『8分钟创伤』髓内钉治疗胫骨干骨折的手术技巧

骨折床

• 如若使用骨折床，在摆放体位前穿入跟骨牵引针。

• 令患者仰卧，屈髋45°，屈膝90°。

• 在腘窝近侧放置一个衬垫舒适的横梁，维持股(大腿)的屈曲位，合适的衬垫可减少神经压迫性损伤的危险。

• 将跟骨牵引针固定在骨折床的牵引装置上，在电视透视下牵引使骨折复位。

• 如确认骨折能够复位，放松牵引以减少牵引所致的神经损伤的风险。

• 进行肢体准备和铺巾，充分外露膝关节至髌骨上方，远端足以安放胫骨远端锁钉。在做好髓内钉入口后再行牵引。

▲ 患者仰卧，应用跟骨牵引针或专门的足部固定器牵引

标准手术台

• 如果使用标准手术台，患者取仰卧位，股后方放个垫好的长枕，维持股部在屈曲位。

• 需要一位熟练的助手辅助骨折复位，并在整个操作过程中帮助支撑肢体。

• 可使用一个股骨撑开器或双针外固定架协助维持复位。在膝关节下1cm及踝关节上1cm处各穿入1枚 Schanz针。近端针必须穿入在胫骨髁的后部，以避开髓内钉的通道。

旋转的测量

• 在插钉之前，用 Clementz所描述的方法测量旋转程度。测量健肢胫骨扭转的量：膝关节充分伸直，C形臂Ⅹ线机摆成侧位，使射线与地面平行。

• 旋转小腿直至看到股骨远端真正的侧位图像，即2个股骨髁准确地重叠在一起，维持膝和足于此位置，将C形臂X线机转至前后位，使投照与地平面垂直，透视踝关节。

• 转动C形臂X线机直至看见内踝内面的切线位影像，这是踝关节的参照线。

• 将X线向头侧倾斜5°，使踝关节影像更为清晰。将所要显示的结构置于X线投照的中央。

• 胫骨的旋转量等于踝关节参照线和地平面垂直线的夹角。例如，如果C形臂X线机由垂直位向外旋转10°能观察到内踝的切线位，则胫骨旋转量为10°。

• 另一种方法是，通过髂崤、髌骨与第2趾列的连线来确定胫骨的旋转对线。

• 密切关注手术操作可明显减少穿钉后并发症的风险。

置入髓内钉

• 在髌韧带内侧做一长3cm的切口，自胫骨结节并向近端延伸，建立入口。为了在扩髓和穿钉时保护膝关节周围软组织，可以仅切开皮肤和皮下组织，向近端进一步延伸切口。

• 用带螺纹的导针钻穿前方干骺端进入髓腔，在合适的软组织保护套筒内，将导针在多平面成像指引下植入正确的开口位置，在前、后位X线透视下，该部位位于胫骨近端斜坡的中央，在侧位图像上位于关节缘的前方。

▲ 用弯椎钻通髓腔

• 在插入弯锥前应X线透视正、侧位以确认其位置正确。X线透视时应确保真正的正位影像。

• 如果肢体外旋，入口可能太靠内侧。

• 入口太靠近侧可能累及胫骨平台，损伤半月板间韧带。

• 入口太远可能损伤髌韧带的止点，或使钉以较陡的角度进入胫骨，造成胫骨劈裂或钉穿透后方皮质。

• 在侧位X线透视下观察弯锥的进入过程。

• 胫骨钉放置的安全区域，在前、后位图像上就在外侧髁间嵴的内侧，在侧面像上紧邻并位于关节面的前方。

• 导针逐渐插入，向与骨干平行的方向向下倾斜，防止损伤后方皮质。一旦明确导针置入正确的轨迹后，即应使用开口钻在匹配的软组织保护套筒的保护下进行开口，另外，开口还可以使用弯锥。

• 经入口插入球形头的导针进入胫骨髓腔，在X线透视下将导针穿过骨折部位进入胫骨。在正、侧位X线透视下，导针应位于远骨折段的中央，略偏外侧，距离踝关节1~0.5cm。

▲ 利用导针将骨折复位

• 如果选择扩髓，可按0.5mm增量扩髓，最初的扩髓钻直径应小于测量的胫骨髓腔直径。

• 扩髓时屈膝，避免损伤过多的前方骨皮质。扩髓时要维持骨折的复位，减少医源性粉碎。

• 扩髓时，应小心控制导针，防止导针部分退出。我们喜欢“最小量”的扩髓，在最初接触皮质(“吱吱声”)后钻头直径的增加不超过2mm。

• 更大直径的扩髓钻可简化髓腔准备步骤，建议扩髓时应放松止血带，因为使用止血带会导致扩髓时出现骨与软组织的热坏死。

▲ 将空心髓腔钻套在导针上，以0.5mm增量逐级扩大髓腔

• 选择钉的直径小于最后使用的扩髓钻1~1.5mm，入口应扩至足够大以容纳所用钉的近端。

• 钉也不能过细以免松动不稳，较小的置入物也不坚强，可能出现固定失败，这一点也很重要，总之，应使用适合患者的最粗置入物。

• 一旦扩髓结束，通过使用系统特有的深度测量器精确测量置入钉的长度，另外，还可将1根相同长度导针的尖端放在入口的最远侧，测量所需钉的长度。测量时应注意保持骨折部位的长度，导针的全长减去2根导针重叠的部分，即为所需髓内钉的长度。粉碎性骨折术前可在对侧胫骨的X线片上测量确定髓内钉的合适长度。

• 将插入装置和近端锁钉瞄准器与髓内钉相连。髓内钉近端弯曲部分的顶点指向后方。某些髓内钉系统采用前内指向后外或前外指向后内的斜行近端锁钉，插入髓内钉时保持膝关节屈曲(某些胫骨近端1/3骨折除外)以免撞击髌骨。通过髂嵴、髌骨和足部第2趾列的连线评估胫骨的旋转对线。骨折对线及植入物相对于肢体的旋转均至关重要，其保证了锁定孔可保持在原有方向及髓内钉矢状位弯曲不会导致畸形发生。不应使用很大的力量插入髓内钉。使用中等力量并轻柔地前后扭转通常足以插入髓内钉。如果使用撞锤，应确保每次敲击均使髓内钉前进。如果髓内钉不再前进，则将髓内钉拔出，进一步扩髓或更换细的髓内钉。在穿钉过程中应注意维持骨折对线以避免医源性骨折或对线不良。

• 一旦髓内钉进入远端骨折块，去除导针以免卡钉不易取出。在髓内钉最终到位时，放松牵引，允许骨折断端嵌插。但是，对于节段性粉碎性骨折应避免骨折过度短缩，髓内钉完全插入后，其近端应在入口处皮质开口下0.5~1cm。侧位透视可以清楚地显示此位置。

• 如果髓内钉过于向近端突出，可引起膝痛和跪下困难。

• 髓内钉也不宜下沉过低，以免日后不易取出。

• 远端钉尖应距踝关节软骨下骨0.5~2cm。

• 胫骨远端的骨折需要髓内钉尖端更接近此范围的远端。

• 如果打算进行骨折端加压，则应将髓内钉适当地插入深一些，以防骨折端加压后导致髓内钉尾端突出。

• 使用连接于髓内钉插入装置的定位器拧入近端锁钉。将套筒经小切口插至胫骨。由钻头上的刻度读出所需锁钉的长度，锁定螺钉的数量取决于骨折的特点。在拧入螺钉之前，需拧紧插入装置，钻头导向器和髓内钉的所有连接部分。

• 在透视下显示“正圆”后，徒手进行远端锁钉。侧位X线透视下，调整透视机直至Ⅹ线直接穿过远端锁孔并显示正圆。

• 经小切口放入钻头，使其尖端位于圆心。保持钻头尖端位置不变，将钻头与Ⅹ线平行，钻透近侧皮质。将钻头与钻脱离，Ⅹ线透视确定钻头的位置，确认钻头指向锁孔。确认位置正确后，使钻头穿对侧皮质。

• 通过套筒和带刻度的钻头测量所需螺钉的长度，或在正位X线透视下，以髓内钉的直径为参照确定螺钉的长度。或者使用系统特有的深度测量计。

• 拧入锁钉后，侧位Ⅹ线透视确定螺钉穿过锁孔。对于大多数骨折，应使用2枚远端锁钉。

• 某些髓内钉系统可以使用前后向远端锁钉。此时，需在正位X线透视上获得正圆。注意不要损伤胫前肌腱、伸踇长肌或邻近的神经血管。仔细运用该项技术可以在前后向远端锁钉时减少并发症的发生。小心保护软组织及在钻孔和拧入螺钉时进行回撤对防止软组织损伤或者螺钉头干扰胫骨前方皮质是至关重要的。在上述过程中，使用钻套可以很好地保护周围的软组织。

• 在锁钉前，检查骨折有无分离。如有分离，应先行远端锁钉。目前，如果能够选择合适的骨折类型，在置入锁钉过程中，一些髓内置入物可以实现轴向加压。

• 远端锁钉后，X线透视下观察骨折部位，小心回敲髓内钉使骨折断端嵌插。在去除髓内钉插入装置之前一直保持屈膝位，以避免损伤髌骨周围软组织。

• 大多数骨折应使用静态锁钉。粉碎轻微的骨干横行骨折可采用动态锁钉，而粉碎性骨折或干骺端骨折应进行静态锁钉。如果对骨折稳定性有疑问，则采用静态锁钉。在锁钉之前，髓内钉可能不足以防止不稳定骨折的错位，因此，在近端和远端锁钉完成之前维持骨折的准确复位至关重要。

• 技术上的改进减少了近端1/3骨折对线不良的发生率。如果不在骨折床上进行穿钉固定，手法复位可能更加自由。

• 为防止外翻，在正位X线透视影像上使入口平行外侧髁间棘，并位于髓腔中心。可以使用髌腱外侧切口。

• 为防止向前成角和移位，可将入口略微移向近端和后方，使其更加垂直，与胫骨前方皮质平行。近端锁钉时伸直膝关节可以放松髌腱的牵拉，从而防止向前成角。不过，要伸直膝关节以避免软组织撞击，许多髓内钉系统必须取下插入夹具。

• Tornetta等建议，对穿钉固定胫骨近端1/3骨折时，应使膝关节处于半伸位(屈曲15°)并在内侧髌旁切开2/3关节囊，将髌骨牵向外侧。此项技术可以防止入口由内侧指向外侧，并允许在膝关节伸直的情况下进行近端锁钉。如使用弯曲部分更靠近近端的髓内钉，可减小骨折近端前移的危险性。而相互垂直的近端斜行锁钉较单平面由内向外的锁钉更能抵抗内翻和外翻成角。半伸直位髓内钉通过髌上入路也已被描述并获得了普及，这一技术采取距髌骨上极约2横指处沿中线切口，伸膝装置沿其纤维走行锐性分离，尤为重要的是使用髌上特殊设备保护髌股关节，套简和导针应无创伤地置入髌骨后方，允许股骨滑车作为引导将设备定位于与胫骨髓腔方向一致，接着按前述方法依次置入导针、扩髓和置入髓内钉。

• 不同于骨干骨折，由于髓内钉穿过较宽的胫骨干骺端，因此不可能使骨折“自行”复位。穿钉前准确复位有助于减少对线不良的危险。可以在内侧使用AO牵引器，或如 Benirschke等描述的那样经有限切口复位加单皮质钢板固定来完成复位。这一技术特别适用于开放性骨折。

• 如 Krettek等所述，对线不良也可用阻挡螺钉预防。畸形被过度矫正，在畸形的凹面由前向后拧入阻挡螺钉。螺钉可以有效地减少干骺端的直径，机械性阻挡髓内钉，通过创造一个人工的“骨皮质”增加稳定性，进而防止成角畸形。阻挡螺钉也可用于防止远端干骺端骨折的对线不良。

术后处理

• 患肢最初置于可卸式夹板内，早期开始关节活动度练习。

• 对于不配合的患者或骨折固定不稳定者，为确保骨折稳定，戴髌腱支撑支具或矫形支架直至骨折充分愈合。

• 如果轴向稳定性好，则允许进行非受限制的负重锻炼(如骨干横向骨折)；而针对轴向不稳定骨折和近端或远端干骺端骨折，则在早期骨痂出现(4~6周)前应限制负重，然后依耐受情况再逐渐增加负重锻炼。

• 不需要常规取钉，但对于因内固定突出而疼痛者可能需要取钉以缓解疼痛。

• 通常在伤后至少12~18个月取钉，此时所有骨折线消失，骨皮质已经完全重建。

• 相反，取出产生症状的交锁螺钉也很普遍，一旦骨折充分愈合及骨折部位已稳定则可取出。

▲ 应用髓内钉固定胫骨开放性骨折