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前阴为厥阴肝气集聚之所，凡外感六淫、内伤七情、劳逸颠仆均是致痿之病因。尤其值得指出的是，郁火可致痿。阳热之邪，可煎灼津液，使宗筋不得濡润，又“壮火食气”，使气不得充壮阳具，皆致阳痿。《灵枢·经筋》:“热则筋弛纵不收，阴痿不用。” 思虑过多、忧愁、郁怒等均是导致阳痿的重要内在因素。若意愿不遂，阳气郁结，易发阳痿。纵欲过度，耗散肾精，宗筋失养是致痿的重要病因。 李士懋教授认为，阳痿首辨虚实。阳痿的发病机制亦可归结为三个方面： ①正虚，气、血、阴、阳的不足，均可致宗筋失于温煦或濡养。 ②邪实和道路受阻。外感六淫之寒、湿、热，内伤之忧、思、郁、怒，病理因素之瘀血、痰湿等因素，均可造成邪实或有邪阻导致道路不通。 ③虚实夹杂，虚实同在，形成复杂病机。 阳痿的发生与心、脾、肝、肾四脏密切相关。心、肝、脾亏虚，血无所生、所主、所藏，宗筋失于濡润，发为阳痿。肾藏精，主生殖，乃全身阴阳之根本，肾阳亏虚，阳具失于刚强，自然痿软，故医家多将阳痿归咎于命门火衰，多用补肾壮阳之法。 临床多为两脏或多脏同时病变，如心肾同病，心神浮越，不守其位，心火不能下济肾水，心火愈亢，肾水愈寒，心肾不交而为阳痿。又如肝脾同病，肝气郁结，肝失疏泄，则宗筋所聚失其正常功能，性欲淡漠，宗筋痿废不用，成为阳痿。此外，肝郁影响脾胃的运化功能，则气血亏虚，宗筋失养亦致痿弱。 肾虚：阳痿的脉象以尺脉弱为主，左尺细弱，多为肾阴不足，右尺弱多为肾阳不足，或尺脉虚大，为阴不制阳或虚阳浮越。若同时见到肾阴虚、肾阳虚的临床表现，即可辨证为肾阴或阳虚型阳痿。 瘀阻：瘀血无定脉，不局限于涩脉。血瘀则脉道不利，可见沉、伏、牢、涩、细、小、短、促、结等象。李士懋平脉辨证，选用桃红四物汤加行气之品，或复元活血汤等方，酌加地龙、蜈蚣、全蝎等虫类通络之品，以贯通血脉，疏泄有余之肝气，活化瘀结之血脉。 痰湿：若饮食不节，脾虚则痰湿内生，湿性下趋，痰湿阻于宗筋，宗筋不举，变生阳痿。而湿邪在人体易从化为热，导致脾虚与湿热互见则虚实夹杂，脉象多沉滑或濡，若湿夹热邪，脉可见沉濡滑数，法宜化痰通络。 如华岫云所言:“更有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举，治用苦味坚阴，淡渗去湿，湿去热清，而病退矣。”李士懋多用薛生白《湿热条辨》第4条方（鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味）加减治疗，效著。 肝阳虚馁：对于此类阳痿，李士懋教授认为其典型脉象为左关弦减脉，法宜温肝阳充筋，临床多运用乌梅丸加减治疗。 1.擅用虫药补通结合 如原蚕蛾，主入肝、肾两经，《别录》言其“主益精气，强阴道，止精”，具有补养肝肾之功，而尤以养宗筋为长，故于阳道不兴，宗筋痿废之阳痿常用。 又如蜈蚣，为疏达肝脉之首选药物，阳痿之人，日久情志不舒，长期抑郁，以致肝失条达，疏泄无权，气血不至宗筋，而痿弱不用。蜈蚣疏泄郁滞，行气血以荣宗筋。 临床常见阳痿患者，补之不效，乃多因为过服壅腻温壮之品，中焦脾胃壅滞不化，药效更难吸收。对阳痿患者不可壅补，应注重补中有通，而蚕蛾和蜈蚣两药，为血肉有情之品，既可峻补肝肾之虚以壮阳起痿，又性喜走窜，可使鹿鞭、驴鞭、狗肾、鹿茸、紫河车等血肉有情之品补而不滞，通行筋脉，使阳痿自强。多用散剂，久服效持。 2.刚柔相济阴阳求 温补肾阳的同时，需兼顾肾阴。一者，阳痿为难治性杂症，肾阳虚多兼有肾阴虚；二者，善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；三者，单纯用刚阳燥烈之品峻补真元，有致阳气偏盛之虑，多用血肉有情之品缓之，以刚柔相济，防止调补阴阳过于偏执，损伤体内正气。 3.擅调气机气血行 阴茎之勃起是脏腑相互协调的结果，但充实之物质，乃是气与血。气为血之帅，血为气之母。气行则血行，气滞则血瘀。气不行，则阴茎勃起无力；血不至，则阴茎痿软短小。 《广嗣纪要》有言:“男有三至者谓，阳道奋昂而振者，肝气至也；壮大而热者，心气至也；坚劲而久者，肾气至也。”即阴茎的正常勃起需要心、肝、肾脏腑之气旺盛，进而使气旺血足，才可有阴茎充血勃起、男女交媾之行为。 《本草经疏》:“恶血、瘀血……因而无子者。”临床多见由于外伤或者手术损伤，或者长期手淫，忍精不射，多为人为或者物理原因导致阴精不能正常排泄，导致精血瘀滞于宗筋络脉，心肝肾之气不能外达，阴精气血不能外达濡润宗筋，终致阳痿。 此种阳痿多为虚实夹杂，并且有一定程度的物理损害，颇难调治。正如《本草经百种录》所言:“盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药，则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。” 1.肾阴虚案例 患者，男，25岁，2013年12月27日初诊。阳痿5年，饮食可，梦多，精神不振，便秘。脉沉弦细无力，尺尤甚，舌淡苔白。 证属肾阴不足，阳道不兴。治宜补肾益精，壮阳起痿。 肉苁蓉60g，阳起石40g，熟地黄90g， 山茱萸80g，蛇床子90g，菟丝子90g， 原蚕蛾30g，鹿 茸40g，红 参50g， 胡芦巴60g，蜈 蚣40条，紫河车40g， 巴戟天60g，鹿鞭1具，驴鞭1具，狗肾2具 一料共研粉，早晚各一匙，淡盐汤服下 2014年2月15日二诊：脉弦滑数减，舌可。诸症较前减轻，痿证好转，梦多减半，精神好转，便秘偶有。上方加生黄芪80g，服药方法如前，以巩固疗效。 按：患者脉沉弦细无力，且尺弱尤甚。沉主里，可主下焦肝肾之疾；弦因肝失濡养；细乃精血亏少，不能充养脉道；无力主气或阳虚，不得鼓动血脉，此人无寒象表现，故不认为阳虚。 以脉解舌，病人苔白，乃阳气虚，不能蒸化水饮，停聚为白苔。以脉解症，肾水不上济心阴，心阴虚，神失所养而多梦；肾阴虚，肠道失濡，可致便秘。故诊为肾阴不足，阳道不兴之病机。 治法上，阴阳并补，阴阳互求。方用鹿鞭、驴鞭、狗肾、紫河车等血肉有情之品，滋补阴精，同时温阳；肉苁蓉、阳起石、蛇床子等大补肾阳，复兴阳道。鹿茸温肾壮阳的同时益精养血，阴阳双补。 二诊脉弦滑数减，加生黄芪，原因有二：①补气复脉；②原方诸药多大补精血之品，加生黄芪，乃是阴柔之品中加入阳强之品，使全方阴阳同调。 复诊诸症皆减，脉象由沉弦细无力，尺尤甚，变为弦滑数减。李士懋常言:“滑者，阳气来复。”此时见滑脉，非是滋补精血之品过多，而是阳气得充，疾病将要好转之象。而此时的数脉乃是正气来复之象。减脉乃李老独创之脉名，是脉力处于有力无力之间的一种脉象，主阳或气的不足，故二诊加生黄芪，补气以充脉道。平脉辨证，可见一斑。 2.肝郁血瘀案 患者，男，27岁，2013年3月11日初诊。身疲乏力，勃起不坚，腿软，饮食可，睡眠佳，二便调，易怒。脉沉弦滑细少力，舌质黯红，苔薄黄，口周红。 证属肝郁气滞，气虚血瘀。治宜疏肝理气，活血化瘀。方宗血府逐瘀汤加减。 14剂后症大减。 按：本案脉滑，兼有舌质黯的瘀血之征，脉沉弦主肝郁，细为肝血不足，少力为气弱，故病机为肝郁气滞，气虚血瘀。立法为疏肝理气，活血化瘀，方宜血府逐瘀汤。 方用太子参益气生津。血虚脉细，而“津血同源”，生津，以使血得养，此外补气使阳道得复。郁金行气解郁、清心、镇静，且活血化瘀，是气血双治药。伍合欢皮则肝郁得解，心神得定。少量栀子透发肝经郁热，防肝气郁滞，郁而化火。
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