临床中常常遇到这样的情形,患者由于胸痛怀疑心梗就诊,被送至导管室后确诊冠脉正常或有轻度冠脉病变,但不足以支持诊断为冠脉阻塞性病变。通常认为,这部分患者未来发生心血管事件的风险相较明确阻塞性病变患者较低,临床医生在看到造影显示未见狭窄时可能放下警觉,然而事实并非如此。随着《第四版心肌梗死通用定义》的修订,对冠状动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)的认知达到了新的层面,这更警示着临床中在面对任何一例冠脉造影正常的急性心肌梗死时,万不可掉以轻心。 患者男性,55岁,因间断夜间憋醒,胸骨后闷痛7年入院,含服“速效救心丸”后不适在10~20分钟内缓解。高血压病史10余年,吸烟史40余年,入院2个月前曾因上述症状加重,于当地急诊查ECG提示前壁心肌缺血。入院行CAG显示,RCA近段可见局限性狭窄30%,可见少量斑块影,前向血流TIMI3级,LM、LAD、LCX均未见明显狭窄。服用抗血小板聚集、稳定斑块等药物后,仍有憋闷发作,性质如前。出院后,再发胸闷急性加重,查ECG提示前壁心肌缺血;胸痛缓解后复查ECG恢复正常。次日早患者自觉胸痛,服用硝酸酯类药物未缓解,LAD行OCT检查:EBU 3.5 GC到位,送入RunthroughNS导丝,此时患者出现明显胸痛不适,CAG:发现LAD全程狭窄,近段达90%。冠脉给予200 mg硝酸甘油,再次造影、血管未见明显狭窄,并行OCT未见明确斑块破裂及血栓。诊断:冠脉非阻塞性冠脉综合征,心功能I级。ECG:下壁缺血性改变,予双抗治疗。 2016年,欧洲心脏病学会(ESC)曾发表了第一个关于MINOCA的国际立场文件,并提出MINOCA诊断标准:
图1. 2019 AHA推荐的MINOCA诊断标准 随着上述指南对MINOCA定义的逐渐明确,临床中MINOCA的诊断评估基于最新的诊断标准制定了系列规范化流程,建议通过多种侵入性检查结合实验室检查以明确MINOCA病因,而在上述检查下仍不能明确诊断MINOCA者,建议使用心脏MRI或TEE以排除心肌炎和心源性脑栓塞的情况。“红绿灯”流程(图2)明确展示MINOCA的诊断过程:首先对于疑似AMI和非阻塞性CAD的患者进行初步评估,临床医生应结合患者实际情况,仔细考虑其临床背景,排除引起心肌损伤的非心脏疾病;如果在此步骤后AMI仍然是首选的临床诊断,应重新审视CAG并排除可能被忽视的阻塞性CAD,进一步检查排除非缺血性心肌损伤原因;建议将CMRI作为MINOCA的一项关键检查,其可以帮助排除心肌炎、心肌病、Takotsubo综合征等并确诊AMI,在排除其他诊断后,可诊断为MINOCA或CMRI确认的MINOCA。 图2. 诊断MINOCA的“红绿灯”流程 MINOCA的发病机制究其根源可归咎于心肌的缺血,而引发心肌缺血的因素众多,可分为动脉粥样硬化病因以及非动脉粥样硬化病因两大方面。动脉粥样硬化往往引起斑块断裂,包括斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节。非动脉粥样硬化因素常见有心外膜冠状动脉痉挛、冠脉微血管功能障碍、冠脉血栓形成或栓塞、自发性冠脉夹层、心肌氧供需失衡等。病因的复杂性决定了MINOCA作为一组异质性疾病,是具有多种潜在病因的综合征,给临床的诊断与后续管理带来了艰难挑战。 图3. 引发心肌缺血的因素 图4. 急性SCAD的管理流程 心肌氧供需失衡:心肌氧供需失衡导致的心肌细胞坏死多由各种其它心脏疾病或药物毒副作用引起,一般如贫血、快速心律失常、呼吸衰竭、低血压、休克、严重主动脉瓣膜疾病、心衰、心肌病以及败血症、使用儿茶酚胺等,治疗时需针对致病原因进行个体化治疗,用药方面阿司匹林和β受体拮抗剂可能有效。 文章来源 中国医师协会心血管内科医师分会年会(CCCP 2020) |
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