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麻醉手术期间各种危象处理(完整篇)

 曾小燕 2020-12-23

来源:新青年麻醉论坛

为了保证麻醉手术期间患者的安全,根据我院手术实际情况,总结如下:

一、

呼吸停止


1、供氧:面罩加压高流量纯氧通气

2、口咽/鼻咽通气道、喉罩、喉管、食管气管联合导管

3、优化头颈部体位、喉外按压

4、经口/经鼻气管插管(可视工具)、环甲膜穿刺/切开、气管切开

5、若心跳停止,CPR

6、维持氧供应贯穿于整个抢救过程

7、查找原因、监测血气



二、

心脏骤停、无脉电活动



1、  停止所有麻醉药物;必要时停止手术操作

2、  CPR:频率100-120次/分、深度5-6cm;按压后使胸廓完全回弹;尽量减少中断;避免过度通气(高级气道10次/分)

3、  如果有创动脉舒张压<20mmHg、PetCO2<10mmH

       g,需要改善心肺复苏效果

4、  肾上腺素1mg,根据复苏效果,可3-5分钟重复

5、  心律变为VF/VT,除颤

6、  考虑ECMO、TTE、TEE

7、  查找原因:低血容量,缺氧,张力性气胸,冠状动脉血栓形成,肺栓塞,中毒,心脏填塞,低体温,高热。血气分析排除:高钾、低钾、酸中毒、低血糖、低钙



三、

室颤、室速-无脉


1、除颤:120-200J(双相,根据厂家建议)

2、除颤后立即CPR

3、每2分钟重复除颤,合理增加能量

4、第2次除颤后,肾上腺素1mg,根据复苏效果,可隔3-5分钟重复。

5、抗心律失常:

如果无脉,胺碘酮300mg或利多卡因100mg

艾司洛尔1mg/kg,可重复使用


-低镁或者尖端扭转型 QT延长:硫酸镁2g

-高钾:钙、胰岛素和葡萄糖、碳酸氢钠



四、

心动过缓-不稳定



1、检查脉搏、大动脉,高流量纯氧通气

2、减少/停止所有麻醉药物;必要时停止手术操作

3、阿托品0.5-1mg,最大3mg;山莨菪碱

4、调整电流量经皮起搏:80次/分

5、多巴胺、肾上腺素       

6、检测动脉血气、血红蛋白、电解质

7、排除心肌缺血(术前确诊或怀疑冠心病的):心电图、肌钙蛋白


五、

室上性心动过速-不稳定 


(心率>150次/分;不规律;突然发作)

1、高流量纯氧通气,做12导心电图

2、窄QRS波且规律

①复律:腺苷6mg,第二剂12mg(哮喘、预激综合症不用);

②如果没有复律:β-受体阻滞剂(艾司洛尔0.5mg/kg,哮喘不用)、钙通道阻滞剂(地尔硫卓5-10mg、维拉帕米)

③胺碘酮150mg(10min),第一个6小时,1mg/min

3、窄QRS波且不规律 

①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂

②胺碘酮

4、  宽QRS波且规律:腺苷、胺碘酮       

5、  宽QRS波且不规律:除颤

6、  考虑:血气、电解质、心内科会诊


六、

室上性心动过速-稳定


(心率>150次/分;不规律;突然发作)
1、做12导心电图、血气、电解质
2、窄QRS波且规律
①复律:腺苷6mg,第二剂12mg(哮喘、预激综合症不用);
②如果没有复律:β-受体阻滞剂(艾司洛尔0.5mg/kg,哮喘不用)、钙通道阻滞剂(地尔硫卓5-10mg、维拉帕米)
③胺碘酮150mg(10min),第一个6小时,1mg/min
3、窄QRS波且不规律  
①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂    
②胺碘酮
4、 宽QRS波且规律:腺苷、胺碘酮     
5、 宽QRS波且不规律:除颤

七、

急性左心衰


1、给氧:纯氧
2、 严控补液:速尿20-40mg,可重复
3、 洋地黄:西地兰0.2-0.4mg
4、 正性肌力药:麻黄碱、多巴胺、多巴酚丁胺
5、 血管活性药物:肾上腺素、去甲肾上腺素(必要时)
6、 血管扩张药:硝酸甘油(仅用于SBP>110mmHg时)、尼卡地平
7、心功能辅助技术:主动脉内球囊反搏及左心辅助装置

八、

急性右心衰



1、 严控补液

2、 监测CVP、肺动脉压、胸腔内压

3、 降低肺动脉压:米力农、前列环素、西地那非、一氧化氮、酚妥拉明、硝酸甘油

4、 正性肌力药:多巴酚丁胺、米力农、多巴胺、肾上腺素

5、 去甲肾上腺素(必要时)

6、 查找原因,超声评估,个体化治疗



九、

术中大出血


1、大口径留置针(18-14号)建立2-3路液体
2、保证氧供
3、外科止血
4、液体复苏、血管活性药物
5、止血药:氨甲环酸
6、及时检测Hb、电解质或血气分析(防止隐匿性大出血)
7、必要时监测凝血功能
8、考虑:红细胞、凝血功能(FFP、冷沉淀/FIB、PLT)、内环境
9、减少/停止所有麻醉药物

十、

过敏性休克


1、停过敏原,大量补液。 
2、肾上腺素10-100ug起步,同时静滴。
3、沙丁胺醇、苯海拉明25-50mg、雷尼替丁50mg、甲强龙125mg
4、去甲肾上腺素或/和血管加压素(可用垂体后叶素替代)
5、在气道水肿之前尽早气管插管
6、考虑有创动脉压监测

十一、

感染性休克


1、液体复苏:晶体液、白蛋白
2、升压药:去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素、血管加压素、多巴胺(心动过缓、快速性心律失常发生风险较低者)、左西孟旦、多巴酚丁胺、NE 多巴酚丁胺
3、抗生素
4、糖皮质激素
5、血流动力学及氧代谢监测

十二、

代谢性酸中毒(NaHCO3的用法)


1、 查血气
2、 补充NaHCO3,按1ml/kg
3、公式:5%NaHCO3(ml)=BE的绝对值×体重(kg)/3

项目

十三、

局麻药中毒


1、镇静、氧合、升压
2、脂肪乳1.5ml/kg(最多可重复3次),同时0.25ml/kg.min。
3、抗心律失常:避免使用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因、血管加压素
4、CPR、体外循环


十四、

恶性高热


1、脱离可疑药物(如吸入麻醉药、琥珀胆碱等)
2、纯氧10L/min,增加分钟通气量
3、丹曲洛林2.5 mg/kg
4、各种降温、纠酸、纠高钾、利尿
5、查:动脉血气、肌酸激酶、尿肌红蛋白、凝血功能、如果肌酸激酶或尿肌红蛋白升高,碱化尿液。

十五、

支气管痉挛


1、纯氧通气、加深麻醉,改变I:E、延长呼气时间
2、沙丁胺醇  
3、肾上腺素10ug起步
4、氯胺酮0.2-1mg/kg                       
5、氢化可的松100mg
6、考虑:动脉血气
7、必要时建立人工气道(没有人工气道的)

十六、

肺栓塞


1、 CPR:必要时
2、 对症支持:供氧、多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素
3、 纠正右心衰
4、 溶栓:尿激酶20000IU/kg.h静滴2h;重组组织型纤溶酶原激活剂50-100mg,静滴2h(权衡适应症和禁忌症)
5、 抗凝:肝素(150ug/kg)/低分子肝素、华法林
6、 经皮导管介入治疗、外科手术取栓

十七、

急性肺水肿


1、 纠正缺氧:面罩吸纯氧、镇静(吗啡、咪唑)、控制感染
2、 机械通气(必要时)
3、 减轻心脏负荷:控制输液、头高位/坐位、速尿
4、 改善毛细血管通透性:糖皮质激素、抗组胺(苯海拉明)
5、 强心:西地兰、米力农、多巴酚丁胺
6、 降低肺循环阻力:氨茶碱、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠

十八、

反流误吸


1、 头低侧卧位,环状软骨加压,吸引
2、 快速气管插管(可侧卧位下操作)
3、 纤支镜下吸引(必要时NS冲洗)
4、 大剂量糖皮质激素(必要时)
5、 大剂量抗生素(必要时)
6、 呼吸支持
7、 监护:血气、胸部X片、临床表现


十九、

单肺通气中的低氧血症


1、 核对双腔管位置
2、 手控通气,感受肺的顺应性或阻力
3、 吸引通气侧肺
4、 增加吸入氧浓度、PEEP、上肺持续供氧
5、 压控模式
6、 间断双肺通气
7、 接受比术前稍低的PaO2
8、 监测动脉血气

二十、

子痫发作


1、保持气道通畅(口咽/鼻咽通气道),纯氧通气
2、防止误吸、咬伤(压舌板、厚纱布)
3、硫酸镁:4-6g静推(15-20 min),1-2g/h维持
4、镇静、降压
5、进一步检查:CT、MRI

二十一、

羊水栓塞


1、 供氧:气管插管( PEEP)
2、 抗过敏:肾上腺素、大剂量甲强龙 地米
3、 抗休克:扩容、间羟胺、去甲肾上腺素、心衰(多巴酚丁胺、西地兰)
4、 缓解肺动脉高压:米力农、氨茶碱、酚妥拉明、山莨菪碱、一氧化氮和前列环素
5、 防止肾衰竭:速尿
6、 防止DIC:肝素钠(发病10分钟内用)、氨甲环酸、各种凝血因子
7、 血气分析
8、其他:抗生素、体外循环、ECMO、血液置换


二十二、

稀释性低钠血症(<130 mmol/L)


1、 参考急性肺水肿、脑水肿、左心衰治疗(必要时)
2、 保证氧供:气管插管(必要时)
3、 控制液体入量
4、 通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症,以免造成暂时性脑内低渗透压状态。
5、补钠:切忌快速、高浓度静脉补钠,以免造成桥脑脱髓鞘改变。
参考公式:应补3%NaCI(ml)={142-Na mmol/L(实测值)}×体重(kg)×1.1666
(按公式的结果,先补总量的1/2-1/3)
6、监测钠离子、钾离子、血气、血糖、SpO2
7、手术超过1小时或冲洗液超过10000 ml,给速尿(体重较小者提前给)

二十三、

高血糖(>14 mmol/L)


1、1u胰岛素降低1.67 mmol/L(成人)
2、血糖>18 mmol/L时,胰岛素0.1u/kg.h泵注,每30分钟测血糖
3、泵注:【糖(g):胰岛素(u)=3-4:1】
4、监测K

二十四、

低血糖(≤2.8 mmol/L)


1、 血糖≤3.9mmol/L时,停用胰岛素。
2、 50%GS20-50ml静推,10%GS维持,每10分钟测1次血糖。
3、 糖皮质激素:血糖>11 mmol/L循环仍不稳定时
4、 甘露醇:必要时

二十五、

高血钾


1、 葡萄糖酸钙
2、 伴代酸时:碳酸氢钠
3、 速尿
4、 葡萄糖胰岛素缓慢静滴,促进钾离子向细胞内转运
5、 过度通气
6、透析

二十六、

垂体危象(严重代谢紊乱、精神症状、昏迷)


1、 纠正低氧、低钠、低糖、电解质紊乱
2、 补充相关缺乏的激素
3、 控制诱因
4、 处理并发症

二十七、

甲亢危象


1、 抗甲状腺药物、10%碘化钠(5-10ml加入10%GS500ml静滴)
2、 血浆置换、透析
3、 心得安1mg/min静注,总量5-10mg(心功能不全、心脏传导阻滞慎用,哮喘禁用)
4、 利血平1-2mg,肌注
5、 胍乙啶1mg/kg
6、 充分镇静、物理降温(酒精擦浴、冰敷冰枕、退热药)、冬眠合剂
7、 糖皮质激素:强化可的松、地米
8、抗甲状腺药用至术日晨,并加心得安

二十八、

甲减危象


1、 精神异常(定向力障碍、精神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷) 、绝对低体温(<30~35℃)、甲状腺激素水平明显减低
2、 补充甲状腺激素、糖皮质激素
3、保暖、抗感染

二十九、

甲状旁腺危象(高钙、低钙)



三十、

肾上腺危象


三十一、

嗜铬细胞瘤危象



三十二、

类癌危象


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