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法案分析：得了心脏病（心肌梗塞）法院为什么允许保险公司不赔？ 前言 今天推出的案例是与重疾定义相关的一个案子（为二审判决），由于疾病未达到合同约定的程度，最后保险公司拒赔，被保险人不服提出诉讼请求，法院不予支持。具体可以好好看一下是怎么回事。后面还有精彩的总结哦。 江苏省高级人民法院 民 事 裁 定 书 (2015)苏审二商申字第00122号 再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：胡岳苹。 委托代理人：宋美芳。 委托代理人：郁爱国，江苏ＸＸ来律师事务所律师。 被申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿保险股份有限公司如东支公司。住所地：江苏省如东县。 负责人：金小莉，该公司经理。 再审申请人胡岳苹因与被申请人中国人寿保险股份有限公司如东支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南通市中级人民法院（2014）通中商终字第0246号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。 胡岳苹申请再审称：二审判决适用法律错误。1.保险合同条款中“××”及“心脏病（心肌梗塞）”的理解存在重大争议。人寿保险公司在保险合同中对“××”及“心脏病（心肌梗塞）”的注释和限定不是常人所能理解的临床医学上的心脏病，违背基本医学常识，背离临床医学诊断标准，不符合专业意义上的通常理解，应根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定作出有利于被保险人的理解。2.保险合同对“××”及“心脏病（心肌梗塞）”的解释限制和免除了保险人的保险责任，属于免责条款，但人寿保险公司未尽告知和明确说明义务，对被保险人不产生效力。3.二审判决适用最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条的规定错误，适用的其他法条也不能支持二审判决理由。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（六）项的规定，申请对本案再审。 本院认为：胡岳苹之父为其投保的“康宁终身保险”的保险条款第四条“保险责任”载明：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患××（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付××保险金，本合同的××保险金给付责任即行终止。第二十三条“释义”明确“××”指下列疾病或手术之一：①心脏病（心肌梗塞）；（注1）；……。该条款注释中进一步载明：心脏病（心肌梗塞）指“因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：新近显示心肌梗塞变异的心电图；血液内心脏酶素含量异常增加；典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内”。上述内容明确清楚地说明了保险合同约定的××中“心脏病（心肌梗塞）”的含义，胡岳苹所患××显然不属于该合同约定的保险责任范围。该保险条款所揭示的××中“心脏病（心肌梗塞）”的含义不存在按照通常理解存在两种以上理解的可能，也不存在字面文义与实质含义有重大差别的情形。故胡岳苹认为应按《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，作出有利于被保险人的理解的申请再审理由，不能成立。 该保险条款第四条“保险责任”内容、保险条款第二十三条“释义”内容及条款“注释”均系对保险责任范围的约定，即被保险人出现上述约定中的情形时保险公司才承担理赔义务。上述内容共同构成了该保险合同对于保险责任范围的约定，不同于保险人在保险合同中以格式条款免除其按照法律规定或合同约定应当承担的理赔义务的情形，不属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的免责条款。故胡岳苹申请再审认为人寿保险公司对上述条款负有予以明确说明的义务，亦不能成立。 综上，胡岳苹的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（六）项规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定，裁定如下： 驳回胡岳苹的再审申请。 总结  在这里，要强调的是买卖保险都讲究诚信两个字，保险本身就是抠条款文字的东西，认真地研究条款，不要一听别人说“确诊即赔”自己也想当然的确诊即赔，而是要多研究一下重疾的定义。
在中国医师协会规定的25种重疾里面，也是有差异的，请看下图： 这个案例的结果，作为败诉方的胡岳苹肯定是无法接受的。因为业务员并没有就重疾的定义讲清楚，所以才导致了纠纷的产生。希望展业过程中，能引导客户去看一次重疾定义。
也许他会在一气之下将保单退保，但这绝对是不可取的，已经生过疾病，虽然这次没有理赔到，身体变化也比较大，继续交钱维持合同的有效性，努力保重好身体才是最重要的。人的身体一直都是在走下坡路的，也许不久的将来就会理赔，退保只会让下次机会也没有了。
保险的理赔，赔下来未必是福；因为疾病没有那么严重，未赔的也不是祸。真心希望每份保单都能清清楚楚的购买，然后怀一颗不要理赔的心思，多保重自己，平安健康地生活一辈子。如是而已。 |
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