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22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 简句：微寒者，桂枝去芍加附子 桂枝去芍加附子汤 桂枝去芍义何如 下后胸满与脉促 脉微恶寒阳不振 更加附子一枚足 （1）、姜春华《伤寒论识义》：通用于阳虚之感冒，平日常恶寒、关节痛者。 （2）、刘绍武《伤寒论阐释》：本条是要提出这样一个问题，桂枝汤证本身就有恶寒，而不加附子，为什么这里只是微微恶寒而要加附子呢，加附子的原因因是在于背恶寒；看来条文中明显是有丢下的文字，应与上条是一条，用附子就必有背恶寒。第304条已叙用附子汤治背恶寒的原因。说明这里的恶寒并不是微禳寒，而是背恶寒，这个徽是指脉微，是脉变细小了，也就是在上条的基础上增加了附子证，应改为“若脉徽，背恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。这条与桂枝加葛根汤在性质上是有区别的，同样都是一个加药，而不能看成一样的性质，如桂枝加葛根是阴病的基础上加丁一个阳证，这条是阴病未变，只是病情加重了。 （3）、时振声《伤寒论串解》：按：脉来数时一止复来者，名曰促。促为阳盛，此下后而见脉促，不得认为阳盛，故柯韵伯云：阳盛则促，阳虚亦促，阳盛则胸滿，阳虚亦相满，此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也。本条有谓脉促胸满是胸阳被遏而欲外伸之象，有谓表邪陷入胸中而有胸满。根据34条“脉促者，表来解也”。本务应汗而反误下，表证示解，而心阳受损，故见胸满，甚则微寒，则应加附子以温阳。 桂枝去芍药汤的现代应用报导较少，有用以冶疗外感病，也打治疗胃脘痛而获良效。 （4）、伤寒论方药新解：本方即桂枝汤去芍药。太阳病误下，致胃肠与血液循环的功能损伤。故用桂枝汤，去芍药，以通血脉和肠胃。《新编伤寒论类方》：“误下以后，心胸之阳虽伤，而犹能鼓其力以抗邪，故胸虽满而脉反促。桂枝配甘草辛甘化阳，以温心胸之阳气；生姜、大枣调和营卫，务使陷入之邪由胸出表，得以外解。去芍药之义，因其酸，而反掣桂枝之肘。此乃治阳而远阴之义。”陈修园说：“阳亡于外，宜引其阳以入内，芍药在所必用。阳衰于内，宜振其阳以自立，芍药则大非所宜也。” [应用要点]本方用于太阳病误下后，心胸阳气受挫，表邪内陷，症见脉促、胸满等。 [医案举例]病例1胸满气短 王某，男，36岁。自述胸中发满，甚或作痛，每逢冬季发作更甚，兼见咳嗽、气短。切其脉弦而缓，扪其手则凉而不温，问其小便则清白而长。参合上述脉 证，诊为胸阳不振而阴寒上踞。处方：桂枝9克生姜9克炙甘草6克大枣7枚附子9克。服此方数剂，而胸满气短皆愈。(刘渡舟医案〉 病例2外感咳嗽 某，44岁。寒热咳嗷，当以辛温治之。桂枝汤去芍加杏仁。(《临证指南医案》〕 （5）、伤寒论方证研究：奄野氏报道，甩桂枝去芍药汤治疗脉结代 有效…… （6）、伤寒论方证证治准绳：1）症状及症状诊断指标：胸满、心下痞、水肿、纳呆、恶寒、面色无华。（按：《伤寒论》第21条原方只记载“胸满”一症，而本统计结果中出 现6个主要症状，这与14例医案中有9例使用“桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤“有关。该方为《金匮要略，水气病脉证并治第十四》所载,治疗阳虚阴凝，水饮不消之证，故本统计结果中除胸满一症外，其他五症均与阳虚饮停有关。）2）舌象指标：可见 淡舌出现次数量多，可作为本证舌质诊断指标。可见，白苔出现次数量多，可作为舌答诊断指标。3）脉象指标：脉沉出现次数最多，反映出阳气内郁 而不伸的病机，故可作为珍断指标。……小结：1）男妇均可发病，中老年组发病率较高；2）病因为外感风寒，阳气素虚，情志不畅,基本病理为阳气内郁，气机阻滞。 3）主要诊断指标:胸满、舌淡、苔白，脉沉。4）桂枝去芍药涵治疗原则为发越郁阳。临床可随证加减，若 阳虛停饮较明显者，与麻黄细辛附子汤合为桂枝去芍药加麻黄细 辛附子汤方，治疗效果亦佳。5）桂枝去芍药汤证可见于多种内伤疾患之中。 （7）、伤寒杂病论临床用方必读：太阳病证与胸阳虚弱证相兼的证治……【临床指导】本条辨表里兼证，是在21条辨证论治的基础上进一步论述太阳病证与胸阳虚弱证相兼的证治。文中言“微寒〃者，当指脉微，恶寒，其证机是胸阳虚弱，卫气不得阳气所供给而固外不及，宗气不足，脉不得宗气阳气推动与支持。揆度表里兼证，以胸阳虚弱证为主，但其治当表里兼顾，重在治里，以桂枝去芍药如附子汤。……【用药要点】方中桂枝既可解肌调营卫，又可温通胸中阳气， 有表邪则解表，无表邪则走里而温通。生姜解表散寒，温通阳气，与桂枝相合，既可助桂枝解肌散风寒，又可协桂枝温达阳气。附子温壮阳气，通达胸中阳气，与甘草相合，温通阳气之中有补阳之用，故可疗胸中阳气虚弱证。甘草、大枣既可益营，又可扶阳气，更可调和诸药。诸药栢伍，重在温补阳气，解肌散邪，共建其功。 随证加减用药：若胸痛者，加川芎、丹参、薤白；若气短者，加人参、蛤蚧；若手足不温者，加当归、细辛，等。……【应用指导】本方具有温补阳气、解肌散邪作用，主治胸阳虚弱营卫不和证，可以治疗肺心病之心悸、冠心病之胸闷、胸痛，风心病之心悸、气短、体虚型感冒、妇人产后汗出尤多等病证而见上述证机者。 （8）、李心机《伤寒论通释》：【原文】若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。方九。……本条论述太阳病误下，胸阳受挫，阳虚恶寒，表证未解的证治。若在前证的基础上，又症见“微寒”，这是误下伤阳的程度比前证更为严重一 些。由于表证仍在，所以在治法上，仍当解表，但仅用桂枝去芍药汤，其温阳之力已显不足，所以，在前方的基础上，再加用附子以强化其温阳之力。（加附子详见第20 条。） 【启示与范例】 (一）杨某，男，28岁。1937年仲冬就诊。症状：头疼项强，身痛，胸满足软，恶寒，漏汗不巳，舌苔薄白，口淡无味，脉沉迟。诊断：初伤于寒，发汗过甚，心阳被扰，而不能卫外为固，是以漏汗不止。疗法：予温经扶阳、调和营卫法，以桂枝去芍药加附子汤主之：桂枝9g附片12g炙甘草6g大枣4枚生姜9g。水煎服，一剂减轻，二剂痊愈。按，发汗过多，阳虚不固，漏汗不止，最防厥脱，法用温经扶阳，调和营卫，证方恰切，故能取效。(赖良蒲医案） (二）赵某，女，35岁。患风湿性关节炎，病毒性心肌炎，心房纤颤6个多月，在某医院住院5个多月不效。细察其服用药物除西药外，中药有炙甘草汤、生脉散、加减复脉汤等。细审其证，除全身关节肌肉疼痛外，并见心悸胸满，舌苔白，脉促或时促结并见，细察且时有紧脉相兼，背部时有畏寒感。综合脉症，诊为心阳不足，寒湿外客， 予桂枝去芍药加附子汤：附子10g桂枝10g炙甘革10g生姜10g大枣12g。服药10剂，身痛消失，脉由130次/分减为90次/分，且很少出现间歇脉。又服药 15剂，心悸又剧，且胸痛胸闷，疲乏无力，时而汗出，再细审其脉洪大，数促并见， 舌质稍红。因思岁见庚午，庚者燥金客运，司天火气，火金并见，颇有暑意，暑邪外客，气阴俱伤，且脉洪大者东垣用清暑益气汤，试用10余剂，诸症消失果愈。(朱进忠医案） （9）、张长恩《伤寒论临证指南》：【证象】胸闷，脉微，恶寒较重【证质】胸阳损伤，表证不解【证治】温经复阳，解肌祛风【方药】桂枝去芍药加附子汤（桂枝9克、炙草6克、生姜9克、大枣4枚、炮附片12克）【验案】宋某，男，65岁。初诊于2006年10年27日。因胸闷气短，汗出乏力，来京诊治，经某院诊为冠心病，需做支架手术，因惧手术，因此找中医。诊时面色苍白，神情疲倦，胸闷发憋，动即汗出，恶风寒，夜尚寐，舌淡苔白，脉沉微。诊为胸阳虚损，兼有表邪。治以温经复阳，解肌祛风。桂枝10克炙草9克生姜10克大枣5枚炮附子15克。服3剂后，胸闷短气大减，汗出减少，恶风寒已除，尚感乏力，脉沉细。上方加太子参30克、麦冬15克、五味子12克。调理半月而愈。【按语】不仅外感病邪陷入胸，证见“脉促、胸闷”可用，对内伤杂病，心胸阳气不振，气机郁滞而胸闷、憋气、心悸，夜间发作尤重者，用之亦可获效。阳虚轻者，不加附子，阳虚重者，即可加附子。 |
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