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“交了11年重疾险，现在1分钱不赔？”吉林某地，万某在新华人寿，卖了一份重疾险。后万某因突发疾病死亡，但家属申请赔付时，却被以不符合条件为由，拒绝赔付。万某家属诉至法院，两审法院，做出了不同的判决。 （案例来源：裁判文书网） 万某生前在新华人寿，投保了款两全保险、重大疾病保险。按照合同，对于被保险人出险时，应给付被保险人身故险6万元，重大疾病险3万元。 某日，万某在家中，突发疾病，医护人员赶到万某家中时，发现万某已无自主呼吸、双瞳孔散大，万某被确诊为急性心梗。 万某死亡后，万某的孩子万小某，向新华人寿申请赔付。 新华人寿只同意给付死亡理赔6万元，却认为不符合重疾险的赔付条件，不同意给付重疾险理赔款3万元。 万小某多次向保险公司申请，保险公司总是以不符合条件为由，拒绝对重疾险部分，进行理赔。 万小某无奈，只好将新华人寿，起诉到了县法院。 法庭上，双方据理力争，各不相让。 万小某认为，保险期限是20年，我们已经交了11年，现在父亲因重病而亡，保险公司却不赔付，于情于法，都说不过去。 父亲万某并非死于其他原因，而是死于重病，且卫生院已经诊断为，急性心肌，这显然符合重疾险的理赔范围。 父亲当时是突发死亡，没有住院，保险公司却要求提供，相关病理检验、血液检验及其他科学方法检验报告。 因父亲万某没有住院，我们已经提供了他因急性心梗死亡的诊断书，保险公司却认为不符合规定。 保险公司的律师，不慌不忙的翻出出了合同说，保险合同对于“急性心肌梗塞”中明确约定，须满足下列至少三项条件： “（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高。” 被保险人万某，①生前未进行心肌酶或肌钙蛋白的检测，不符合上述条款的约定，不应赔付。 况且，②重疾险的主要用途，是为支付医疗费，也是为被保险人提供经济保障。万某已经死亡，未经抢救和治疗，没有医疗费支出，为什么要赔付？ 法院经审理认为，按照保险法规定，保险事故发生后，受益人应当提供，其所能提供的，与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 本案中，万某在家中病故，万小某未向法庭提交符合赔付疾病的相关诊断证据。 因此，万小某请求给付重疾赔偿款3万元的诉讼请求，不予支持。 万小某一家人，对法院的判决不服，上诉到了中级法院。 二审时，万小某再次提出，父亲万某是因病死亡，卫生院已经给出了急性心梗的诊断，符合重疾险赔付的条件。 而新华人寿则说，一审判决认定事实清楚、适用法律准确，希望维持原判。 二审法院审查了双方点证据，听取了各方辩论意见，认为： 1. 保险合同中虽然对急性心肌梗塞进行了释义，但该释义适合于有临床检查、诊断、治疗的情况。 2. 被保险人万某，突发疾病死亡，不存在临床检查数据及诊断治疗过程，要求提供符合释义的依据，不符合客观实际，且有违公平原则。 3. 卫生院已认定万某的死亡，系急性心肌梗塞，属于保险合同中约定的重大疾病范围。新华人寿应承担相应的保险理赔责任。 最终，二审法院撤销了一审判决，并要求新华人寿，给付万小某重疾保理赔3万元。 |
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