|
杜丽荣.经方验案三则［J］.江西中医药，2007，38（8）：18. 注释： 黄芩加半夏生姜汤除见于《伤寒论》外，又见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇，原文云：“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”吴谦《医宗金鉴》云：“太阳与少阳合病，谓太阳发热、恶寒，与少阳寒热往来等症并见也。若表邪盛，肢节烦痛，则宜与柴胡桂枝汤，两解其表矣。今里热盛而自下利，则当与黄芩汤清之，以和其里也。若呕者，更加半夏、生姜，是清和之中兼降法也。” 黄芩加半夏生姜汤，是黄芩汤的加味方。太阳与少阳合病，表明热邪趋于里而下迫，故以下利为主症，当以黄芩汤清解半表半里之热邪；若有呕吐者，则加半夏、生姜以止呕。本例所加陈皮、茯苓、木香、槟榔，系健脾理气、消积导滞之品，并未影响主药功效的发挥。 约言： 下利脓血便，伴有恶心呕吐，口苦口干，无里急后重，舌红苔腻，黄芩加半夏生姜汤治之。 13.干姜黄芩黄连人参汤治疗呕利痞 治验： 患者，50岁，患胃病已久。近来时常呕吐，胸间痞闷，一见食物便产生恶心感，有时勉强进食少许，有时食下即呕，口微燥，大便溏泄，一日二三次，脉虚数。予干姜黄芩黄连人参汤治之。 方药： 党参15克，干姜9克，黄芩6克，黄连4.5克。水煎服。煎后待稍凉时，分四次服。服1剂后，呕恶泄泻均愈。 来源： 俞长荣.伤寒论汇要分析［M］.福州：福建人民出版社，1964：173-174. 注释： 干姜黄芩黄连人参汤出自《伤寒论》358条，原文云：“伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”首先我们应当明了这条经文的本义。 “伤寒，本自寒下”，是说原本就有胃寒下利之症，这个时候若患上伤寒，会有“寒格”症，即食入即吐。医者本应用温养法治之，反而“更逆吐下”，使脾胃之气愈败，出现“食入口即吐”，同时也会加重下利之苦。“食入即吐”是中脘虚寒而上焦热郁也。故用芩连清泄上焦之热，用参姜温养中脘之虚寒，组成清上温下之方。柯韵伯说，这个方是半夏泻心汤之变方，“上焦寒格，故用参、姜；心下蓄热，故用芩连；呕家不喜甘，故去甘草；不食则不吐，是心下无水气，故不用姜（生姜）半夏。要知寒热相阻，则为格症；寒热相结，则为痞症。”（《柯韵伯《伤寒论注》） 本例虽非伤寒，但其病机与其类似。原本脾胃虚弱，近时又出现呕吐、痞闷、溏泄等上热下寒证，时有“食下即呕”，为寒热格拒之明证。故选用清上温下之方。药液不热不冷，分四次服用，是含“少少以和之”之意。因上脘痞闷热格，如果顿服，会格拒不入。 约言： 胃病已久，常呕吐，胸间痞闷，有时食下即呕，大便溏泄，脉虚数。予干姜黄芩黄连人参汤治之。 [插图] 刘渡舟（1917-2001） 原名刘荣先，辽宁省营口市人，著名中医学家，原北京中医药大学教授，从事《伤寒论》教学与临床数十年，为《伤寒论》研究大家。尤对《伤寒论》六经辨证理论体系有独到认识。主要著作有《伤寒论通俗讲话》《伤寒论十四讲》《伤寒论诠解》《伤寒挈要》等。14.旋覆代赭汤治疗呃逆不止 治验： 女性，成年，噫气频作而心下痞闷，打嗝不断。符合旋覆代赭汤证候。年轻医者以旋覆代赭汤原方治之。令服3剂，效果不显。后请教刘渡舟老师，刘老看其方药，药味不错，但剂量有误，随订正之，服用3剂，病症大减。 方药： 年轻医者原方剂量为：旋覆花9克，党参9克，半夏9克，生姜3克，代赭石30克，炙甘草9克，大枣3枚。刘老看了以后，说药物剂量不对。把生姜改为15克，代赭石改为6克。一加一减，疗效大显。 注释： 旋覆代赭汤见于《伤寒论》161条，原文云：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞鞭，噫气不除，旋覆代赭汤主之。”此条为外感误治后的治法。本是外感病，医者却用不正确的汗法，病不除又用吐法，仍不除又用下法，表证解除了，里证却出现了，如心下痞鞭、噫气不除等。这是误治以后伤及胃气，胃气虚弱，导致湿痰阻中，影响气机升降，其证候明显表现为胃气反逆迹象。如果胃气恢复了，胃气下降了，中焦没有湿痰之阻，病症自然消失。年轻医者用的方药也对，但剂量上出了问题。考原方剂量旋覆花三两、人参二两、生姜五两、代赭石一两、炙甘草三两、半夏半升、大枣十二枚。其生姜用量是代赭石的五倍，大于旋覆花与人参、炙甘草。其代赭石与旋覆花、生姜的比例为1∶3∶5。而年轻医生用的比例却是10∶3∶1。这种剂量不但不会治病，反而会伤及胃气。刘老说：“仲景此方剂量原来如此（指原方剂量），痰饮之气迫于心下，非生姜不可开散，仲景用生姜五两开散痰饮之气，即是此意；代赭石能镇肝逆，用到30克，则直趋下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞无功，所以经方用量不可不讲求也。”生姜与代赭石均有降逆气的作用，但生姜降逆气而和胃气，代赭石则是镇而不和。仲景用生姜，仅《伤寒论》中就有37方，而代赭石仅有1方；《金匮要略》用生姜41方，而用代赭石亦仅为1方。由此可见，仲景降逆气是以生姜为主，代赭石是在非潜降的前提下才被选用。 约言： 心下痞闷，噫气不止，旋覆代赭汤主之；注意原方用量之比，任意更改，疗效差矣。 15.厚朴生姜半夏甘草人参汤加味治疗慢性胃炎 治验： 男性，48岁。患慢性胃炎3年，以上腹部痞满，时有呃逆而就诊。刻诊：素体畏寒，手足不温，面色无光泽，剑突下痞满不适，饮食量少，时有呃逆，且口中有秽浊之气，舌质淡红、苔薄白，脉象沉细。胃镜提示：慢性浅表性胃炎（胃窦部有充血水肿）。HP（-）。曾服用奥美拉唑、多潘立酮、阿莫西林以及香砂六君子丸等药，无持续效果。此胃气素虚，失于和降，厚朴生姜半夏甘草人参汤加味治之。 方药： 厚朴15克，生姜15克，清半夏15克，党参6克，炙甘草6克，藿香10克，佩兰10克，砂仁6克（后下），公丁香3克（后下）。服用7剂后，痞满减轻，但他症如故。于上方加刀豆子15克，新会皮6克。继服14剂，诸症消失。 来源： 《毛德西医案（一）》（内部资料）。 注释： 《伤寒论》66条云：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”此条症状与方药虽然比较简单，但在临床上是常用到的，且非常有效的。据临床观察，本方主要用于消化系统疾病，如慢性胃炎、慢性肝炎、溃疡病、胃下垂、术后胃肠功能紊乱等。但在具体应用时，有人常常将本方的药物用量比例搞颠倒。原方用量为：厚朴半斤、生姜半斤、半夏半升、炙甘草二两、人参一两。折合现在常用量为：厚朴15克、生姜15克、半夏12克、炙甘草9克、人参6克。总用量为57克。前三味用量占73.6%，后二味用量占26.4%。由此，有学者将此方功效概括为：七消三补。即和降胃气为主，补益中气为辅。如果把用量搞颠倒了，那就失去了原方的立意。如果改为厚朴人参甘草生姜半夏汤，虽然还是原来的五味药，但立方的含义就不一样了。由此，亦说明经方的结构是非常严谨的。 约言： 胃脘痞满，时有呃逆，口中秽气，厚朴生姜半夏甘草人参汤加藿香三味方（藿香、佩兰、砂仁）治之。 16.厚朴生姜半夏甘草人参汤加木香、佛手治疗胃手术后腹部痞满 治验： 男性，39岁。患者行胃次全切除术后，恢复良好，唯出院后逐渐感觉胃腹部胀满，嗳气频作，大便不畅，虽少食多餐以流质饮食为主，亦感痞满不饥，病情日见明显。舌白润，脉细弱。此疾与《伤寒论》“发汗后，腹胀满”对照，病不同而证同，故取厚朴生姜半夏甘草人参汤加味治之。 方药： 党参15克，法半夏10克，厚朴10克，炙甘草6克，枳壳6克，佛手10克，广木香6克，生姜3片。5剂药后，自觉气往下行，腹胀嗳气大减。继服20剂，每隔1～2日服1剂，经治2个月，一切正常。一年后腹胀未再发作，消化良好。 来源： 陈瑞春.陈瑞春论伤寒［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2003：199. 注释： 手术后的腹胀满是比较常见的，其主要机制是消化功能障碍。西药有多潘立酮、西沙比利等胃肠道动力药，作用快，但维持时间较短；而中药里也有胃肠动力药，如大黄、厚朴、陈皮、青皮、麦芽、木香、枳实、半夏等，但需要辨证使用。本例加用木香、佛手两味，“木香理乎气滞”“佛手和中行气”，且两味药性能比较平和，不燥烈，不伤阴，对于中下焦气滞者，都可以使用。 约言： 手术后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤加木香、佛手治之。 |
|
|
