桂枝去芍药加附子汤经典医案、方论

[方剂组成]

桂枝去皮，三两(9克)，甘草炙，二两(6克)，生姜切，三两(9克)，大枣擘，十二枚，附子炮，去皮，破八片，一枚(9克)[服用方法]

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

[治则方解]

病机：太阳病误下，损伤胸阳。

治则：温补阳气，解肌散邪。

方义：方中以桂枝汤解肌发表，调和营卫；去芍药，因其性味酸敛，有碍阳气恢复，故去之；加附子振奋胸阳，以补阳气。姜、枣补中阳，以利浊阴之气。

[辨证要点]

本方在通阳散寒之基础上，加温补阳气之附子，广泛适用于各种原因所致之心胸阳气不足而兼寒闭气郁之证。临床上多用于阳虚体质而感风寒者或自汗背寒肢冷者，胸满闷者多去芍药。

[仲景方论]

《伤寒论》第22条：若微恶寒者，桂枝去芍药，加附子汤主之。

[注家方论]

1.许宏《金镜内台方议》：太阳病，发汗后成漏者，为真阳虚脱也，故与桂枝加附子汤，以温其经而复其阳。今下后脉促胸满微恶寒者，亦为阳虚阴盛，邪在胸中，不可发汗，只得与附子以复阳温经，与桂枝以散其邪也。

2.柯韵伯《伤寒附翼》：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若更见微恶寒者，去芍药方中加附子主之。夫促为阳脉，胸满为阳证，然阳盛则促，阳虚亦促；阳盛则胸满，阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也，是寒邪内结，将作结胸之脉。桂枝汤阳中有阴，去芍药之寒酸，则阴气流行而邪自不结，即扶阳之剂矣。若微见恶寒，则阴气凝聚，恐姜、桂之力薄不能散邪，加附子之辛热，为纯阳之剂矣。仲景于桂枝汤一减一加，皆成温剂，而更有浅深之殊也。

3.陈修园《伤寒论浅注》：不但误汗，而阳亡于外。设若误下，亦致阳衰于内……阳亡于外，宜引其阳以内人，芍药在所必用。阳衰于内，宜振其阳以自立，芍药则大非所宜也……若脉微恶寒者，为阳虚已极…恐姜、桂之力微，必助之附子而后可。4.陈修园《长沙方歌括》：若见恶寒，为阳虚已极，徒抑其阴无益，必加熟附以壮其阳，方能有济。

5.章楠《伤寒论本旨》：此方既以附子之纯阳易芍药，而反不减生姜者，以其恶寒，不特因误治亡阳，而表邪犹未去也。故以附子配甘草大枣固元阳，仍藉生姜佐桂枝达表去邪，而与桂枝去芍药汤证治大异也。

[名医验案]

1.刘渡舟医案

王某某，男，36岁。自诉胸中发满，甚或作痛，每逢严冬季节发作更甚。兼见咳嗽、短气。切其脉弦而缓，握其手冷如冰，问其小便则清长。参合上述脉证，断为胸阳不振有寒。因冬月阴寒最盛，阳受其困，故病情增剧。为之处方：附子9克，桂枝9克，生姜9克，大枣7枚。病者见上方除姜枣外，仅两味药，有些不相信。1周后他高兴地告诉我，服上药多年宿疾已愈。

2.刘荣年医案

刘某，30余岁。冬月伤寒，误服泻药而成。身体恶寒，腹胀满痛，不大便已2日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证，医家不察，误为阳明腑证，误用大黄、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证未罢，虽兼有里证，亦当先治其表，仲景之遗法具在。今误用寒泻，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚也，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。用桂枝去芍药加附子汤以温行之：桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大枣2个(去核)。服药后，未及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而愈。

[长沙方歌]

桂枝去芍义何居，胸满阴弥要急除，

若见恶寒阳不振，更加附子一枚俱。