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01 大家感兴趣的，是对一些有争论性问题的处理，比如两年不可抗辩条款的适用，但对这类有争论性的问题，每家保险公司处理标准都不太一样； 可能同一个理赔案例，A公司会赔付，而B公司是拒赔，对另一个案例，A公司会拒赔，B公司却赔付，所以也就难分享。 对于有争论性的理赔案件的处理标准，我觉得比较有参考价值的是法院判决； 法院作为最公正的地方，对于某一类有争论性的理赔案件，它的判决结果应该来说会适用所有保险公司。 所以说，我平常比较喜欢在中国裁判文书网上看保险纠纷审理案件，来了解一些理赔知识。 但是看多了法院审理案件，越来越发现，很多时候，法院判决也都不具有普遍的参考价值，经常会出现同一类理赔案件，有不同的判决结果。 今天想跟大家来分享一个有意思的理赔判决案例，审判结果绝对让你感觉不可思议。 02 （如果嫌案件太长，直接看下面我总结的第3部分） 余某某与平安人寿保险公司保险合同纠纷一案民事判决书（有删减） 河南省平顶山市新华区人民法院民事判决书（2015）新民金初字第46号 原告：余某某，女，汉族； 被告：平安人寿保险公司； 余某某诉称： 2014年5月30日余某某在平安人寿保险公司投保平安智胜人生终身寿险，且已生效。 2014年9月23日，余某某因身体不适到平顶山市第一人民医院检查，诊断为颈椎病、溶血性贫血。经治疗无明显好转，遂转至郑州大学第一附属医院，诊断为系统性红斑狼疮，后住院进行治疗。 余某某在平安人寿保险公司投有保险，此病在保险范围内，遂向平安人寿保险公司进行理赔遭拒，故诉至法院，请求判令被告赔偿保险金200000元； 平安人寿保险公司辩称： 平安人寿保险公司对余某某患有系统性红斑狼疮并住院的事实予以认可，但余某某所患疾病与平安人寿保险公司约定的重大疾病不符，尚未达到重大疾病标准，因此拒赔的决定符合保险法的规定和保险合同的约定。 根据平安人寿保险公司提供的投保提示书和录音文件证明余某某已经认真阅读了保险条款和产品说明书，了解本保险产品的特点和保险利益的不确定性。被保险人余某某在投保过程中违反保险法中的最大诚信原则，在面对足以影响保险公司进行承保的决定性问题时，被保险人却弄虚作假，这与保险法的精神和合同的约定相悖，正是被保险人的错误回答才导致保险合同的成立。 故请求驳回余某某的诉讼请求。 经审理查明： 平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款第8.2条重大疾病条款中，重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。 在其下例举的14种重大疾病中有“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”。 本院认为： 双方争议的焦点为余某某所患的系统性红斑狼疮是否为平安人寿保险公司保险范围内的重大疾病。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款、以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款属于平安人寿保险公司提供的格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。从本案平安人寿保险公司提供的保险条款的文字内容看，保险条款没有显著标志（如字体加粗、加大、相异颜色等）。 投保人及被保险人余某某虽然在《电子投保申请确认书》《投保提示书》上签字，但某某保险公司没有向余某某另行提交就全部免责条款和说明内容等集中单独印制并附上《投保提示书》《电子投保申请确认书》交投保人签字确认，不能证明平安人寿保险公司已就格式条款、免责条款的概念、内容、法律后果尽到了解释和明确说明的法定义务。 《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 关于平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款第8.2条列举的重大疾病包括“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”，平安人寿保险公司没有提供足够的证据证明在投保时保险人向投保人作出了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。因此对该条款产生理解上的争议应当按照通常理解予以解释。 依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条、第十一条之规定，判决如下： 一、自本判决书生效之日起十五日内，某某保险公司向余某某支付20万元； 二、自本判决书生效之日起十五日内，某某保险公司退还余某某交付的2015年保险费6000元。 三、某某保险公司应免于收取余某某今后保险期间内剩余的各期保险费（每期6000元）。 03 其实这个案件非常简单，如下： 被保人买了一份20万保额重疾险，保险期间内确诊患有系统性红斑狼疮，系统性红斑狼疮这个疾病在重疾险的保障范围内，所以向保险公司申请理赔； 保险公司确认被保人患有系统性红斑狼疮，但是拒绝赔付，因为没有达到条款规定的系统性红斑狼疮的赔付标准，系统性红斑狼疮要同时伴有重度的肾功能损害才达到理赔要求。 但法院审理认为，保险公司的保险条款没有对系统性红斑狼疮要并发严重肾功能损害才能获赔赔付进行显著标志（如字体加粗、加大、相异颜色等）。 按《保险法》第17条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 同时，按《保险法》第30条规定，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。 所以，法院判保险公司拒赔不合理。 也就是说，这个理赔案例，被保人确实没有达到条款约定的赔付标准，但是却获得赔付了。 当然，法院的判决依据看起来也是很合理。 04 那是不是说，确实是因为平安人寿的条款设计不合理，没有做到显著标志提醒呢？ 我又看了看达尔文超越者重疾险的条款，保险条款中对系统性红斑狼疮性肾炎规定如下： 具体条款也没有显著标志（如字体加粗、加大、相异颜色等）； 这可能还不算什么，更重要的是，条款中对急性心肌梗塞规定如下： 一样没有任何显著标志（如字体加粗、加大、相异颜色等）； 那按上面法院的判决标准，被保人只要被诊断是急性心机梗塞，不论多么轻微，保险公司都应该赔付，因为条款对急性心肌梗塞需要满足的条件没有显著标志，不产生效力。 而急性心机梗塞是最高发的重大疾病之一，特别是不限定条件的急性心机梗塞就更多了，如果都能获得赔付，那保险公司肯定要亏死了。 更要命的是，达尔文超越者保障的100多种重大疾病中，像这样没有显著标志的定义还有几十种... 并且不仅仅是达尔文超越者，如果你去看看健康保2.0、康惠保旗舰版等重疾险，会发现几乎所有的重疾险都有很多类似的没有显著标志的疾病定义，参考上面的审判结果来说，都是不具有约束力的。 所以并不是平安人寿一家条款设置有问题，而是整个保险行业的重疾条款设置都有问题。 05 但如果说整个行业的重疾条款设置都有问题，那我们就不得不怀疑，是不是该案例法院的判决有问题？ 法官肯定比我专业，所以我难评判其合理性，但至少我看到这个判决结果时的确是大吃一惊的，没有达到理赔标准，竟然获得理赔了，感觉有些不可思议； 如果说这个理赔案例判决结果具有普遍适用性，那保险公司可都惨了，轻微心梗、脑梗都能获得赔付。 但现在整个保险行业都仍然在用类似条款，也并没有因此导致亏损，一定程度说明了上述判决结果不具有普遍适用性。 我们将来如果遇到类似情况去打官司，可能法官会直接以不符合条款约定，支持保险公司拒赔结论。 这也就是我说的，对于一些有争议的理赔案件，法院的判决可能都不具有普遍的参考价值。 06 但其实这个理赔案件能给我们更大的启发是： 将来确诊某疾病，如果在重大疾病的保障范围内（比如急性心肌梗塞），即使没有达到条款定义的标准，也还是可以考虑尝试申请理赔，因为即便被拒赔，也可以按上述法院给出的依据提请诉讼，说不定就被法官判决赔付了。 毕竟法院给出的判决依据还是很有道理，相比较于付出的律师费，有可能获得几十万的保额赔偿，这个杠杆还是很高的，值得一试^_^。 |
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