,能被各种刺激唤醒,醒后意识活动接近正常,能基本正确回答问题,尚能配合检査,对周围环境的鉴别能力较差,反应迟钝,刺激一旦停止又进入睡眠状态。 2.昏睡( sopor)比嗜睡更深的意识障碍,不易唤醒,在较强刺激下才能睁眼、呻吟、躲避,只能做简单、含糊、不完整的应答,各种反射活动存在,当刺激停止后即处于昏睡状态。 3.浅昏迷( mild coma)意识丧失,对疼痛刺激有躲避动作和痛苦表情,可有无意识的自发动作,各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在,体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征多无明显改变,可伴谵妄和(或)躁动。 4.中度昏迷( medium coma) 介于浅昏迷和深昏迷之间,对强烈刺激可有逃避的防御反应。 5.深昏迷( deep coma)对各种刺激皆无反应,随意活动消失,各种生理反射消失,生命体征明显改变(呼吸不规则、血压下降),大小便失禁,全身肌肉松弛,去皮质强直等。 6.脑死亡( brain death) 又称极度昏迷或不可逆昏迷,患者处于濒死状态,无自主呼吸,各种反射消失,脑电图呈病理性电静息,脑功能丧失持续在24小时以上,排除了药物因素的影响。 二 意识内容障碍 1.意识模糊( cloudiness)表现为注意力、记忆力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言缺乏连贯性,对刺激的反应不能清晰感知。 2.谵妄状态( delirium state)对周围环境的认识及反应能力均有下降,表现为定向不能、注意力下降、不能仔细思考问题等,伴有言语增多、错觉和幻觉及觉醒-睡眠周期紊乱,精神紧张、恐惧或兴奋不安,甚至出现冲动或攻击行为。事后可部分回忆而有如梦境,或完全不能回忆。 3.漫游自动症与环境不相符的或无意义的动作,一般不伴有错觉或幻觉,为发作性,其后不能回忆。 三 特殊类型意识障碍 1.去皮质综合征( decorticate syndrome)大脑皮质受到严重的广泛损害、功能丧失,而大脑皮质下及脑干功能仍然保存的种特殊状态。表现为语言、运动、意识丧失,能无意识地睁眼和闭眼,有觉醒-睡眠周期。各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在,大小便不能自控,四肢肌张力增高,病理反射阳性,有吸吮、强握、强直性颈反射。 2.持续性植物状态( tative state vs)自律神经功能正常,而有意识的运动、感觉和精神活动丧失,只是躯体生存而无智能和社会生活表达,持续一个月以上。 3.无动性缄默症( akinetic mutism)脑干上部或丘脑的网状激活系统受损,而大脑半球及传出通路无损所致。表现为缄默、无自发语言、四肢运动不能、对痛刺激有反应、眼球能注视周围,有觉醒-睡眠周期,大小便失禁,肌肉松弛,无锥体束征。 4.闭锁综合征( locked- in syndrome)脑桥基底部病变所致。表现为意识清醒,但不能言语、身体不能活动,四肢和脑桥以下颅神经均瘫痪,仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系。  小结： 了解了意识障碍，我们不难发现，各各学科领域不同，对意识障碍的理解也是各自有不同，作为医务工作者了解不同领域的知识，可以对病人的诊断启到很大的意义。同时病因多种多样，涉及多学科多系统，在接诊此类患者时应拓展思路，切忌先入为主；应仔细询问患者病史及伴随症状，进行全面体格检查及早期实验室检查，明确病因，从而避免误诊或延误治疗。 参考文献： ［1］北京市医院管理局.北京市属医院护士规范化培训指南[M].北京：人民卫生出版社，2016， ［2］屈洪党.意识障碍的分类及鉴别诊断.中华全科医学[M].2014.12(8). ［3］区嘉欣，陈璇.意识障碍患者的临床和昏迷量表的评估及预后研究.2012 |
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