|
心力衰竭作为一种死亡率、致残率均较高的疾病，威胁着全人类的健康和生命。与日新月异的中医现代化研究相比，古籍文献中心衰相关内容的发掘和研究工作，仍局限在既往认定的“心悸”“怔忡”“水肿”“喘证”“心咳”等范畴[1-2]。近年来，笔者在整理、学习《备急千金要方》《外台秘要方》《医心方》等辑录了大量唐以前医学文献的古籍著作时发现，晋唐脚气病与现代医学心力衰竭之间存在较强的关联。然而由于宋代以后的医家鲜识此病，且又以脚痛、膝痛、尪痹等证附会糅杂至脚气病范围之中，令本就不易厘清的脚气病变得更加庞杂繁复，故使晋唐脚气病的相关诊治经验不能为后人有效的利用。本文就晋唐脚气病与心衰之间的关系略陈管见，偏失之处，望各位同道批评指正。 脚气病概论 脚气病究竟是什么？近现代有不少学者对这一历史性的难题做出了各种各样的探索，如符友丰[3]认为中医脚气病即腺鼠疫，范行准认为脚气病即马来西亚丝虫病等。其中，传播最为广泛、影响最为深远的当属“脚气=beriberi=维生素B1缺乏症”这一说法。然而正如廖育群、蒋弢及李浩等[4-6]所质疑的，维生素B1缺乏症主要是由长期食用精制大米导致的，然而晋唐时期大米种植不像宋代一样普及，主要还是以面麦、粟饭等粗粮为主食，且蔬菜等辅食亦相对丰富，并不具备形成维生素B1缺乏症大范围流行的饮食条件，故脚气病即维生素B1缺乏症这一说法恐难自圆其说。 另廖育群、李浩等[4,6]认为，脚气病是服食富含重金属的丹药或五石散而引起的多发性神经炎与肝肾损害。神经系统疾病及肝肾功能损害确实是晋唐脚气病的组成部分之一，且在魏晋南北朝时期占有较大的比重，《外台秘要方》所列脚气不随、风毒脚弱痹、脚气疼不仁等症[7]即属此病。然而值得注意的是，此类疾病多表现为下肢感觉及运动障碍，严格意义上讲应称为脚弱，即《备急千金要方》所称“考诸经方往往有脚弱之论”者[8]，有别于以“脚肿上气”为主要临床特点的狭义脚气病，隋唐之时，医家失于细究，故将二者均统称为脚气病。探讨脚气病的发展源流，梳理脚气病的来龙去脉，讨论脚气病所涉全部病症并非本文所重，故不再多着笔墨，笔者在此仅从心力衰竭角度出发，综合脚气病的历史背景、流行特点、证候表现等方面知识去探究其与现代心力衰竭之间的关系。 01 脚气病的典型症状与体征 《医心方》引徐思恭论云：“初得之时，即或脚趺肿，或脚胫肿，渐渐向上”[9]；《备急千金要方》云：“然此病发，初得先从脚起，因即胫肿，时人号为脚气”；《诸病源候论》云：“初得此病，多从下上，所以脚先屈弱，然后毒气循经络，渐入腑脏，腑脏受邪，气便喘满，以其病从脚起，故名脚气”[10]；《医心方》引《拯要方》云：“脚气皆令人脚胫大肿，趺肿，重闷，甚者上冲心，肿，满闷，气短。中间有干湿者二脚气，湿者脚肿，干者脚不肿”。通过先贤诸典的记载，可以清楚地了解到，所谓脚气，即脚肿上气之简称，共包括湿脚气与干脚气两种病型，其中湿脚气是一种开始以足、胫部水肿为首发症状，后期以严重水肿、胸闷、短气为主要表现的疾病，与现代医学中全心衰的典型临床表现较为相似；而干脚气则无下肢水肿，唯有胸闷、短气等症状，与左心衰颇有相似之处。且《医心方》引苏敬论云：“凡脚气病人，不能永瘥”，又引徐思恭论云：“脚气之病，不同余病，一患以后，难瘥易发”，与心衰慢性迁延、反复发作的特点亦较为吻合。可以看出，晋唐脚气病与现代心力衰竭之间应存在明显的交集。 02 脚气病的病因及地域分布特点 《诸病源候论》云：“凡脚气病，皆由感风毒所致”，又云：“江东岭南，土地卑下，风湿之气，易伤于人”；《医心方》引《徐思恭脚气论》云：“此病多中闲乐人，亦因久立冷湿地……居热蒸地，此皆实脚气之滥觞也”，又引《唐临脚气论》云：“凡脚气病者，盖由暑湿之气郁积于内，毒厉之风吹薄其外之所致也”；《备急千金要方》云：“夫风毒之气，皆起于地，地之寒暑风湿皆作蒸气，足当履之，所以风毒之中人也，必先中脚”，又云：“凡四时之中，皆不得久立久坐湿冷之地，亦不得因酒醉汗出，脱衣靴袜，当风取凉，皆成脚气”。由上可见，晋唐医家在脚气病病因的认知上达成了高度的共识，即认为风、毒、湿（寒湿或暑湿）等淫邪是脚气病发病的主要因素。 《备急千金要方》云：“考诸经方，往往有脚弱之论，而古人少有此疾。自永嘉南渡，衣缨士人，多有遭者。岭表江东，有支法存、仰道人等，并留意经方，偏善斯术，晋朝仕望，多获全济，莫不由此二公。又宋齐之间，有释门深师，师道人述法存等诸家旧方为三十卷，其脚弱一方近百余首。魏周之代，盖无此病……自圣唐开辟，六合无外，南极之地，襟带是重，爪牙之寄，作镇于彼，不习水土，往者皆遭。”从孙氏所言“永嘉南渡”“岭表江东”“宋齐之间”“南极之地”来看，脚气病主要流行于气候温润潮湿的南方地区，这也与其“风、毒、湿”的病因相吻合，而在“魏周之代”所统治的北方地区，天气干燥寒冷，几乎没有此病的发生。 同时，巢元方、苏敬等隋唐医家观察到，部分脚气患者在出现脚肿、上气等典型症状前具有明确的发热病史。这就提示脚气病的发病很可能与感染有关，而在诸多感染中，最容易引起反复发生上气、脚肿等症状的可能就属甲组乙型溶血性链球菌感染引起的风湿性心脏病了。风湿性心脏病好发于气候恶劣、居住环境拥挤、医疗设备不足的热带或亚热带地区，我国长江以南地区发病率高于长江以北。据上海市心力衰竭调查协作组的调查结果显示，1980年因风湿性心瓣膜病引起的心衰占全部心衰病因的46.8%。隋唐时期气候温暖，微生物繁殖旺盛，感染性疾病的发生率大大增加[11]，而南方温暖潮湿的气候，更是为细菌的繁殖提供了良好的温床。据此可以大胆推测，在气候环境相对恶劣、卫生条件相对落后的晋唐时期，风心病应该是当时心力衰竭或者说脚气病的主要病因之一。 综上所述，晋唐时期的脚气病应是多种以下肢水肿、脚软顽痹、呼吸困难等为主要临床表现的疾病的统称，可能涉及但不仅限于感染性疾病、循环系统疾病、神经系统疾病或重金属中毒。其中，由风湿性心脏病或其他原因导致的急、慢性心力衰竭，是晋唐脚气病中较为重要的组成部分。 脚气病的治疗 01 脚气病的治疗原则 《备急千金要方·风毒脚气》云：“凡小觉病候有异，即须大怖畏，决意急治之”，提出脚气病需及早治疗，不宜拖延；苏敬认为：“脚气为病，不同余病，风毒不退，未宜停药，比见病者，皆以轻疾致毙，或以病小瘳，则言疾愈，废药不服，或已服药，而患未退，谓药病相违，乃改为他疗，皆自取危殆”，提出脚气病需长期服药，不能因症状缓解或消失就自行停药；徐思恭认为：“脚气之病，不同余病，一患以后，难瘥易发，诊候不同。诊病进药，随其冷热，旬月有变，补泻观其虚实，皆临时之宜”，提出辨证论治是脚气病治疗的关键，需根据患者的寒热虚实随时调整处方用药。总而言之，及早治疗、长期服药、辨证论治是脚气病的3个基本治疗原则。 02 脚气病的治疗方法 孙思邈云：“凡脚气之疾，皆由气实而死，终无一人以服药致虚而殂。故脚气之人，皆不得大补，亦不可大泻，终不得畏虚，故预止汤不服也，如此者皆死不治也”；苏敬亦云：“凡脚气病，虽苦虚羸，要不可补……非泻不瘥，庸医多不晓如此，谓为肾虚，多将补药，有不终剂而毙也”。二者均认为脚气病虽表现为虚羸之状，但在治疗上仍宜泻慎补，宁虚勿实。这与现代医学在治疗心力衰竭中扩管、利尿的方法不谋而合。 03 脚气病的类方证治 1葶苈大枣泻肺汤类方证治 葶苈大枣泻肺汤，出自医圣张仲景所撰之《金匮要略》，原方共由葶苈子、大枣两味药组成，用作治疗“肺痈”“支饮”等疾患。晋唐医家在《金匮要略》的基础上对此方进行了发挥，扩大了其适应证范围，将之投用到了脚气病的治疗中。《医心方·卷第八》引《唐临脚气论》方，用“葶苈子二两、大枣十四枚”作汤剂治疗“气，肿上至腰，小便涩”，并称赞此方“诸药不效宜服”，对其利水消肿、下气平喘的疗效给予了高度的肯定。 唐高宗显庆年间的户部尚书崔知悌在政务之暇，尤好针药，临证处方，多有创见。其在葶苈大枣泻肺汤一方基础上进行加减发挥，加用杏仁，改作丸剂，用以治疗“大腹水病，身体肿，上气，小便涩赤，脐深，颈上有两大脉动，唾稠，不得眠睡，每肿先随脚肿”。从此条可以看出，崔氏对于脚气水肿患者的观察记录尤为精细，如“上气”“不得眠睡”提示呼吸困难，甚至可能伴有端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，“小便赤涩”提示尿量减少，“每肿先随脚肿”“大腹水肿”“身体肿”提示水肿是先从身体下垂部位开始，进而逐渐发展为腹水及全身性水肿的，“颈上有两大脉动”则提示颈静脉怒张等，均与现代医学中全心衰的临床表现高度吻合。不仅症状、体征记录详尽，崔氏更在方后提出“忌咸、粘、脂腻及大冷热物等”以限钠为首的清淡饮食方案，并提倡患者“不得吃稀粥，唯只得吃饭佳，如欲食粥，即稠煮”以便控制水的摄入，这在当时无疑是先进的。唐代中期的《近效方》又在崔氏方基础上加用甘草、海蛤壳、郁李仁、汉防己、吴茱萸、槟榔、大黄等药物，增强其下气之功、利水之能，主治“脚气冲心，肺气气急，及水气卧不得”，赞其“立验”，亦丰富了葶苈大枣泻肺汤为首的类方体系。 从隋末至唐中期，多位医家均对葶苈大枣泻肺汤类方的疗效予以了高度肯定，并不断在前人的基础上加减、发挥，形成了较为丰富的类方及方证论治体系。这也使得葶苈大枣泻肺汤类方成为了晋唐脚气病治疗中方系最为完整，运用最为成熟的几大类方之一。现代研究亦表明，葶苈子具有增加心衰大鼠尿量、增强心肌收缩、改善心室重构、降低B型尿钠肽（BNP）、抑制肾素血管紧张素系统（RAS）等作用[12-16]，为古方（脚气病方）治今病（心力衰竭）提供了新的证据。 2桑白皮类方证治 桑白皮，《本草经集注》言其善“去肺中水气……水肿，腹满胪胀，利水道”，《药性论》云其“能治肺气喘满，水气浮肿……利水道，消水气”，是临床中经常使用的一味泻肺平喘、利水消肿药。肺主气，司呼吸，古代医家在见到以呼吸困难为主症的疾病时必责之于“肺”，现代医家多囿于“泻肺”之说，将其用于肺病者多，而用于心衰者少。但从《本草经集注》《药性论》的记载来看，相对于肺源性哮喘，伴有水肿的心源性哮喘似乎更符合桑白皮主治特点。现代研究同样证明了桑白皮具有增加心衰大鼠的尿量、降低BNP、抑制RAS系统等作用[17-18]。 在《外台秘要方》《医心方》两部方书中，记载了大量以桑白皮为君药治疗脚气病的处方，其方多与大豆相伍，共奏消肿下气之效。例如：（1）《外台秘要方》引《文仲》“脚气满方”，用“桑根白皮一大升、大豆一升”；（2）《外台秘要方》引《崔氏》“疗脚肿气方”，用“桑白皮五升、大麻子二升、乌豆一斗”；（3）《外台秘要方》引《文仲》“疗脚气满，小便少者方”，用“桑根白皮二升、槟榔四十枚、大豆三升”；（4）《医心方》引《拯要方》“疗脚气遍身肿方”，用“桑根白皮一握、大豆三大升、槟榔三七颗、茯苓二两”；（5）《外台秘要方》引《苏敬脚气论》“主通身体满，小便涩，上气，上下痰水不能食，食则胀者方”，用“桑白皮五两、大豆五升、防己三两、橘皮三两、赤茯苓三两、麻黄三两、生姜五两、旋覆花一两、杏仁八十枚、紫苏茎叶二两”，云“小便利，肿气消下”。以唐制1升约200 mL，3升等于1大升，1大升约600 mL计算，除方4用“桑白皮一握”、方5用“桑白皮五两”不便统一估算外，前3方中桑白皮用量最大者约为1000 mL，最小者为400 mL。由此可见，以大剂量桑白皮为君，诸利水渗湿药为伍的一类处方对脚气病肿满上气、小便涩少具有良好的治疗效果。 3吴茱萸类方证治 吴茱萸，辛苦大热之品，现多取其“散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻”之功效，用于胃痛、呕吐、腹泻等各种消化系统疾病。然据《神农本草经》《药性论》《食疗本草》等汉唐本草书籍来看，吴茱萸除现代常用功效之外，仍有“下气”的作用，宋代《本草衍义》亦赞其“下气最速”。所谓吴茱萸类方，即是以大剂量吴茱萸为君，竹叶、木瓜、槟榔等药为伍，可急散肿气、回阳救逆的一类用于治疗脚气病危证——脚气冲心的最为关键的处方。 《外台秘要方·脚气冲心烦闷方二十二首》引《文仲》治“毒气攻心欲死者”“兼主上气肿满”方，用“吴茱萸四升、淡竹叶一升”；又治“毒气攻心，手足脉绝，此亦难济，不得已作此汤，十愈七八”方，用“吴茱萸六升，木瓜二枚”；《医心方》引《拯要方》治“脚气攻心，闷，腹胀，气急欲死”方，用“吴茱萸三升，木瓜三合，槟榔二十颗，竹叶二升”。以上3方虽小，但贵在配伍精当，药简力专，吴茱萸辛开苦降，温阳通脉，竹叶止逆除烦，木瓜下气利湿，槟榔逐水消肿，诸药合用，可奏良效。此外，文仲用“吴茱萸三升，槟榔四十枚，青木香二两，犀角三两，半夏八两，生姜六两”，治“脚气，冷毒闷，心下坚，背膊痛，上气欲死者”，可能已同时涉及了冠心病与心力衰竭两种疾病的证治。 陶弘景云：“吴茱萸一升者，五两为正。”若按汉制1两约合今15.6 g计算，上方中所用吴茱萸已至数百克，远超药典规范剂量数十倍，但也正因此，方能于命悬一线之际显起死回生之效，故苏敬赞曰：“服得活甚易……此方是为起死”。现代药理学表明，吴茱萸具有强心、扩张血管、改善心肌重构、抗心肌损伤、抗心律失常、抗动脉粥样硬化、改善血管壁重构等作用[18-20]，为其在脚气冲心方面的应用提供了新的佐证。 《外台秘要方》引唐侍中治“苦脚气攻心”方，用“大槟榔七枚合子，生姜二两，橘皮、吴茱萸、紫苏、木瓜各一两”，并谓“此方甚散肿气，极验”。后世名方鸡鸣散（《类编朱氏集验医方》），即是在此方基础上加桔梗而来。宋孝志用鸡鸣散加减治疗风湿性心脏病、心力衰竭每取良效[21]；吴同启[22]用鸡鸣散加减治疗风心病心衰患者18例，治疗后患者症状、体征、心室射血分数（EF）均较治疗前明显改善；高林林等[23]用加味鸡鸣散治疗充血性心力衰竭（CHF），与对照组相比，治疗组能显著改善CHF患者心功能及水肿症状。笔者亦曾用此方加桑白皮、葶苈子治疗肺心病、心力衰竭患者，疗效亦颇为显著。故无论从文献记载、药理研究还是临床实践来看，吴茱萸类方在心力衰竭中应有很高的应用价值和潜力。 脚气病的预后与康复 01 脚气病的预后 《医心方》引苏敬论云：“脚气脉有三种，以缓脉为轻，沉紧为次，洪数为下”，又引《小品方》云：“脉浮大者，病在表；沉细者，病在里；其脉浮大紧快者，三品之中最恶脉也”；《备急千金要方》亦云：“或沉细而駃者，此脉正与浮大而紧者同是恶脉。浮大者病在外，沉细者病在内，治亦不异，当消息以意耳。其形尚可，而手脚未及至弱，数日之中，气上即便命终”。其脉缓或脉浮者，虽病脚气，但尚未入脏，脉象仍缓和有力，其病较轻，预后较好；其脉沉细或沉紧者，病已入里，心气不足，脉象沉弱无力，其病较重，预后一般；其脉浮大紧快或沉细而快者，心气已虚，脉象疾如奔马，其病危重，预后不良；至于脉象极其虚弱，不可触及者，心气断绝，是为死候。 另外《备急千金要方·风毒脚气》中提到：“气上入腹，或肿或不肿，胸胁逆满，气上肩息，急者死不旋踵，宽者数日必死，不可不急治也，但缓心急气喘不停，或白汗数出，或乍寒乍热，其脉促短而数，呕吐不止者，皆死相也”，“凡患脚气，到心难治，以其肾水克心火故也”。脚气冲心，又称脚气攻心或脚气入腹，是脚气病中一种严重的危急证候，临床表现与现代医学中急性左心衰肺水肿甚至心源性休克较为相似，也常提示病情危重，预后不良。 02 脚气病的康复 1调畅情志 “情志”是在中医认知范围下一类重要的致病因素，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊任何一种情志失调均会导致疾病的发生或加重。《医心方》引唐临论云：“姑息脚气法，依此消息，必得气愈，第一忌嗔，嗔即心腹烦，心腹烦即脚气发动”，认为愤怒是导致脚气病复发的重要的情志因素。《素问·举痛论篇》云：“怒则气上”，肝在志为怒，怒则肝气上逆，冲扰心神，“主不明则十二官危，使道闭塞而不通”，故使气机不畅，引诱脚气病的复发。此外唐临还提出“第二忌大语，大语即损肝肺，肝肺损亦发动”，肝主调达，肺主肃降，大声言语损伤二脏，则令气上不下，也会导致脚气病的复发。故对于脚气病患者而言，放松心情，调畅情志，温和言语，宽以待人是有百利而无一害的。 2节制饮食 《备急千金要方》云：“凡脚气之病，极须慎房室、羊肉、牛肉、鱼、蒜、蕺菜、菘菜、蔓菁、瓠子、酒、面、酥、油、乳糜、猪、鸡、鹅、鸭……惟得食粳、粱、粟米、酱、豉、葱、韭、薤、椒、姜、橘皮。”孙氏所提倡的慎食肉类，宜食谷类的饮食方案，与目前所认为的心衰患者宜食富含淀粉及多糖类食物，不宜高脂、高盐、高蛋白饮食的营养管理方案不谋而合。 3运动康复 2008—2018年间，多部国内外的心衰指南均肯定了运动训练在提高稳定的心力衰竭患者的运动耐量和生存质量上的作用[24-27]。然而其实早在隋唐时期，我国的医家就已经观察到了运动在脚气病瘥后调养中的积极作用。如《外台秘要方》引唐临论曰：“每食后行五百步，罢倦便止，此脚中恶气随即下散，虽浮肿，气不能上也”，再如《医心方》引苏敬论曰：“每食后行五六十步，觉背有汗微出，力少疲倦便止，如此，脚中恶气随即下散，虽加浮肿，气不能上也”，“昼日莫多卧，须力起遨游，舒畅情性，勿恣睡也”，又如《拯要方》曰：“凡患脚气，尤不宜眠睡，宜数数行，散浮肿气”等，均认为脚气病患者应进行适当的运动锻炼，避免长时间卧床，以减轻症状并改善预后。 4长期服药 脚气病的治疗是长程而持续的，考虑到汤剂制备繁复、煎煮耗时，晋唐医家便常将药物制作成丸，以方便脚气病患者长期服用。如《外台秘要方》引《近效》治脚气常服方，即用白蒺藜、五味子、牛膝、杏仁、枳实、甘草、人参、车前子、桑根白皮、通草等10味药和蜜为丸，以通利水气，宽胸下气，补虚益气；又如《外台秘要》引许仁则疗脚气方，用侧子、生姜、桑根白皮、桂心、白术、五加皮、丹参、续断、牛膝、细辛等10味药和蜜为丸，以下气利水、温通心肾、活血化瘀。在辨证论治的基础上，改变处方的剂型，以提高脚气病患者长期服药的依从性，是晋唐医家在慢性病治疗上作出的伟大尝试。 小 结 脚气病所包含的疾病非常广泛，从古至今也有不少医家尝试对脚气病做出解释和补充，但同时也将脚弱、缓痹、脚痛等与脚相关的多种病证糅杂到脚气病的范围中，这便使得本就涉证甚广、不易厘清的脚气病变得更为庞乱繁杂。笔者通过对古籍文献中晋唐脚气病病因、地域特点、症状体征等整理归纳后发现，现代医学中的由风湿性心脏瓣膜病或其他原因导致的急、慢性心力衰竭很有可能是脚气病中较为重要的组成部分。从方书记载来看，晋唐时期对脚气病的认识已颇为系统、成熟，从审查病因，到诊断治疗，再到预后康复，整个诊疗体系的构建极为完备，为我们今天研究中医防治心力衰提供了宝贵的经验和素材。 治病原则： 见效不是目的，治愈才是根本。 |
|
|
来自： Earls360馨醫堂 > 《Earls360中醫臨床》
