【原】【案例】全球首例！O药成功治疗肺腺癌并发肺曲菌瘤！

印塔健康 2020-12-23

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免疫检查点抑制剂（ICIs）是用于非小细胞肺癌（NSCLC）患者的关键药物。然而，抗PD‐1疗法可能会通过重新激活对感染性疾病的免疫反应而加重慢性感染，尤其是结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌和烟曲霉菌。

2020年9月17日，《胸腺癌》期刊发表了一例使用纳武利尤单抗（商品名：Opdivo，通用名：nivolumab，简称O药）治疗NSCLC合并肺曲霉瘤的成功病例。

案例分析

一名59岁男性，先前因咯血2个月在其他医院治疗，其胸部X光显示双上肺有异常阴影。最近因左视野缺损入住我院。据了解，该患者有吸烟史，每年40包。东部肿瘤合作组（ECOG）评分为1。

计算机断层扫描（CT）显示上肺叶有空洞形成。右上叶腔内有一个18mm的结节，怀疑为霉菌球。左上肺叶腔附近有一个30mm的肿瘤影。

正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET - CT）显示上叶肿瘤阴影和纵隔淋巴结有高水平的氟去氧葡萄糖（FDG）摄取。

头部的核磁共振成像（MRI）显示在左脉络膜有一个11mm的结节。

图注：(a)以前医院的胸部X光检查。(b, c)胸部电脑断层显示上肺叶有空洞形成。(d)正电子发射断层扫描‐计算机断层扫描（PET‐CT）显示纵隔淋巴结高水平摄取FDG。(e)头部磁共振成像（MRI）显示左脉络膜有一个11毫米的结节（箭头）。

肿瘤标志物升高【癌胚抗原（CEA）：62.1 ng/mL】， β‐D葡聚糖和曲霉抗原均呈阳性。但由于持续一个月咯血量较多，故难以通过支气管镜进行病理诊断。

因此，我们通过手术切除病理确认。首先，作为初次手术，为防止肺出血，对右上叶进行楔形切除。此外，在初次手术两周后，做了左上叶的楔形切除，以确认左肿瘤影疑似肺癌的病理诊断。

右肺标本可见坏死改变及大量炎性细胞浸润于腔壁周围。Grocott染色显示腔内有典型的Y型丝状真菌，鉴定为烟曲霉。左肺标本病理诊断为肺腺癌。

免疫组化肿瘤比例评分（TPS）为60%。未检测到EGFR、ALK、ROS1和BRAF等致瘤驱动畸变。最终诊断为肺腺癌cT3N2M1c IVB期，并发肺曲霉瘤。

肺曲菌病（瘤）的主要致病菌为烟曲菌，部分致病菌有黄曲菌、棒状曲菌、土曲菌、黑曲菌、构巢曲菌及花斑曲菌等。本病大多数为继发感染，原发者罕见。

在临床上可分为三类：过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）、慢性肺曲霉病（CPA）和侵袭性肺曲霉病（IPA）。

术后，患者开始接受化疗（顺铂、培美曲塞和贝伐珠单抗）作为一线治疗，疗效评估为疾病稳定（SD）。

然而，在第四个周期的一线化疗后，发现纵隔淋巴结增大，肿瘤标志物迅速升高。ECOG 评分从1恶化到3。医生认为最好是进行支持性治疗，但患者要求接受抗PD‐1治疗。

在知情同意后，患者开始使用纳武利尤单抗作为二线治疗，剂量为3 mg/kg，每两周一次。

图注：(a)切除的右上叶。(b, c) Grocott染色示腔内有Y形丝状真菌。(d)切除的左上叶。(e)苏木精伊红（H&E）染色可见明显核仁。(f) PD‐L1染色（22C3抗体）显示肿瘤比例评分（TPS）为60%（TPS高表达）。

免疫治疗一段时间后，复查显示：纵隔淋巴结迅速缩小，肿瘤标志物基本正常。ECOG 评分从3好转到0。疗效评估为完全缓解（CR）。

然而，经过20个周期的治疗，患者出现了多发性关节炎，随后对患者手部进行MRI扫描显示，钆增强MRI显示左腕部和手指有高信号强度。这些结果是滑膜炎特有的。医生认为该不良事件是一种免疫相关不良事件（irAE）。因此，给患者口服5 mg/d泼尼松（PSL）和1000 mg/d柳氮磺胺吡啶（SASP）治疗。

经过一段时间治疗后，患者的多发性关节疼痛和肿胀好转，随后未接受任何进一步的抗癌治疗，治疗完全缓解，持续20多个月，ECOG评分良好。