本章要点:
一、围产医学 围产期——是指产前、产时和产后的一段时期,经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。 我国对围产期的定义为:从妊娠满28周(即:胎儿体重≥1000g或身长≥35cm)至产后1周。并以此计算围生期死亡率。 二、孕妇监护 (一)产前检查的时间 从确诊早孕时开始; 妊娠20周期起进行产前系列检查; 妊娠20~36周期间:每4周检查一次; 自妊娠36周起:每周检查一次。 (即:20、24、28、32、36、37、38、39、40周,共产前检查9~11次) ——高危孕妇酌情增加产前检查次数。 (二)首次产前检查内容 【推算预产期】 EDC(月)=LMP(月)-3(或+9) EDC(日)=LMP(日)+7 实际预产期与推算预产期可相差1~2周。 末次月经第一日是2008年6月14日,推算预产期应是2009年 A.3月21日 B.3月22日 C.3月20日 D.3月23日 E.3月24日 |
| 『正确答案』A 『答案解析』月份:末次月经的时间6-3,为3月,日期:14+7,为21日,故为3月21日。 |
不记得末次月经,或哺乳期尚未月经来潮而受孕者,如何确定预产期? 答:可根据以下数值推算预产期 →早孕反应开始出现时间(6周); →胎动开始时间(20周); →宫底高度; →B超检查:胎囊大小(GS)、头臀长度(CRL)、胎头双顶径(BPD)、股骨长度(FL)。 月经周期的长短对预产期和孕周有没有影响?怎么影响? 答:有影响; 周期长的——实际预产期较计算所得预产期——晚 周期短的——实际预产期较计算所得预产期——早 如:月经周期45日的孕妇——其预产期——应推迟15天 月经周期25日的孕妇——其预产期——应提前5天 月经周期不规则者——应根据B超检查结果重新核对孕周并推算预产期。 【推算孕周】 25岁,初孕妇。末次月经2000年3月10日。于2000年10月13日就诊,检查宫底在脐上2横指,枕右前位,胎心率正常,现在应是 A.妊娠满30周,宫底高度符合正常情况 B.妊娠满30周,宫底高度低于正常 C.妊娠满31周,宫底高度符合正常情况 D.妊娠满31周,宫底高度低于正常 E.妊娠满32周,宫底高度低于正常 |
| 『正确答案』D 『答案解析』按照下面公式算的是31周,28周的宫高已经是脐上3横指,所以31周正常肯定在3横指以上。 |
【腹部检查】 视:腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等; 触:宫高、腹围、四步触诊法; 听:胎心。 四步触诊法 胎心位置与胎位的关系: 女性,28岁。孕36周,产前检查胎背位于母体腹部左侧,胎心位于左上腹,宫底可触及浮球感,诊断胎方位为 A.LOA B.LOT C.RSA D.LSA E.LOP |
| 『正确答案』D 『答案解析』胎心位于左侧,首先考虑的是枕左前和骶左前,而枕左前在下部,骶左前在上部,此题给出的是左上腹,所以选择骶左前(LSA)。 |
【骨盆测量】 ※骨盆各平面的位置: ※骨盆径线与骨盆测量: →入口平面 入口径线 | 测量方式、正常值 | 诊断、影响 | 前后径 (真结合径) | 骶耻外径(18~20cm) 对角径(12.5~13cm) | 骶耻外径<18cm 对角径<11.5cm →确诊入口狭窄, 影响胎头入盆 | 横径 | 髂棘间径(23~26cm) 髂嵴间径(25~28cm) |
| 斜径 |
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→中骨盆平面 中骨盆径线 | 测量方式、正常值 | 诊断、影响 | 前后径 |
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| 横径 | 坐骨棘间径(10cm) 坐骨切迹宽度(三横指) | 坐骨棘间径<10cm 坐骨切迹宽度<二横指 →确诊中骨盆狭窄 |
→出口平面 出口径线 | 测量方式 | 诊断、影响 | 前后径 |
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| 横径 | 坐骨结节间径(8.5~9.5) 耻骨弓角度(90度以上) | 坐骨结节间径<7.5、耻骨弓角度<90° →出口可能狭窄 坐骨结节间径+后矢状径≤15cm →确诊出口狭窄 | 后矢状径 |
| 前矢状径 |
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决定骨盆入口平面大小的主要径线是 A.入口前后径 B.粗隆间径 C.髂棘间径 D.髂嵴间径 E.坐骨棘间径 |
| 『正确答案』A 『答案解析』骨盆入口平面是椭圆形,前后径最短,所以决定骨盆入口平面大小的是前后径。 |
初产妇,26岁,临产6小时胎头未进入骨盆入口,此时测量骨盆最有价值的径线为 A.对角径 B.出口横径 C.坐骨棘间径 D.出口后矢状径 E.骶耻外径 |
| 『正确答案』E 『答案解析』6小时还没有入盆,考虑难产,最常见原因是头盆不称,此时最容易测量的是骶耻外径,所以此处选E。 |
若测得坐骨结节间径7.5cm,应加测的骨盆径线是 A.出口前矢状径 B.出口后矢状径 C.出口前后径 D.骶耻外径 E.坐骨棘间径 |
| 『正确答案』B 『答案解析』坐骨结节间径正常值是8.5~9.5cm,此题给的是7.5cm,考虑可能出口小了,所以需要加测的是出口后矢状径,如果两者加起来>15也不证明出口小了。 |
【复诊产前检查】 1.询问前次产前检查之后有无异常情况出现: 如:无头痛、眼花、浮肿、阴道出血、阴道分泌物异常、胎动变化等。 2.检查孕妇: 测量血压、体重; 检查有无水肿及其他异常; 复查有无尿蛋白。 3.检查胎儿: 胎心率、胎儿大小(包括生长速度)、胎位、胎动及羊水量,必要时行B型超声检查。 三、胎儿监护 监护内容: (一)胎儿宫内状况的监护——甜不甜? (二)胎盘功能检查——熟不熟? (三)胎儿成熟度检查——根儿好不好? (一)胎儿宫内状况的监护(☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ) 监测方法: (1)胎动计数 正常:胎动计数≥10次/2小时为正常。 异常:<10次/2小时 或 减少50%者,提示胎儿缺氧可能。 (2)胎儿电子监护 (3)B超及彩超(胎儿血流动力学监测) 【胎儿电子监护】 特定: √可——连续记录胎心率 √可——同步记录胎心率、宫缩、胎动的 √可——观察胎动、宫缩对胎心的影响 (1)胎心率曲线 ①胎心率基线(FHR):是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。 ◇心搏次数: 正常——110~160次/分 异常——>160次/分,历时10分钟,为心动过速 <110次/分,历时10分钟,为心动过缓 ◇基线变异: 正常:胎心率基线摆动,有小的周期性波动(6~25次/分) 异常:胎心率基线变平即变异消失(≤5次),提示胎儿储备能力丧失。 ②一过性胎心率变化: 是指——受胎动、宫缩等刺激,胎心率发生暂时性加快或减慢,随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。 ●早期减速:——早、短、快、小 特点:是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始,曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致,持续时间短,恢复快,宫缩后迅速恢复正常。 意义:发生在第一产程后期,是宫缩时胎头受压,不受孕妇体位或吸氧而改变。 ●变异减速:——波形变、起始变、幅度大、恢复快 特点:是胎心率减速与宫缩无固定关系,下降迅速,恢复迅速。 意义:是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。 ●晚期减速:——晚、长、慢、小 特点:是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现,胎心率恢复需时较长。 意义:是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。 及时小结: 胎心一过性变化——减速 | 类型 | 临床意义 | 波形特点 | 早期减速 | 胎头受压 | 早、短、快、小 | 变异减速 | 脐带受压 | 波形变、起始变、幅度大、恢复快 | 晚期减速 | 胎盘功能减退,胎儿宫内窘迫 | 晚、长、慢、小 |
电子胎心监护,以下哪项提示胎儿缺氧 A.加速 B.NST反应型 C.早期减速 D.OCT阴性 E.晚期减速 |
| 『正确答案』E 『答案解析』晚期减速是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。 |
初产妇,24岁,妊娠39周临产,产程进展顺利,枕左前位,S=0,胎心监护突然出现变异减速,胎心70次/分且持续50秒,本例胎心减慢最可能的原因是 A.胎盘早剥 B.脐带受压 C.胎头受压 D.胎盘功能减退 E.慢性胎儿窘迫 |
| 『正确答案』B 『答案解析』变异减速:——波形变、起始变、幅度大、恢复快 特点:是胎心率减速与宫缩无固定关系,下降迅速,恢复迅速。 意义:是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。 |
(1~2共用备选答案) A.胎儿状况良好 B.宫缩时胎头受压 C.胎儿受镇静药物影响 D.宫缩时脐带受压兴奋迷走神经 E.胎儿缺氧 1.胎心减速出现在宫缩高峰后,下降慢,持续时间长,恢复慢,提示 2.胎心减速与宫缩无固定关系,下降迅速且下降幅度大,恢复也迅速,提示 |
| 『正确答案』E、D 『答案解析』早期减速:——早、短、快、小 特点:是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始,曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致,持续时间短,恢复快,宫缩后迅速恢复正常。 意义:发生在第一产程后期,是宫缩时胎头受压,不受孕妇体位或吸氧而改变。 变异减速:——波形变、起始变、幅度大、恢复快 特点:是胎心率减速与宫缩无固定关系,下降迅速,恢复迅速。 意义:是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。 晚期减速:——晚、长、慢、小 特点:是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现,胎心率恢复需时较长。 意义:是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。 |
胎儿电子监测胎心率变化错误的是 A.FHR基线变异消失提示胎儿有一定储备能力 B.胎心率基线为无宫缩时的FHR C.FHR指每分钟胎儿心搏次数 D.一过性FHR变化与子宫收缩有关 E.宫缩后FHR增加15-20次,可能是脐带暂时受压 |
| 『正确答案』A 『答案解析』FHR基线变异消失提示胎儿储备能力丧失。 |
(2)预测胎儿宫内储备能力 筛查试验:无应激试验(NST) ●实验方法:在无宫缩、无外界负荷刺激下,观察胎心率基线、胎动时胎心率变化(减速?加速?)。 ●实验结果: 反应型NST——J——常规监护 可疑型NST——K——需要进一步评估(复查NST) 无反应型NST——L——全面评估胎儿状况、OCT、生物物理评分、终止妊娠。 筛查试验:无应激试验(NST) 参数 | J 反应型NST | K 可疑型NST | L 无反应型NST | 基线 | 110~160次/分 | 100~110次/分或>160次/分,持续<30分钟;基线上升 | 胎心过缓<100次/分或胎心过速>160次/分,持续>30分钟; 基线不确定 | 变异 | 6~25次/分(中等变异) | ≤5次/分(无变异及最小变异) | ≤5次/分或≥25次/分>10分钟 正弦型 | 减速 | 无减速,或偶发变异减速,持续短于30秒 | 变异减速,持续30~60秒 | 变异减速,持续时间超过60秒; 或晚期减速 | 加速 | 20分钟内≥2次加速超过15次/分,持续15秒 | 20分钟内<2次加速超过15次/分,持续15秒 | 20分钟内<1次加速超过15次/分,持续15秒 | 处理 | OK! 观察或者进一步评估 | 需要进一步评估(复查NST) | 全面评估胎儿状况(生物物理评分) 及时终止妊娠 |
确诊试验:缩宫素激惹试验(OCT) ◆试验原理:诱发宫缩,并用胎儿监护仪记录胎心率变化,了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化,测定胎儿的储备能力。 ◆诱导宫缩的方法:静脉内滴注缩宫素;乳头刺激法,透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩;临产后的自然宫缩(CST)。 ◆OCT(CST)结果及处理: JⅠ类(阴性)——正常——常规监护 KⅡ类(可疑)——不确定——加强监护 LⅢ类(阳性)——胎儿缺氧——病因治疗——终止妊娠 CST/OCT的评估及处理(美国妇产科医师学会,2009年) Ⅰ类 满足下列条件: 胎心率基线110~160次/分 基线变异为中度变异 没有晚期减速及变异减速 存在或者缺乏早期减速、加速 意义:提示观察时胎儿酸碱平衡正常,可常规监护,不需采取特殊措施 | Ⅱ类 除了第Ⅰ类和第Ⅲ类胎心监护的其他情况均划为第Ⅱ类。 意义:尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱,但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧,可能需要宫内复苏来改善胎儿情况 | Ⅲ类 有两种情况: 1.胎心率基线无变异且存在下面之一: 复发性晚期减速 复发性变异减速 胎心过缓(胎心率基线<110次/分) 2.正弦波型 意义:提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧,应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧,包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施,如果这些措施均不奏效,应该紧急终止妊娠 |
不是OCTⅢ类情况的是 A.胎心率90次/分 B.复发性晚期减速 C.复发性变异减速 D.正弦波形 E.早期减速 |
| 『正确答案』E 『答案解析』Ⅲ类 有两种情况: 1.胎心率基线无变异且存在下面之一: 复发性晚期减速 复发性变异减速 胎心过缓(胎心率基线<110次/分) 2.正弦波型 |
【胎儿生物物理评分(Manning评分)】 指标 | 2分(正常) | 0分(异常) | 无应激试验(20min) | ≥2次胎动伴胎心加速≥15次/min,持续≥15秒 | <2次胎动,胎心加速<15次/min,持续<15秒 | B超 | 呼吸运动(30min) | ≥1次,持续≥30秒 | 无或持续<30秒 | 胎动(30min) | ≥3次躯干和肢体活动(连续出现计1次) | ≤2次躯干和肢体活动,无活动或肢体完全伸展 | 肌张力 | ≥1次躯干和肢体伸展复屈,手指摊开合拢 | 无活动;肢体完全伸展;伸展缓慢,部分复屈 | 羊水量 | 最大羊水暗区垂直直径≥2cm | 无或最大暗区垂直直径<2cm |
总分: 10~8分 无急慢性缺氧 8~6分 可能有急性或慢性缺氧 6~4分 有急性或慢性缺氧 4~2分 有急性缺氧伴慢性缺氧 【彩色多普勒超声——彩超】 ◎监测内容:监测胎儿脐动脉血流速度波形。 ◎常用指标:S/D比值 ◎正常值:随孕期增加,S/D比值应下降。 若:妊娠晚期S/D>3——提示脐动脉血流阻力大,胎盘老化; 若:在舒张末期脐动脉无血流时,提示胎儿将在1周内死亡。 及时总结:胎儿宫内监测方法及意义 胎心率基线(FHR) | 胎心率:110~160次/分 基线变异:6~25次/分 | 胎心率一过性变化 | 加速:胎儿良好 减速:早期减速(胎头受压) 变异减速(脐带受压) 晚期减速(胎盘功能不良,胎儿窘迫) | 无应激试验(NST) | 反应型:胎儿良好 可疑型:再做一次NST 无反应型:做OCT试验 | 缩宫素激惹试验(OCT/CST) | Ⅰ类(阴性):胎儿良好 Ⅱ类(可疑):再观察,或行Manning评分 Ⅲ类(阳性):胎儿窘迫,立即终止妊娠 | 胎儿生物物理监测(Manning评分) | 10~8分:无急慢性缺氧 8~6分:可能有急性或慢性缺氧 6~4分:有急性或慢性缺氧 4~2分:有急性缺氧伴慢性缺氧 | 彩超监测胎儿脐动脉S/D>3 | 正常值:S/D<3,越低越好 异常值:S/D>3,提示血流阻力大,胎盘老化 |
(二)胎盘功能检查 1.胎动 >>是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。 >>胎盘功能减退时,<10次/2小时。 2.测定孕妇尿中雌三醇 >>定量测定: 正常值:24h尿>15mg 临界值:10~15mg/24h尿 危险值:24h尿<10mg 若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值24h<10mg尿,表示胎盘功能低下。 >>随意尿测雌激素/肌酐(E/C)比值: >15为正常; 10~15为警戒值; <10为危险。 3.测定孕妇血清游离雌三醇值 >>足月妊娠血清E3值的下限为:40nmol/L >>若<40nmol/L,表示胎儿胎盘功能低下。 4.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值 >>足月妊娠HPL值为4~11mg/L。 >>足月妊娠时HPL <4mg/L,或突然降低50%,提示胎盘功能低下。 5.缩宫素激惹试验(OCT) >>NST试验——无反应型——需做OCT >>OCT阳性——提示胎盘功能减退 (三)胎儿成熟度检查 1.正确推算妊娠周数。 2.尺测耻上子宫长度及腹围,以估算胎儿大小。 3.B超:胎头双顶径值>8.5cm,提示胎儿已成熟。 4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水,进行下列项目检测: >>羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值: ——该值>2,提示胎肺成熟。 >>羊水泡沫试验或震荡试验: ——液面有完整泡沫环提示胎肺成熟。 属于胎盘功能检查的是 A.测定孕妇尿雌三醇值 B.测定孕妇血清游离雌二醇值 C.测定孕妇尿胎盘生乳素值 D.测定孕妇尿催产素酶值 E.以上都不是 |
| 『正确答案』A 『答案解析』测定孕妇尿雌三醇值属于胎盘功能检查。 |
不属于胎盘功能检查的是 A.测定孕妇尿人绒毛膜促性腺激素值 B.测定孕妇血清游离雌三醇值 C.测定孕妇血胎盘生乳素值 D.测定孕妇血催产素酶值 E.OCT试验 |
| 『正确答案』A 『答案解析』测定孕妇尿人绒毛膜促性腺激素值不属于胎盘功能检查。 |
【高危儿】 胎儿出生后,出现下列情况之一者,为高危儿: ①孕龄<37周,或≥42周; ②出生体重<2500g; ③巨大儿(≥4000g); ④出生后1分钟Apgar评分为≤4分; ⑤产时感染; ⑥高危孕妇所生的新生儿; ⑦手术产儿(剖宫产、阴道助产); ⑧新生儿的兄姐有过新生儿期死亡; ⑨双胎或多胎儿。 早产、晚产、手术产 太大、太小、双胎儿 感染、窒息、珍惜儿 高危孕妇的新生儿 高危孕妇生的孩子一定是高危儿; 但高危儿的妈妈不一定是高危孕妇。 四、孕期营养、用药、管理 (一)孕期用药 【药物对胎儿的影响】 1.着床前期——用药对胚胎及胎儿的影响不大。 2.囊胚着床后~12周左右——是药物的“致畸期”,且药物毒性作用出现越早,发生畸形越严重。 3.妊娠12周~分娩——药物致畸作用明显减弱,但对尚未分化完全的器官(如生殖系统、神经系统)的影响一直存在。 本节数据补充说明 九版教材更新的数据: ①受精后2周内(孕卵着床前后):药物对胚胎影响为“全”或“无”; ②受精后3~8周之间:是胚胎器官分化发育阶段,称为“致畸高度敏感期”; ③受精后9周~足月:致畸性虽减弱,但对尚未分化完全的器官(如生殖系统、神经系统)的影响一直存在,尤其是神经系统。还可表现为胎儿生长受限、低出生体重和功能行为异常。 药物的致畸性 头1、2周全或无,要么没事要么流; 3w-3m易致畸!3w-5w最致畸!! 3个月后人形成,但是仍然有风险, 影响中枢和生殖,不用药物是首选。 4.分娩期——药物残留,影响新生儿。 如产程中镇痛,不宜选用呼吸抑制作用强的阿片及吗啡类镇痛药。 哌替啶是分娩镇痛常用的药物 ——因其镇痛作用2~3小时达峰,持续4小时,故让胎儿在用药后1小时内或4小时后娩出为好,目的是让出生时新生儿体内的药物处于低水平。 【孕期用药的基本原则】 ①用药必须有明确的指征,避免不必要的用药; ②根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物; ③应选择单独用药、避免联合用药; ④应选用结论比较肯定的药物(老药),避免使用较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物; ⑤严格掌握剂量(最小有效量)和用药持续时间,注意及时停药; ⑥妊娠早期若病情允许,尽量推迟到妊娠中晚期再用药。 注意:既不能滥用、也不能有病不用! 妊娠期用药原则 单药有效不联合,小量有效不大量; 能用老药不用新,早期最好不用药; 给予最低有效量,疗效确定方可用; 抗菌治疗要慎选,很多药物不可用; 氨基糖苷喹诺酮,孕妇禁用要切记; 青霉头孢是首选;厌氧感染甲硝唑。 【药物对胎儿的危害性等级】 美国食品和药物管理局根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况,将药物对胚胎、胎儿的危害性等级,分为A、B、C、D、X 5个级别。 A级:经临床对照研究,无法证实药物在妊娠早期与中晚期对胎儿危害作用,对胚胎、胎儿伤害可能性最小,是无致畸性的药物,如适量维生素。 B级:经动物实验研究,未见对胚胎、胎儿有危害。无临床对照实验,未得到有害证据。可以在医师观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。 C级:动物实验表明对胚胎、胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验,只能在充分权衡药物对孕妇的益处,对胚胎、胎儿潜在利益和对胚胎、胎儿危害情况下谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。 D级;有足够证据证明对胚胎、胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病,而其他药物又无效的情况下考虑使用。如硫酸链霉素、盐酸四环素等。 X级:各种实验证实会导致胚胎、胎儿异常。在妊娠期间禁止使用。如甲氨蝶呤、己烯雌酚等。 在妊娠前12周,不宜用C、D、X级药物。 (二)孕妇管理 1.孕产期系统保健的三级管理 我国实行孕产妇划片分级分工,并健全相互间会诊、转诊等制度——及早发现高危孕妇并转至上级医院进行监护处理。 ▲我国城市开展医院三级分工——市、区、街道 ▲妇幼保健机构三级分工——市、区、基层卫生院 ▲农村三级分工——县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员 2.孕产妇系统保健手册 ◆建册时间:从确诊早孕时开始建立孕产妇系统保健手册,系统管理直至产褥期结束(产后满6周)。 ◆记录内容:手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况;住院分娩及产后母婴情况;产后访视情况。 ◆手册管理:在医院住院分娩时必须交出保健手册,出院将手册交还给产妇,由产妇交至居住的基层医疗保健组织,以便进行产后访视(共3次,出院3日内、产后14日、28日)。访视结束将保健手册汇总至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。 3.高危妊娠进行筛查、监护和管理 通过系统的产前检查,尽早筛查出具有高危因素的孕妇,及早给予诊治——提“三高率”、降“三死率”。 ●提高高危妊娠管理的“三率”——高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率。 ●降低围产期的“三率”——孕产妇死亡率、围生儿死亡率、病残儿出生率。 本章小结 ●会依据末次月经推算预产期和孕周 ●胎儿宫内监测——电子监测 ●胎盘功能检查 ●胎儿成熟度检查
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