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骨今中外 在软组织受损或患者的生理状态不允许进行内固定治疗的情况下，通常使用外固定装置来暂时稳定胫骨骨折。胫骨骨干外固定装置可以通过相对微创和相对快捷的方式来恢复骨折肢体的长度、对位和旋转对线，并且不会过分地损伤软组织结构。当需要改用髓内钉来进行内固定治疗时，髓腔内的外固定针可能会妨碍内固定的进行。因此，在进行髓内钉固定之前，外固定针通常需要移除，这使得骨科医生在扩髓和植入髓内针期间需要通过其他方法来重建骨折复位。
为了解决这个问题，我们设计了并在我们单位中使用了一种新型的组合式外固定架，它使用传统的外固定组件，可以提供稳定的胫骨固定，同时允许在不事先移除外固定架的情况下进行内固定治疗。在外固定治疗中，恰当地放置外固定针、恢复骨折肢体的长度、对位和旋转对线，可以最大限度地提高这项技术的实用性和有效性。骨今中外 共需要3枚Schanz钉（外固定针）、4枚针-棒夹和2根碳纤维棒。所有组件均可在任何标准的模块化外固定系统中使用。倒三角形架是通过在胫骨近端前侧和内侧放置2枚外固定针，在胫骨内侧远端放置1枚外固定针形成的。麻醉诱导后，病人仰卧在可透射线的手术床上。移动透视系统放置于身体的对侧。用放置在手术单下的毯子或可透射线的三角形膝关节定位器来支撑患肢，这样可以进行90°方向的透视。同侧髋部下方垫高可能有助于控制患肢外旋。下肢从臀部到脚趾都是以标准方式消毒铺单的。可以先放置胫骨近端的任一枚外固定针。近端前、内侧外固定针的位置分别与治疗胫骨近端1/3骨折的矢状位和冠状位髓内钉锁定螺钉位置相似。对于近端前方的外固定针，用透视系统拍摄膝关节的正位像。在小腿近端前外侧作一小切口，使起点位于胫骨平台关节面下2cm处，位于胫骨外侧棘外侧。这一点将位于二期植入的胫骨髓内钉近端外侧。一旦确定了起始点，将外固定针打入胫骨约1-2cm。接下来，拍摄膝关节的侧位像。然后，利用透视将外固定针以双轴方向推进，以确保外固定针与关节表面保持平行。在透视系统仍然处于拍摄膝关节侧位的位置时，小腿近侧内侧外固定针的起点位于小腿近侧内侧。在距离膝关节远端2cm，胫骨内侧后1/3处，在二期髓内钉打入点的后方，做一个小的穿刺切口（图1）。外固定针向前方推进1-2cm，然后拍摄膝关节的正位像，使外固定针从内向外前进。此时，近端的外固定针已放置完成，如图2所示。
图1：左侧胫骨后1/3近侧内侧外固定针的正位（左）和侧位（右）透视图像。请注意，该外固定针位于二期植入的髓内钉的近端后方。
图2：左侧胫骨两个近端外固定针与针-棒夹连接的正位（左）和斜位（右）透视图像。请注意，近端前方外固定针的位置位于二期植入的髓内钉位置的外侧。远端内侧外固定针位于胫骨远端前1/3处，通过踝关节侧位像来确定进针点，从内向外，与踝穴平行（图3）。该外固定针被放置在于干骺端的远侧前1/3处，在二期髓内钉位置的前方。外固定针进入骨质1-2cm，然后通过踝关节正位像，使外固定针平行于关节面从内向外前进。
图3：位于胫骨远端干骺端前1/3的远端内侧外固定针的正位像（左）和侧位像（右）。注意，远端内侧外固定针的位置在二期髓内钉位置的前方。
在每个近端外固定针上放置一个针-棒夹，在远端外固定针上放置两个针-棒夹。用一根碳纤维棒将近端前方的外固定针与远端内侧的外固定针连接。另一根碳纤维棒连接近端内侧的外固定针与远端内侧的外固定针，正好位于第一根棒的内侧。因此构建了偏内侧的倒三角形装置（图2和图4）。对骨折进行复位，并拧紧和固定夹具。对于额外的固定，可以在胫骨远端内侧增加一枚单侧皮质外固定针，以帮助控制远端骨折。
图4：偏内侧倒三角形外固定结构的完整临床大体照（左）和X线片（右）。
当决定改用明确的内固定时，外固定架可以在整个内固定手术过程中保持在适当的位置，如图5所示。我们倾向于采用髌骨下入路来放置髓内钉，胫骨位于三角形的上方。在外固定针存在的前提下，根据所选择的近端交锁螺钉固定技术和部位，近端的棒夹和杆可能需要移除以适应近端的瞄准臂系统。假如放置了从内到外的远端交锁螺钉，通常需要移除远端的棒夹和杆。
图5：外固定器同时存在时胫骨髓内钉的放置方式。可以看到导丝穿过近端内侧针（A）的前方和远端内侧针（B）的后方。胫骨髓内钉以相同的方式绕过外固定针（C&D）。在我们单位，我们常规使用这项“兼顾髓内钉”的外固定技术（external fixation，ex-fix），取得了良好的效果。26例开放性胫骨骨折患者平均随访26个月，其中19例（73.1%）无并发症发生，从外固定架固定到手术平均时间为8.4天。14名患者（54%）的胫骨骨折为2型Gustilo开放性骨折，而11名患者（42%）为3型Gustilo开放性骨折。 在6名出现了并发症的患者中，3名患者为骨不连，接受动力化治疗（dynamization），1名患者出现一过性神经损伤（自那以后已痊愈），2名感染患者最终接受了髓内钉取出手术。6例并发症中有4例（67%）发生在3型Gustilo骨折中，2例（33%）发生在2型Gustilo骨折中。我们所有的外固定针-髓腔直径比都在0.8-0.99之间，这与文献中允许愈合的最佳管针率（canal to nail rate）是一致的。我们认为我们的开放性胫骨骨折并发症发生率在正常范围内。 胫骨干骨折的分期治疗，即早期应用外固定架，然后以髓内钉固定的方式改为确切的内固定，可能在几种临床情景下是可行的，包括需要多次清创的损伤或在损伤控制骨科中。从历史上看，向最终确切内固定的转变是一个二期的过程，在移除外固定支架后有一个“安全间歇”，以便在髓内钉固定前让外固定针部位发生上皮化。在这种情况下，在未来的髓内钉周围巧妙地植入外固定针是不必要的。目前，这种向最终固定的转变通常是一期进行的，这就需要在改为内固定的同时使用替代的外固定针来保持骨折复位的稳定。
这项技术的一个潜在并发症是针眼部位感染，这是所有外固定技术固有的风险，在取出时，通过对针眼部位进行适当的清创可以将这种风险降到最低。在早期和适当的时间改为确切的 内固定也可以将其他深度感染的风险降至最低。这个手术的一些技巧包括将近端外固定针放置于距离膝关节远端至少2cm的部位，完全在DeCoster等人定义的安全区内，可以避免侵犯膝关节囊以及造成关节内感染的风险。假如担心骨折复位的稳定性不足，可以增加一个远端内侧单侧皮质外固定针来帮助控制远端骨折。尽管该技术在我们机构中最常应用于骨干中段骨折（65%），但我们约有1/3的病例使用该技术治疗胫骨近端或远端骨折（分别为OTA/AO分类43a和43c），或节段性骨丢失（见图6）。最后，尤其强调复位的重要性，因为对复位不当的骨折进行外固定治疗可能会阻碍而不是有助于最终的手术。
图6：胫骨中段骨干骨折合并严重的骨丢失（A），通过“兼顾髓内钉”外固定架（B）和随后的髓内钉（C）治疗。
Moed和Watson最先描述的滑动牵引技术（traveling traction）包括术中外固定钉和牵引器，以保持骨折肢体长度，为外固定做准备。在他们的技术中，作者使用了一个跟骨钉和另一个胫骨远端关节面的近端钉，他们系列研究中的44个骨折全部愈合。这项技术在使用外固定针方面与我们的技术相似，可以提供更好的复位，并最大限度地减少对骨折床的需要。与Moed和Watson的系列研究不同之处在于，我们的系列研究用于开放性骨折，外固定手术之间及使用上外固定的时间明显长于Moed和Watson的系列研究，而且我们的技术仅用于开放性胫骨骨折。需要进一步的研究来明确使用这项技术在减少透视、手术时间和长期并发症发生率方面的理想适应症、针的放置方式和结果。“兼顾髓内钉”外固定技术的一个潜在好处是，它可以在髓内钉固定过程中保持骨折复位，这可能会减少手术时间、出血量和麻醉时间。在提供非劣性临床结果的同时，减少手术时间，从而显著节省成本的可能性代表着一个有趣的价值主张，需要以回顾性和/或前瞻性研究的形式来进一步研究。我们相信这项技术可以应用于所有在切确髓内钉内固定前需要外固定胫骨骨折患者，无论是开放性还是闭合性骨折。然而，我们的临床系列研究的一个弱势是我们回顾性研究。以前瞻性对比试验的形式来进一步研究是有必要的，以研究患者选择、并发症发生率、减少手术时间和透视时间等潜在优势，以及这项新技术的长期随访情况。我们已在本单位常规使用了上述技术。这项技术在胫骨骨折的分期治疗中被证明是安全有效的。它主要应用于骨干骨折，对固定骨干两端的骨折，尤其是关节内伸展型骨折的作用可能较小。假如使用得当，骨折肢体的长度、对位和旋转对线均可恢复，从而获得满意的骨折复位稳定。然后，可以以相对简单的方式畅通无阻地进入骨髓腔，进行随后的内固定治疗。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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