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第三章李士懋 阴阳脉诊类型及其意义 阴阳脉诊类型繁多，为清晰起见，分三类分别论述： 寸脉按之不足，临床多见为虚证，有肺气虚、心气虚、心阳虚等上焦本证。 肺气虚者，多加黄芪、党参等。 而临床亦多见阳位心肺无碍而阴位有恙致寸弱者，称为“清阳不升”。若中焦、下焦邪气郁滞或气机痹阻而清阳不升，则阴阳脉象显有差异。清阳不升则寸不足，介于正常脉象和无力之间稍有不足李老称为“减”，不足甚则为沉弱。 （一）阴位弱影响阳脉 1.阴位阴虚阴虚则热，其脉为数，亦为虚数。虚数者，数而不任重按也。此必因虚致数，不可妄以寒凉药投之。阴虚甚则不能奉养及收纳，或正气浮越而搏击于脉，或经脉张皇鼓搏自救而现虚性亢进，越虚越数，越数越虚。若正气尚可守其位，则可见沉数无力；若正气外浮，则见浮数或浮大之脉，或浮于本位或浮于上部。不论浮沉，皆按之无力。 （1）阴位阴虚在本位的变化肾阴虚不制阳，相火妄动可致尺脉数，常见细数、动数或浮数。阴虚不能充盈血脉而见细；阴虚不敛阳则见浮；阴虚不制阳，阳搏击于脉而为动。虽本质同源于阴虚，但脉象不同，故其隐藏的机理也不同。 ①细数。此为肾阴虚，不能充盈血脉而阴脉细；阴虚阳偏盛，致脉细而数。症见腰酸腿软、头晕耳鸣、眼睛干涩、心烦不寐、虚热盗汗、遗精早泄等。此时虽脉数及有全身热象，也必当以滋阴为主，如六味地黄丸。热甚可少佐知母、黄柏清热，却不宜见热则用大量清火之品清泄之，而犯虚虚之戒。若肾虚真阴不足而兼见腰酸腿软、遗精滑泄、头晕眼花耳聋之症，可以左归丸滋阴填精补肾。 ②尺脉动数。仲景曰“阴虚阳搏谓之动”，此为肾阴虚，阳亢搏击气血而动数。除见肾阴虚之诸症外，尚可见头晕目眩、心动悸、心绪不宁、崩漏淋漓等。阴虚者补之，相火亢盛者泻之。若动数显有力者，李老常用大补阴丸，取知母、黄柏清泻相火之用。若热盛，可用生地易熟地（或同用）以滋阴且助清火。若尺动数而按之力不足者，是肾阴虚为主，相火不甚，可用知柏地黄丸或大补阴丸合地黄丸即可。对于补阴与泻火，当结合脉象症状程度以定主次，加减用量。 ③尺脉虚大而浮。此为水亏而阳浮动于本位，尚未浮越于上，是阴虚不潜阳而阳气浮越之故，此虽浮而虚大但也不任重按。除见肾阴虚之诸症外，尚可见腰腹或阴部、足心虚热，溲淋红，阴道出血，斑疹等。法当滋阴潜敛，方选大补阴丸加龙骨、牡蛎、鳖甲、山茱萸、五味子等。三种肾阴虚之脉象并非单独出现，有时亦可相兼。如尺脉浮大动数、尺脉细而动数等等，然亦有章可循：浮而敛之，无力而补之，实而泄之。以脉为主，四诊合参。 （2）阴位阴虚影响阳脉的变化阴位阴虚，则尺脉或细数、动数、浮数，皆为按之无力。若阴不敛阳，阳气上浮或阴不制阳，阳亢于上，则阳位脉受影响而出现“旺”象，然其阴虚为本，阳位旺是标。 ①阳旺且按之有力。此水亏不能上济心火，心火独亢，水火不济。症见腰酸、腿软、心烦不寐、神昏舌蹇等。法当泻南补北，宗黄连阿胶汤。 ②阳浮大按之虚。此水亏虚阳上浮，症见头晕目眩、耳鸣耳聋、心中憺憺大动、身热肢厥、腰酸腿软、心烦不寐、身热面赤、舌绛无苔等，法当滋水潜阳，方宗三甲复脉汤。 阴亏阳浮于上常兼见阳脉浮大虚数，或不一定明显表现为阳脉浮，一些上焦症状如面赤、面热、鲜红色痤疮、口疮等亦能提示阳气浮越，二者病机相同，均用滋阴潜阳类斟酌加之，效果显著。如果阳脉大于阴脉三到四倍，已成为关格之脉，阴竭于下，阳越于上，致面红如妆，脱汗如洗，喘促端坐，张口抬肩，心中憺憺大动，血压几无，当急敛浮越之真气，仿张锡纯法重用山茱萸以救脱。 ③阳脉弦细劲者。此水亏阳亢化风之象，症状除上症外，可见痉厥，宜滋阴潜阳息风，方宗三甲复脉汤合羚羊角散、钩藤散或止痉散、大定风珠等。 ④阳弦滑者。此水亏而邪水上泛。水亏则阳无以化生，气化无力则正水化为邪水；再者，阴虚则水不涵木，厥气上逆牵引湿痰上攻。症是腰酸腿软、下肢水肿、胸闷痛、咳、悸、头眩等，水饮上干于颠而眩晕，泛于肺则咳喘，凌于心则动悸，法当滋阴化饮，方宗济生肾气丸合苓桂术甘汤。 【脉证详解】三甲复脉汤浅谈《温病条辨·下焦》风温温热第14条：“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之”；《温病条辨·下焦》秋燥第78条：“燥久伤及肝肾之阴，上盛下虚，昼凉夜热，或干咳，或不咳，甚则痉厥者，三甲复脉汤主之。”而三甲复脉汤实由炙甘草汤去人参、桂枝、生姜、大枣、酒，加阿胶、牡蛎、龟板、鳖甲而成。然而在临床中遇到的因热病后期肝肾阴亏者少，多为杂病中的肝肾阴虚的病人。 在临床中凡发热、中风、冠心病、高血压、失眠、神志不宁、心动悸等只要符合肝肾阴亏者，均酌而用之。 李老用该方脉象有三种： 虽然有三种脉象，然三种脉象提示三种病机，第一种是肝肾阴亏略带一点阳气上浮，第二种是相火妄动，第三种是阴不制阳，导致阳浮越。而最基本的病机就是肝肾阴亏。 第一种脉细数，一般就提示为阴亏，而虚脉则提示有气浮于外，即阴虚兼有阳气外浮。方中生地、龟板、鳖甲可养阴清热，李老常把方中生地换成熟地，或二地并用。 第二种尺脉旺，此阴不制阳，相火旺。要说明这个问题，先要阐明君火相火问题。君火乃生理之火，由心所主，君火犹如天上的红日。相火亦即人身之少火，相火伴君火游行全身，辅君火以行事。金元以前，皆曰君火一，相之火二。君火即心之火。相火二指肾中相火，曰龙火，又曰水中之火，肝中相火曰雷火，合之称为龙雷之火。金元以后，相火范围扩大，胆、三焦、心包皆有相火，但在这里提到的相火一般指寄于肝肾之相火，当水亏不能制阳而相火旺，则会出现尺脉旺。在症状上就比单纯的肝肾阴虚症状更广。因为相火辅君行事，会周游全身，而当相火妄动之时也可以使全身任意地方出现问题。如当相火上冲到肺会出现咳喘，到头面可能造成头晕、面赤、口疮等，向外可能是傍晚时自觉发热，向下窜到前后二阴，会出现尿道灼痛等症状。所以三甲复脉汤应用很广泛。应该平脉辨证，辨清病机。 临床可见以下几种情况： （1）如果出现头晕、心中悬摇惊怵等心脑部位病证，需要加潜阳药物，常用生石决明30g，白蒺藜25～30g，珍珠粉25～30g，磁石25～30g等，多伍怀牛膝引血下行。 （2）如果出现痉挛、动摇、震颤等阴虚风动之象，需要加息风药物，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、天麻等。 （3）如果出现腰酸腿软等症，脉见尺弱、尺细无力等肾阳虚症状， （4）如果出现气短、乏力等症，阳脉弱或阳脉减等气虚之症， （5）如果出现舌红、脉弦数、眼睛红痛等热象，配以清热平肝药，如钩藤、夏枯草、桑叶、菊花等。 2.阴位阳虚 （1）阴位阳虚在本位的变化 ②尺脉弦紧。此寒邪直中少阴，寒邪收引凝泣而弦紧。症见小腹寒痛，阴器抽紧冷痛甚至束缩、小便不利等。法当温散少阴之寒， ③尺沉弦紧而减。此下焦阳虚阴盛，阴寒收引凝泣而脉紧。除肾阳虚证外，尚可见少腹冷痛、阴器缩痛或阳痿、转筋等。法宜温阳散寒， （2）阴位阳虚影响阳脉的变化 ①尺无力而阳弱。此时若见虚劳、泄泻、水肿、纳差、腹冷、形寒肢冷等症状，则为火不生土，当健脾益气，补火生土。 ②阳脉浮大按之无力，尺脉微细。此为阳虚阴盛格阳，虚阳浮越而成格阳戴阳。法当引火归原，使浮游之火下归宅窟，轻者用肾气丸，甚者如格阳戴阳，则 ③尺沉弦紧阳脉弱。此为阳虚寒凝于下，症见腹冷筋缩、身体骨节疼痛、手足不温等， ④尺弱阳弦拘紧。此为阳虚寒凝于上，症见咳嗽、喘促、胸痛、面色青白、形寒肢冷、心悸不宁、胸痛牵背、胸闷憋气、动辄喘促等。亦当温阳散寒，辨证使用 ⑤尺弱阳弦。此为下焦阳虚不化水，上焦阳虚，坐镇无权，故寒水上泛。寒水上凌于心则发为悸，射于肺则喘，攻于胃则呕，冒于清窍而眩，外溢则肿。方以 【脉证详解】温阳利水与温阳散寒1.温阳利水析李老认为：“饮为阴邪，阴盛则阳微，阳运不及，致经脉拘急敛束而脉乃弦”，故阳弱阴弦脉而病水饮如心下逆满、气上冲胸、头眩、心下悸、小便不利等症状者，非仅仅为下焦阳气虚衰失于气化而致水饮内生，再有心阳虚坐镇无权且不能下制肾水，或脾土虚不能制水运水，则水饮上泛。寒水上凌于心则发为悸，射于肺则喘，攻于胃则呕，上干清窍而眩，外溢则肿。心阳居上，如太阳普照，温煦中、下焦，正所谓“离照当空，阴霾自散”。肾阳居下，寄于肾阴之中，为一身阳气之根本。两者共同作用，温煦全身脏腑、四肢百骸，以维持人体的正常生理功能。若心阳不足，不能温煦中、下焦，则“阴霾”自生；若肾阳不足，则下焦阳不制阴，寒水上泛，凌心射肺，损伤心阳。总之，心阳虚可导致肾阳虚，肾阳虚又会加重心阳虚，如此相互影响，则寒愈盛，阳愈微。《伤寒论》第65条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”第330条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。” 心肾阳虚的患者，阴阳脉象多有寒象，如沉、弱（减）弦等，临床上可见阳弱（减）阴弦、阳弦阴弱（减）等。从伴随症状来看，上部心阳受损，心失阳气庇护，空虚无主，可见心中悸动而又喜按。另外，心阳不足，胸中阴寒凝滞，亦可见心胸憋闷不适的证候。肾阳虚，下焦寒凝，可见下焦虚寒之象，如小便不利、腰腿寒凉等。同时，下焦寒水上泛，凌心射肺，亦可见咳喘、心悸、呕逆等。在临床上，对于心肾阳虚，李老多用 真武汤合桂枝甘草汤治疗。桂枝甘草汤由桂枝、甘草组成，桂枝辛甘以补心阳，甘草甘温以滋心液。二药相合，辛甘以化阳，心阳得充，则心悸自安；“离照当空”则心胸阴浊消散，胸痹满闷自减。另外，桂枝甘草温助心阳使心阳充足，心阳充足则可下温肾阳。 总之，上温心阳，下温肾阳，心肾相济则阴寒自散。肾阳虚惫者，肾之精气亦弱，故于久病阴阳两虚且缓者，温阳之时，加巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾等温肾益精之品。察阳脉心阳虚，水逆甚者，常加桂枝温通心阳，平冲降逆；脾肾阳虚多加附子、干姜、肉桂；气虚甚者合补中益气汤；有寒束肌表者，合麻黄附子细辛汤发散之；肺饮不化则以细辛温肺蠲饮，随证治之而效验。 2.温阳散寒 然温阳与散寒并非可一概而论，其分别针对阳虚与寒凝。《伤寒论》亦有“少阴病，脉微，不可发汗”“若其人脉浮紧，桂枝不中予之也”等，二者作用不同，各有适应特点，临床必当明辨。主法温阳，脉弦时多兼沉迟无力。无力为阳虚，阳虚不能温煦鼓搏则脉弦而沉迟。 肾虚寒证，是肾阳不足，命门火衰，症见腰膝酸软、畏寒肢冷，多以 见四肢厥冷、大汗出、恶寒、但欲寐等，则多以肉桂、附子、干姜等四逆及参附辈，大法温补阳气。对于阳气虚极，李老常说“宜刚而不宜柔”，用参附辈峻补阳气，此时则不取水中生火等柔补法。而主法散寒，多见脉有拘紧之象。拘紧是寒性收引凝泣所致，则寒可分阳弱寒乘之客寒，阳弱阴生之内寒。阳弱阴生主以阳虚，脉为弦紧而按之无力，则主法温阳如上；但寒凝已现，脉有凝滞之象，只温阳恐散凝不足，故可稍加温散之药。阳弱阴进之客寒中之，则变为寒束或寒凝，表现为身痛、恶寒无汗、腹冷筋挛缩等，此时阳虚兼有寒邪，尺脉可能按之弦而有力，是寒盛故也。若单纯治本以温阳，一则可能散凝不足，二则又恐寒闭阳郁，阳郁则躁动不安而见尺脉沉弦拘紧而急，其补不得法反而害之。而若单纯散寒，则寒解而阳益虚，甚则亡阳。故当尺部有拘紧之象或脉弱而有寒凝者，当以温散之品解其寒，温补之品振其阳，阳复而寒退，其病向愈。主法：麻黄附子细辛汤。 李老认为此方其用有三： 阳虚甚者，加重附子、干姜、肉桂的用量； 3.阴位阴阳两虚 （1）阴位阴阳两虚在本位的变化 ②尺弦细而劲。此肾阴阳两亏，经脉失于温煦濡养而拘急如刃。 症见发热、吐利、腹满痛等，法当温补真阴，方宗理阴煎等。 （2）阴位阴阳两虚影响阳脉的变化阳脉浮大按之无力，尺细无力。此乃肾阴阳两虚，虚阳浮越于上。法当双补肾之阴阳合以潜镇浮越，代表方剂为 【脉证详解】理阴煎浅析理阴煎出自《景岳全书》，原文：“此理中汤之变方也。凡脾肾中虚等证，宜刚燥者，当用理中、六君之类；宜温润者，当用理阴、大营之类；欲知调补，当先察此。此方通治真阴虚弱、胀满呕哕、痰饮恶心、吐泻腹痛、妇人经迟血滞等证。又凡真阴不足，或素多劳倦之辈，因而忽感寒邪，不能解散，或发热，或头身疼痛，或面赤舌焦，或虽渴而不喜冷饮，或背心肢体畏寒，但脉见无力者，悉是假热之证。若用寒凉攻之必死，宜速用此汤，然后加减以温补阴分，托散表邪，连进数服，使阴气渐充，则汗从阴达，而寒邪不攻自散，此最切于时用者也，神效不可尽述。”景岳大家也，竟以“神效”称赞此方，决非妄言。而李老对于该方在治疗阴虚发热和阴虚外感两方面的应用具有独到见解，且在临床上取得了很好的效果。 临床应用上主要用于阴虚发热如肺癌、肺结核，阴虚外感等，也灵活应用于其他疾病中。李老认为本方之功效为温补真阴，以阴虚为主，兼有脾肾阳虚者。方中熟地重用三五钱至一二两，意在大补真阴滋肾水；当归二三钱或五七钱，用以补血。熟地滋腻，而当归血中气药，二药相伍，则熟地滋而不腻，当归则养血而不助热，相得益彰，大补阴血以治本。干姜温脾阳，使化源不竭；肉桂壮命火，使阳生阴长，且引火归原；甘草则既可培中，又可调和诸药。 李老根据脉象来应用本方，在临床应用上主要以尺脉旺为主。 另一种情况是阳脉浮大数，而阴脉沉细数，此阴亏阳浮于上，用此方时，恒加山茱萸、龙骨、牡蛎、龟板等。 若阴脉浮大动数，而阳脉弱，恒于本方加人参、黄芪或补中益气汤等，滋阴益气。 若阴脉浮大动数有力者，则本方去干姜、肉桂，加知母、黄柏以泻相火。 若尺旺而阳脉弦劲化风者，与三甲复脉汤合用； 1.临床上阴虚发热者，常见病有肺癌、肺结核等。阴不制阳，阴虚发热之虚热，滋阴以配阳，虚热则消。同时仍有实热和阴虚相兼，或热陷阴分者。以病位而言，热有在表、在五体、在五脏六腑之分。阴虚有津亏、液亏、血亏、真阴亏之分，其病位有五脏六腑之别。其程度有热重而阴亏轻、热与阴亏并重、热轻阴亏重之别。且热邪尚有互夹，阴虚亦有相兼，能准确辨识这繁杂的诸证，亦非易事。李老寻出一条捷径，通过脉象结合他诊，应用理阴煎与他方的合方，临床往往取得很好效果。 2.阴虚外感脉象多见阳脉弱而阴脉旺，症状一般有阴虚导致的发热；土不生金，脾肺气虚导致肺失肃降而致的咳嗽，李老一般选用 补中益气汤合理阴煎。 此方和补中益气汤加减，补益先天及后天，达到温补阴分、振奋阳气、祛邪外出作用。用此种方法治疗阴虚外感可谓一创新。 （二）阴脉实影响阳脉 肺气虚者，多加黄芪、党参或蛤蚧补肺纳气。中虚清阳不升多表现为头部疾患如眩晕、头痛、头蒙、清窍不利等，常以补中益气汤或益气聪明汤予之， 辨证准确，则用之可效。临床常见中焦实邪痹阻而致上焦虚寸弱者，不可不察。此时脉当阴旺阳弱，当谨察病机，知犯何逆而治之，此时应当四诊合参，不可但见寸弱而一味补虚，犯实实之戒。 （1）中焦湿邪阻滞中焦湿邪阻滞亦可致清阳不升而寸脉弱，如痰湿、湿热、寒湿、食积等。 临床见寸弱者李老常取升麻、柴胡、葛根、防风等升清之品灵活而用。用桔梗升举肺气；白芷、川芎、羌活等不仅可以引药入经，还可上达头目而止痛； 然李老提醒我们应当注意：此乃上升之风药，若非清阳不升而是阳亢化风、阴虚风动或精亏血少导致的头目晕眩等，则此等风药非所宜也。 （2）中焦气机郁滞有气机郁滞者，则多为中焦脾胃斡旋不运，肝气郁结不疏或火郁气滞等。 2.邪气上攻致阳脉旺对于病性，阳旺提示热盛，虽然有热盛还可以兼他邪，可以根据兼症来辨证。 而对于病位，寸脉主上焦心肺。造成寸脉旺的原因，在病位上无外乎寸脉所主的脏腑心肺热盛。在阴阳脉皆为病脉的基础上，则是有其他脏腑热盛上冲，下焦阳气浮越等，而在病性上是邪气造成的气机逆乱。 对于病势和程度要结合其他部脉以及症状来分析。热盛类的脉象一般为滑、实、涌等脉。此类脉沉取必定有力。邪气阻遏，气血欲行而与邪搏击，故激扬气血而脉滑，犹如河中有石，水流经时，则与石搏击激起波澜。 （1）脏腑热盛上冲此类肝火上冲和胃火上冲比较多见。 肝火上冲，关脉弦数，伴口苦、目赤肿痛、两胁胀痛等症状，用泻青丸。方中龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，泻火除湿；栀子、大黄苦寒，泻火解毒，清三焦之热。肝为藏血之脏，肝经有热本易耗伤阴血，方中苦燥之品又会损伤阴液，故用当归、川芎滋阴养血以顾肝体，使邪祛而不伤正，为佐药；羌活气雄，防风善散，故能搜肝风，而散肝火，同时也从其性而升之于上。 若辨为胃火上冲，关脉洪大而数，症有口臭、牙龈出血等，以玉女煎或清胃散辨证使用。 对于热邪较重的可以加黄芩、栀子之类。也可用大黄，给热邪多一个出路，使之从大便排出。 有时还会出现一种情况提示欲化风，此种情况脉象多为弦，兼劲、数等脉。 当脉弦劲时会有头蒙、视物模糊等症状，此时加天麻、钩藤、僵蚕平抑肝阳，甚者可用羚羊角，视物模糊可加桑叶、菊花来清肝明目。 当寸弦略有数时则表明热郁阴伤阳浮动，酌加生龙骨、生牡蛎、生龟板、白芍，不用柴胡等风药，防止阳浮动更甚。如果风更甚则加止痉散。 （2）气机上攻对于病性而言，寸旺多提示热盛，或热邪与他邪夹杂。可从以下七个方面来论述。 ①郁火上冲。若脉沉躁数，按之有躁动不宁之势，则为郁火。人体贵在阴阳升降出入，气血流通，倘升降失司，气血运行乖戾，即可成郁，所以凡是能造成气机郁遏的因素均可造成郁火。郁火在体内可上冲、下迫、内窜。 郁火上冲可见寸旺，上冲心脉，则可见心悸、怔忡、心烦不眠；心主血脉，血脉失常，或迫血妄行，出现动血、耗血。上冲肺则肺失宣降，治节无权，出现胸闷、胸痛、咳喘。治当“火郁发之”，用升降散来清透郁热。其中僵蚕、蝉蜕透热；姜黄行气血而调畅气机，以利热外达；大黄降泄，使热下趋，热盛则加栀子、豆豉、连翘、薄荷，名为新加升降散。 ②纯热无他邪脉弦数兼身热微渴，心中懊 ，辨为热郁胸膈，用栀子豉汤加竹叶、连翘等轻清宣散之品。 若脉弦细数伴有口渴、身无力，辨为气阴两伤，用生脉饮加减。 当脉弦数兼有斑疹、紫癜、崩漏、衄血等一些症状，此为热入血分，用清瘟败毒饮加减，同时加上紫草。 热陷心包而烦躁、谵语、昏狂，用凉开三宝，如安宫牛黄丸等。 ③与宿食相结。此类脉象为滑数，或沉实兼有大便不通，呕恶，苔黄腻，可用枳实导滞丸加减，或用承气类下之。 ④湿热。脉象为濡数。根据脉濡数判断为湿热，还要参考其他症状来判断病位，选方用药。如果有肢体酸痛，麻木，舌红，苔白腻，或白腻而黄，则辨为湿阻于经络四肢，用薛雪的四号方来加减。 如果有苔腻，胸闷，食欲不振，便黏等湿热内蕴之象，可用甘露消毒丹化裁。 如果有高热不退、苔粉腻等邪伏膜原之象，用达原饮。 如果单纯有呕吐，可用连苏饮小剂量代茶饮。 李老认为的濡脉与一般意义上的濡脉不同。濡即软也，软脉就是濡脉。软脉的特点就是脉来柔软，仿佛水中之棉。所谓软脉，就是脉力逊于平脉，但是又强于弱脉。对脉位的浮沉、至数的疾徐、脉体的长短阔窄，都无特定的要求。 ⑤水热互结。脉象一般是弦数，弦主饮，数主热，这时会伴有水肿， ⑥痰热郁于胸中。此时脉象为弦滑数、寸旺，予黄连温胆汤。 二、阳致阴失和 临床多见下部病变影响上部脉证者，然亦有上部病变或阻滞不通、或传变损耗、或制约不足，而导致尺部病脉症的情况。 （一）阳实致阴弱 2.阳位痰湿伤水“邪水盛一分则真水少一分”，其一，痰浊困脾，脾失健运，不足以资先天而肾虚； 3.阳位热盛伤阴脉 若阴虚著者，尺脉可动数而按之不足，则升降散合大补阴丸； 【脉证详解】小议半夏泻心汤脾胃位于中焦，为阴阳升降之枢机，脾气运化正常，中焦道路通畅，则阴升阳降，水火既济。若中焦脾虚不运，或他邪阻滞，则脾气不能斡旋中焦，阴阳不相交，此时可以出现心下痞，即病人所说的胃脘胀满。何为心下痞？心下按之濡者为痞，痞即痞塞不通。何以痞？“痞”通“否”也，卦云，阴阳相交谓之泰，阴阳不交谓之痞，是阴阳气机隔绝不通之意。中焦是人身之枢纽，停滞则不能上通下达。当降不能降，当升不能升，则或现阴精化而无源之尺弱、清阳不得上升之寸沉的虚象，或阳不降，积于上而为热，脉象为寸旺；阴不升，积于下而为寒，脉关尺沉减。李老喜用半夏泻心汤斡旋中焦气机，平调寒热。阳不降所生之热，此为郁热，不同于东垣所言之脾虚阴火上冲之热，故当用黄芩、黄连苦寒清热，阴不升则阴寒盛于下，故用干姜辛热祛寒，半夏交通阴阳，共奏辛开苦降之功，以复升降运化之职。 （二）阳虚致阴旺阳虚导致阴旺，是指由于中上焦的虚证，而引起下焦病变，从而导致阴脉病理性亢进浮动的一种情况。 阴旺而无力者，亦兼有肾虚无力奉养、收纳或是正气浮越于外所致，此当滋补真阴或者温补真阳。此 1.中虚，湿浊下注若尺脉独旺而濡，为湿热下注于肾，相火壅塞其间，症见腰沉、腹胀坠、溲淋浑浊、便黏不爽、腿酸沉肿胀，法宜清利下焦湿热， 临床常见阳脉虚而阴脉滑，伴有气虚、乏力、带多、淋浊等症状，则辨为脾虚湿浊下注，治当健脾清利下焦湿浊， 肝郁疏泄无力者，可合逍遥散助肝疏泄清利。必诊其尺脉有力，乃可以寒凉药攻之，同时根据阳脉弱的情况，亦当固其脾胃，防止过寒戕伐。 2.中虚，下焦相火妄动若尺脉独旺而有力，症见烦热、口秽、腹胀痛、大便黏滞或结、溲赤浊等， 而若阳脉虚，尺脉动数，伴气虚、乏力、身热、眩晕等症者，为脾虚不制相火之证。 当以补中益气汤为主，相火过亢者，兼以大补阴丸泻之。 【脉证详解】土不制水新解中上焦阳气虚，何以致尺脉旺？皆知土克水，五行与五脏相配，心火、肺金、脾土、肝木、肾水。土能克水，乃指肾而言，肾乃水火之脏，真阴真阳所居，乃人身阴阳之根。土能克水，皆知土可制水饮上泛，但言土尚能制相火者鲜，以致对东垣以甘温除大热主以补中益气汤者多困惑不解，或曰阳虚，或曰阴虚，或曰湿阻，皆因对土能克水理解片面。东垣于《脾胃论》中解释甘温除大热用补中益气汤之机理时曰：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”何为阴火？曰：“阴火者，起于下焦……相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”这明确指出是由于脾胃气虚，导致相火动。所以土克水，不仅制水饮上泛，亦制肾中相火妄动。故尺脉旺，亦因脾肺气虚，上虚不能制下，因而相火妄动。如何治之？按东垣所云，予益气升清即可制相火之妄动。土虚固宜健脾益气升阳，但相火妄动之时，升阳恐助其相火之升动，两相掣碍，健脾益气升阳之时，恒加大补阴丸，防其相火更加升动。尺旺，必按之有力，乃相火妄动之脉。若尺虽旺，按之无力者，则非大补阴丸所宜，当予引火归原。此种脉象虽少，但并不罕见。 三、阴阳互不影响选析临证病机错杂者很多，当需分辨有无病因病机相联系。相联则主治其本，联系不紧密者，可分而论治，在治疗时秉持着上病治上、下病治下的原则来辨证选方用药。然阴脉阳脉各部之脉象微妙，其病机病理各不相同，临床当须明辨。试选几例分析如下。 （一）尺细数，阳脉不足 2.尺细数而阳脉减者此水亏且上焦气虚，症见腰腿酸软、气短而喘、胸闷、心悸、头晕、无力等，法当滋水益气，方宗 （二）尺弱，阳脉旺 1.尺细数，阳脉洪滑数大者此水亏而上焦气分无形热盛，症见腰腿酸软、烦热、口渴欲饮、面赤、多汗或斑疹、衄血、头痛牙痛等，法当滋水清上焦气分之热，方宗 2.尺沉弱，阳脉浮数有力者此心火亢而肾阳虚，水火不济，心肾不交。症见心烦、不寐、口舌生疮、怔忡等，法当直降心火，引火归原，同时蒸水上济于心，方用交泰丸。 【脉证详解】玉女煎、心肾不交1.小议玉女煎玉女煎首创于明代张景岳，出自《景岳全书·新方八阵·寒阵》，其原文为：“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等症如神。若大便溏泄者，乃非所宜。”原方由熟地、石膏、知母、牛膝、麦冬组成。其清热与滋阴同用，既可清阳明气分火热，又能治少阴阴精不足。景岳并未言熟地与石膏孰是君药，因此在临床实践中要根据具体病情具体分析，灵活掌握药量，阳明火热盛者，则石膏用量加大；少阴阴亏者，当加重熟地的使用比例。《景岳全书》中记载：“熟地，资培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气”。“其味甘，土之味也”。“熟者性平，禀至阴之德，气味纯净，故能补五脏之真阴”。故玉女煎中用大量熟地，大补真阴，以益少阴之亏损，以防阴不敛阳，虚阳浮越于上。且熟地性平，滋阴之时又可补益中土。熟地与石膏相配，寓补于清，既使邪气得以出路，又给正气以培补。石膏甘辛大寒，张景岳言其“善去肺胃三焦之火，而尤为阳明经之要药”，且石膏与知母相须为用，含白虎汤之义，清泻阳明火热，且知母又可滋阴。麦冬养阴清肺，其与熟地配伍，取其金水相生、虚则补母之义，且麦冬又可降肺胃，胃气以降为顺，肺胃之气通降，则周身之气莫不顺从而行。牛膝补肝肾，引热下行，入络通经，交通中下。张景岳曾提出“奇经八脉，隶于肝肾，皆属阳明总司”，故用牛膝调和气血，联系先天与后天。李老使用玉女煎，亦多用于上焦气分热盛、阴亏于下的情况。其脉多为阳脉洪滑数大，一派阳明气分热盛之象；阴脉细数，乃下焦阴亏。石膏、知母清阳明之热；麦冬、熟地滋肺肾之阴，金水相生，虚则补母。牛膝引热下行，滋补肝肾。若阳明火热甚，或恐其滋腻，可将熟地换为生地，滋阴养液并可清热凉血。 若阴亏者，李老多加山茱萸、鳖甲、龟板养阴；虚火浮动者，加生龙骨、生牡蛎潜敛相火。气阴亏虚者，亦常加太子参益气养阴。气分火盛灼伤阴精，李老照顾胃阴，常配伍粳米养胃阴。上焦火盛者，加玄参、丹皮清热凉血，透热外达。若外有寒束且咳喘多痰者，可与麻杏石甘汤合用。下焦阴亏甚且相火妄动者，又可与三甲复脉汤合用。 （1）心不交于肾由于思虑过多，暗耗心神，易致心阴血虚，心阴不足，则不能引心火下交，心火亢于上，常见心悸失眠，虚烦神疲，口舌生疮，舌红少苔，尤以寸脉细数。 心阳虚则心无所主，“心下悸，欲得按”，寸脉沉迟无力，首用桂枝甘草汤； 若虚甚，心神浮越而“烦躁”者，见寸脉浮而无力，再加牡蛎、龙骨以潜镇； 若心阳虚不能下温肾水，肾水则寒，脉可见寸尺皆沉，甚则寒水上凌、冲心射肺等，或“气从少腹上冲心”而心悸、咳喘、神疲，脉当阳弦阴弱。 若心火亢盛，见寸脉浮数有力者，当以苦寒直折为宜。心火亢盛而不寐者，可用朱砂安神丸。 （2）肾不交于心妄加作劳、热病后期或久病损伤易致肾阴虚，肾阴不足，则无源以蒸化，无水以济心，心阳制约不足则偏亢，在上则见口苦咽干、心烦失眠、耳鸣耳聋，在下则见潮热盗汗、腰膝酸痛等症状，脉见阳脉浮而按之有力，尺脉细数。 若肾阴虚而阳浮于上，见尺细数而阳脉浮按之无力，亦可见腰酸腿软、心烦失眠、口苦咽干等症，则是阴虚阳浮，而非心肾不交之证，可以三甲复脉汤。 素体阳虚或老年命门火衰易致肾阳虚。肾阳不足则不能蒸腾肾水上济心火，心火偏亢。在下见水肿、小便不利、便溏、腰膝冷痛，在上则见吐红生疮、心烦失眠，其脉为尺沉弱而阳旺按之有力。 （3）阴阳升降道路受阻“左右者，阴阳之道路也”，《四圣心源·天人解》中有：“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣。”人体左升右降，所谓左右，则是肝左升肺右降，脾左升胃右降。凡人体阴阳升降不利，则心肾亦难以相交。肝主疏泄，肝郁则人体之阴阳气血不畅达。“地气上为云”，若肝气虚馁，则不能携肾水上升，故当疏肝或补肝气升提为要；肺为阳中之阴脏，以引“天气降为雨”，故肺若壅实、浊气不降，则亦不能交心火于肾，故肺以降为顺。《黄帝内经》曰：“胃不和则卧不安”，若中焦邪气郁闭困阻，则升降化运失常。《灵枢·邪客》中用半夏秫米汤以交通心肾，主治由湿痰内盛导致的失眠，以“决壅塞，经络下通，阴阳和得者也”，《灵枢》言其“新发病者，覆杯则卧，汗出而愈”，“久病者，三次饮服而愈”，可见疗效卓著。寒热错杂、痞塞中焦等，可用 |
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