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葛 琳 1 贾 莉 2 周 颖 3 指导：冯兴华1 (1.中国中医科学院广安门R 院风湿病科，北 京 1_53; 2.中国中医科学院广安门医院口腔科，北 京 1_53; 3.河北省衡水市中医医院针灸二科，衡水053000) 【摘要】冯教授认为蛋白尿病机首先为肾阴亏虚，与系统性红斑狼疮肾阴亏虚一脉相承，又以为脾气亏虚主要病机; 以脏腑辨证为主，既以益肾健脾、脾肾并重为本病的重要治疗原则固其本，又以固精收涅疗其标。临证常以六味地黄丸、 左归丸、二至丸化裁滋阴益肾；以补中益气汤、四君子汤、玉屏风散加减益气健脾；水陆二仙丹固精收涩。本病病势缠 绵，常可见热、湿、瘀等兼证，多以清热坚阴、健脾利湿、淡渗利湿、活血化瘀之法治之。冯教授认为本病临证应慎用温 肾壮阳之品，宜用山药、熟地黄、枸杞子等一药多用之品，减轻患者经济负担。 【关键词】冯兴华；系统性红斑狼疮；蛋白尿 DOI ： 10. 16025/j. 1674-1307. 2019. 08. 011 冯兴华，教授，主任医师，博士研究生导师。 中国中医科学院首席研究员，全国第四、第六批 老中医药学术经验继承导师，首都国医名师。冯 教授从医50余年，融各家学说于一炉，对风湿病 的治疗有独特的经验。 1 病因病机 系统性红斑狼疮由免疫系统的慢性及反复激 活所致的自身免疫性疾病，以多系统受累和产生 多种自身抗体为特征。临床表现多样。其中蛋白 尿是系统性红斑狼疮所致狼疮性肾炎常见的临床 表现[1]。尿中白蛋白的多寡与系统性红斑狼疮的 病情严重程度及预后密切相关。蛋白尿为现代医 学概念，中医古籍中并无此病名，此类患者常见 的泡沫尿、肢体水肿、倦怠乏力等症状，散见于 中医古籍“尿浊” “水肿” “虚劳”等疾病描述 中。如 《诸病源候论·虚劳小便白浊候》言：“胞 冷肾损，故小便白浊也”；《灵枢·口问》云：“中 气不足，溲便为之变”；清代程国彭《医学心语· 赤白浊》言： “浊之因有二种：一由肾虚败精流 注；一由湿热渗人膀胱。” 冯老师认为，系统性红斑狼疮所致的蛋白尿 病机与系统性红斑狼疮肾阴亏虚的基本病机一脉 相承。系统性红斑狼疮多见于育龄期年轻女性， 《素问·上古天真论》云：“女子二七天癸至，任 脉通，太冲脉盛，月事以时下。”壬癸同属于肾， 壬属阳，癸属阴，天癸乃肾阴精所化生，是女性 月经的物质基础，精血互化，乙癸同源，阴血亏 精亦伤，所以女性容易由于经血失调导致肾阴亏 虚，若复加先天禀赋不足，或劳倦内伤，或感受 外邪，或情志不遂，阴精暗耗，则肾阴虚损逾甚。 肾主藏精，主二便，肾虚失于固涩，肾之精微失 摄而致蛋白尿。故系统性红斑狼疮蛋白尿的基本 病机为肾阴亏虚[2]。 蛋白质为人体水谷精微所化，《素问·经脉别 论》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气 散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四 布，五经并行。”脾为后天之本，人之水谷精微的 正常生理功能有赖于脾之运化，若忧愁思虑，劳 倦日久，饮食不节以致脾失于运化，则精微之物 不能正常输布至肢体脏腑，成为败精随尿液下泄 而成蛋白尿。脾气不足，运化失司，水谷精微不 能上归于肺，则肺气亦虚，卫外不固，故系统性 红斑狼疮蛋白尿患者常伴见乏力气短症状且容易 外感，故脾气亏虚为系统性红斑狼疮蛋白尿的主 要病机。 2 辨证论治 冯教授指出系统性红斑狼疮蛋白尿的辨证， 当以脏腑辨证为主。此病或因先天禀赋不足或因 经血失调导致肾阴亏虚，肾失固摄；或因忧思劳 倦，饮食不节导致脾气亏虚，运化失司；或因患 者长期使用肾上腺糖皮质激素，影响体内阴阳平 衡，既可出现肾阴亏虚，脾气不足，又可出现肺 气不足，卫外不固。冯教授临证将益肾健脾、脾 肾并重作为治疗系统性红斑狼疮蛋白尿的基本治 法。《医宗必读》云：“水为万物之元，土为万物 之母……脾具土德……且土不凌水，水安其位, 北京中医药 2019 年 8 月第 38 卷第 8 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine ， August ， 2019, VoL 38， Ncx 8 ·775. 故脾安则肾愈安。肾兼水火，肾安则水不夹肝上 泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则 脾愈安也。”脾肾俱安方可使水谷精微运化有常， 固摄有司，而无下漏之虞。 2.1 滋阴益肾 冯教授认为系统性红斑狼疮蛋白尿常可症见 腰膝酸软，五心烦热，或咽干喜饮，或耳鸣，或 盗汗，或男子遗精，女子月经量少，舌红少苔， 脉细数。方药常用六味地黄丸、左归丸、二至丸 化裁治疗。熟地， 《主治秘要》中 有 “其用有五： 益肾水真阴一也……壮水之源五也”； 《珍珠囊》 也 有 “大补血虚不足，通血脉，益气力”，为治疗 肾阴亏虚的要药。山茱萸，《药性论》言：“补肾 气，添精髓。”《药品化义》云：“山茱萸之酸能收 脱，敛水生津，治遗精，白浊。”《本草经疏》 曰： “枸杞子，润而滋补，兼能退热，而专于补肾、润 肺、生津、益气，为肝肾真阴不足、劳乏内热补 益之要药。”故熟地黄、山茱萸、枸杞子为冯教授 临证遣方之主药。 2. 2 益气健脾 李 东 垣 言 “脾胃一虚，肺气先绝”，故常可 症见倦怠、乏力，少气懒言，纳呆，面色萎黄， 大便溏薄，治疗以益气健脾为原则。《叶选医衡》 曰：“救脾者，必本于阳气，当升而举。”故方药 以补中益气汤、四君子汤、玉屏风散化裁。 《本 草经解》言：“黄芪补气，盖气虚之人，大用黄 芪以生气。” 《本草从新》云： “党参可补中益 气，和脾胃，除烦渴。”茯苓，《本草纲目》云： “气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋 水源而下降，利小便。故张洁谷谓其属阳，浮而 升，言其性也；东垣谓其为阳中之阴，降而下， 言其功也。” 白术， 《长沙药解》 曰： “补中燥 湿，最益脾精……降浊阴而进饮食……升清阳而 消水谷。”黄芪、党参、炒白术、茯苓、山药均 能培土生金，补肺气；黄精、山药同归肺、脾、 肾经，均可健脾、润肺、益肾，使金实水源，水 安其位，金水相生。 2.3 固精收涩 治疗系统性红斑狼疮蛋白尿除以益肾健脾治 其本，尚需以固精收涩疗其标。冯老师常以水陆 二仙丹（芡实、金櫻子）与莲须合用，可使精微得 固，而无败漏之患。水陆二仙丹中之芡实，《本草 求真》言：“味甘补脾……味涩固肾……而使遗带 小便不禁皆愈。”金樱子， 《本草备要》言： “酸 涩，人脾肺肾三经，固精秘气。”莲须清心通肾， 味涩为秘涩精气之要药。 2. 4 兼证加威 有医家认为本病之标实为风、热、毒、湿、 瘀。而总以热为最主要病机[3]。冯老师临证，若 患者阴虚有热[4]，症见舌红口干、五心烦热者加 黄柏、知母清热坚阴；舌苔黄厚有湿热者[5]，可 选苍术、白术健脾燥湿；茯苓、薏苡仁淡渗利湿； 黄芩清上焦之热；黄连泻中焦之火；舌质暗加丹 参、鬼箭羽活血通络不留瘀。 2.5 临证用药特点 冯教授指出治疗系统性红斑狼疮蛋白尿应谨 记肾阴亏虚的基本病机，需慎用温补肾阳之法。 临证如见下肢浮肿，舌淡苔白者，加菟丝子、沙 苑子等偏温之品而慎用肉苁蓉、淫羊藿等壮阳之 药；同时以生地黄、女贞子等药性偏凉之品，与 菟丝子、沙苑子合而用则无寒温之弊。冯教授临 证除善用经方外，还 喜 用 “一箭双雕”之药。如 熟地不仅滋肾填精，还可补血益气；黄精、山药 除有健脾之用，尤可补肺、益肾，枸杞子可同益 肺肾两脏。如此遣方，药味少而药力宏，还可减 轻患者经济负担。 3 病案举例 患者，女，29岁，2017年7 月 3 日初诊。主 因反复泡沫尿3 年就诊。患者3 年前无明显诱因 出现小便有泡沫，于当地查抗核抗体（+ ) ，抗双 链脱氧核糖核酸抗体（+ ) ，尿常规示：尿蛋白 ( + ) ; 肾穿刺活检病理为n 型系膜增生型。予醋 酸泼尼松、硫酸羟氯喹、吗替麦考酚酯治疗，患 者规律用药3 年，尿蛋白无明显减少，2017年 6 月2 9 日外院査24小时尿蛋白定量4. 19 g。刻下 症：口干，乏力，无头痛，少量脱发，无皮疹， 无口腔溃疡。纳可，大便调，小便有泡沫。舌红 苔薄白，脉沉细。西医诊断：系统性红斑狼疮， 狼疮肾炎，蛋白尿；中医诊断：风湿痹病，阴阳 毒，脾肾亏虚证；治以益肾、健脾、涩精。方药 组成：炙黄芪30 g，党 参 10 g，炒白术10 g，茯 苓 10 g, 熟地黄15 g, 山茱萸10 g，枸杞子10 g， 冤丝子10 g，山药30 g, 五味子6 g，黄 柏 10 g, 知母10 g, 牡丹皮10 g, 芡实30 g，金樱子10 g， 玉 米 须 15 g。1 4 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分 服。维持西药方案，醋酸泼尼松片（天津力生制 ·776. 北京中医药 2019 年 8 月第 38 卷第 8 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine, August ， 2019 ， Vol. 38 ， No. 8 药股份有限公司国药准字H12020123)12.5 mg， 晨起顿服；硫酸羟氯喹（上海中西制药有限公司 国药准字H19990263)200 mg/次，2 次/d; 吗替 麦考酚酯（华东医药集团有限公司国药准字 H20052083)50 mg/次，2 次/d。 2017年 7 月 1 7 日二诊：患者小便中泡沫减 少，仍感乏力，多汗，睡眠欠安；査 24 h 尿蛋白 定 量 0.46 g，尿常规、血常规、肝肾功能均正 常。舌质红苔薄，脉细滑。患者尿蛋白明显减 少，继以益肾健脾涩精为法，原处方加锻牡蛎 30 g、浮 小 麦 30 g、炒 枣 仁 30 g。14剂，水煎 服，1 剂/d，早晚各200 mL。西药药物种类及剂 量用法不变。 2017年 8 月 1 4 日三诊：患者精神可，小便 清，尿中无泡沫，无乏力，汗出正常。牙龈偶有 出血。舌暗红苔薄，脉沉细。尿常规示：尿蛋白 ( ± ); 24 h 尿蛋白定量0· 26 g〇此诊患者尿蛋白 进一步减少，已无多汗症状，复投初诊之剂，但 以生地黄易熟地黄，以增清热凉血之力。14剂， 水煎服，1 剂/d，早晚各200 mL。西药药物种类及 剂量用法不变。2017年 10月 1 3 日四诊：患者小 便清，大便干，偶有牙龈出血。余无不适症状。 2017年 10月 1 2 日尿常规、肝肾功能正常，24 h 尿蛋白定量0.156 g。舌红苔薄，脉沉细。患者牙 龈出血，大便干，前方生地加至30 g 加强清热滋 阴凉血之力。醋酸泼尼松减至10 tng，晨起顿服; 其余药物种类及剂量不变。2017年 12月 1 5 日五 诊：患者一般情况好。尿中无泡沫，肝肾功能、 血常规（-),24 h 尿蛋白0.06 g。强的松10 mg, 晨起顿服，吗替麦考酚酯0.25 g/次，每日3 次， 已自行停用硫酸羟氯喹。舌红苔少，脉沉细小滑 数。方药组成：炙黄芪30 g，太子参15 g, 炒白术 10 g，茯 苓 15 g, 山 药 15 g，生地黄30 g, 麦冬 10 g, 山茱萸12 g，女贞子10 g, 枸杞子10 g，菟 丝子10 g，黄柏15 g，知母10 g，蒲公英15 g, 丹 参 15g，玉米须15g, 杭白芍15g 炙甘草10go 7jC 煎服，1 剂/2 d, 早晚各200 mL。维持治疗，随访 半年，病情稳定。 参考文献 [1] Gary SF,Ralph CB,Sherine EG.栗占国主译.凯利风湿 病学[M]. 9 版.北京：北京大学医学出版社,2015: 1357-1375. [ 2 ] 张婉瑜,刘宏潇.冯兴华辨治系统性红斑狼疮经验 [J ]·中医杂志,2011,52(22) :1903-1905. [ 3 ] 郭晓媛，谢璇，蔡倩.王暴魁治疗系统性红斑狼疮性肾 炎 经 验 举 要 [J ].北 京 中 医 药 ，2016, 35 ( 11 ): 1038-1040. [ 4 ] 刘宏潇,冯兴华.冯兴华治痹十法[J ].中医杂志， 2013,54(22) ：1905-1907, [ 5 ] 于大君.运用清热利湿法治疗肾病蛋白尿的体会[J ]. 中国中医基础医学杂志,2011,17(10):丨166-1169. 作者简介：葛琳，女，4 5 岁，大学本科，副 主任医师。研究方向：风湿性疾病的中西医临床 与研究。 (收稿日期 ：201848-23〉 |
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