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当不幸遭遇大病时，才知道保险的重要！ 据2019年《中国保险报》统计，超过97%的消费者都可以顺利获得理赔，这跟保险公司知名不知名没有一点关系。所以，保险理赔不存在“这也不陪，那也不赔”的问题，只要符合理赔条件，一定会理赔。 哪些情况保险公司会拒赔？慧安君统计了以下5种请况： 主要有:
1、投保时，有既往病史 既往病史，就是投保人或被保险人投保前，曾患有疾病或者身体不符合健康告知的其他情形，不在健康告知的范围内，足可以影响是否承保。 《保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 如果保险公司能拿出确凿的证据，证明被保险人没有履行告知义务，而在理赔时被发现存在未如实告知的相关既往病史，保险公司有权拒绝赔偿，并有权解除保险合同。 这就说明了，我们在面对健康告知时，要做到如实告知，如果某一点不能确定，可以通过智能核保或人工核保的方式进行告知。 2、高风险职业类别，为如实告知 投保时要如实职业告知。如被保险人目前从事高危职业，不属于保险的承保职业范围，将无法投保。虽然可以通过隐瞒真实职业的方式来投保，但在理赔时可能会受到影响。 例如高危职业主要指渔船船员、矿业采掘业工人、高空作业工人、特技演员等高风险职业者。当然，从事这些职业的人也有特殊的保险来保障。 3、未过等待期出险 疾病保险和寿险，在保险合同中约定设置一段时间“观察”新承保客户的健康风险，在此期间保险合同已生效，但保险责任效力过了观察期才开始，通常约定为保险公司不承担保险责任。 等待期时间的长短根据保险产品不同，会有不同的长短约定。等待期的设置，是为了防止客户带病投保。另外，意外险没有等待期。 4、免除责任 通俗的讲是保险公司不理赔的范围，每一份保险都有免责范围，在保险合同中，会以加粗字体的醒目方式展现，起到重点查看的目的。 各类保险的免除责任都不同，其中有一部分是通用的免赔条款，剩下的一部分免除条款，各保险公司的规定都有差别。 慧安君建议大家在投保时，一定要认真查看免除责任条款，不要偏听偏信业务人员的“一面之词”。 5、不符合重疾险的理赔条件 重疾险的理赔条件: 确诊即赔、实施了某种手术才能赔付和病情达到某种状态才能赔付3种情况。 确诊即陪：不管是否进行治疗，一旦经过符合条款的医院确诊即可赔付，买多少保额就赔付多少。 值得大家注意：即便是“确诊即赔”，也是有限定条件的，并不是通俗理解的“确诊”。以恶性肿瘤为例，是“经病理学检查明确诊断”。例如，恶性肿瘤，条款如下图所示： 实施了某种手术能赔 ： 有些疾病要求确诊后并实施了相应的手术，才能理赔，这两个条件缺一不可。 在重疾险的部分治疗要求中，会明确列出治疗手段；罹患疾病后只有采取了规定的手术治疗，才能赔付。 比如最常见的冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、心脏瓣膜术。如图： 如果在治疗的过程中，虽然确诊的疾病和重疾险条款内标注的疾病名称相同，但在治疗手段上，与保险条款内的要求不符，一样是无法顺利理赔的。 疾病达到某种状态后赔付：通常指身体罹患某一种疾病后并在确诊后持续维持某一种疾病的状态，比如急性心肌梗塞、脑中风后遗症、瘫痪等。 例如，急性心肌梗塞 ，条款是这样规定的，如下文所示： 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。 须满足下列至少三项条件： （1）典型临床表现，例如急性胸痛等； （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； （3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性 变化； （4）发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。 在疾病被确诊后，并没有完全恢复的可能，持续达到了某种状态后（且符合时间规定）才可以拿到理赔款。 我们在充分的解读了重疾险理赔条款后，你会发现，如果不了解条款，一旦出险，就会觉得它这也不赔那也不赔，但明白了重疾险的条款后才发现，不同疾病的重疾理赔标准也是完全不同的。 另外一种情况，虽然不是拒赔，但属于零赔付，未过免赔额无法获得赔付。 费用补偿型的医疗险，会有一定的免赔额，免赔额就是通常说“起付线”，作为绝对扣除金额予以免除的赔偿责任。 举个例子，张女士购买了一份百万医疗险，年免赔额是1万元，住院治疗花费13万，社保为其报销6万，剩余7万从百万医疗险报销了6万，剩余1万元（免赔额）不报销。 最后 |
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