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一场让一家著名国有针织厂倒闭的空难事故  山西省地方航空公司标志 1988年10月7日13时21分~22分左右，一架隶属于山西省地方航空公司的伊尔-14P型客机在临汾市执行游览飞行时从临汾军用机场起飞后不久就不幸坠毁在临汾福利工厂厂区内，机上4名机组成员（责任机长、主飞正驾驶、机械师和1名服务员）和44名乘客中（乘客大部是分来自临汾针织厂的技术骨干，因年底评选被评为先进得以有机会乘坐飞机游览临汾市区）除了4名乘客侥幸生还外其余40名乘客和全部4名机组成员遇难，另造成2名地面行人遇难，酿成一起一等飞行事故（事故过程请看本厂长严重超载，阎王敲门，回顾1988.10.7山西航空B-4218号机临汾空难一文）。  本厂长绘制的山西省地方航空公司B-4218号伊尔-14P型客机双面侧视图 事故由中国民航局和中国空军组成联合调查组负责进行（失事飞机为原空军专机师所有，驻扎的临汾机场也是军用机场，故调查需要空军的参与配合）。事故现场的勘查由山西省公安厅和临汾公安局联合勘验，遇难者遗体由临汾公安局刑侦部门法医处负责解剖查验。  退役后停场的原山西航空伊尔14P客机B-4217号，B-4218号与之同型 失事飞机民航注册编号B-4218，1956年在苏联出厂首飞，随后交付给中国空军专机师某部当做专机执管，1985年在临汾军用机场退役并被移交给山西省地方航空公司用于城市游览飞行业务，但由于公司执照审批手续问题一直拖延至1988年9月23日才正式被许可飞行。期间飞机一直停场在临汾机场，由地面机械师定期进行引擎试车作业。至事发时机龄32年，总飞行时长7837小时（规定飞行寿命10000小时），机体起始寿命20年，但该机经过3次延寿大修，机体寿命延长至35年，因此飞机的机体寿命和飞行寿命都在使用时限范围之内。由于飞机长期是作为空军专机使用，客舱内的18个座位被拆除了4个，取而代之的是一张沙发床。  伊尔14型客机客舱门  伊尔14型客机客舱 该机使用的两台AⅢ-82T气冷双排星形活塞发动机在1978年装机使用，装机前左发使用4312小时46分钟，经过4次500小时的延寿大修；右发使用5744小时18分钟，经过5次500小时的延寿大修。1985年至1989年9月23日前的大部分时间内由于B-4218号机停放在地面，仅仅作定期试车，9月24日至10月4日进行了几次地面滑行测试，引擎工作正常；10月5日该机进行了6个架次的飞行，状态一切正常，航后检查无故障；10月6日未飞行，10月7日在起飞前进行试车一切正常。飞机起飞前油量为2000升，油料来自空军临汾机场油库，航前油品化验合格，沉淀检查正常。 当日临汾机场13时整的天气实况为：能见度4千米，有薄雾，10个高积云、云高4500米，无风，地面温度16℃，场压723.5毫米/汞柱，符合临汾机场的开放标准。飞机的调度由空军临汾机场值班调度员XXX负责，签派员XXX则来自山西省地方航空公司。  调查组绘制的B-4218号机临汾空难航迹图 B-4218号机当天的责任机长XXX为山西省地方航空公司的副经理，空军退役飞行员，先后飞过初教-5型教练机，乌特伯-2型教练轰炸机和伊尔-14型运输机，总飞行时长2477小时6分钟，其中2323小时44分钟飞伊尔-14获得，转业后经民航飞行检查员检查合格批准为昼间1号天气标准的正驾驶资质和右座教员资质，当时他坐在右座副驾驶的位置监督左座正驾驶的操作和对地联络。 主飞正驾驶XXX也是空军退役飞行员，先后飞过初教-6型教练机，轰教-5型教练轰炸机和伊尔-14型运输机，总飞行时长1114小时55分钟，其中950小时1分钟是飞伊尔-14获得，转业后于1988年1月24日经民航飞行检查员检查合格批准为昼间1号天气标准正驾驶资质和右座教员资质，当时他坐在左座正驾驶位置负责操纵飞机。  伊尔14型客机驾驶舱 空中机械师XXX总飞行时长2520小时，其中2000小时20分在伊尔-14上获得。上述3名飞行机组成员于1988年9月7日在空军十二航空学院卫生科进行体检，结论是“飞行合格”。不过，当天责任机长XXX身体不佳，属于抱病飞行。 通过空军临汾机场值班调度员的以及其他目击者的叙述，调查组大致还原了B-4218号机从起飞到坠毁这段短短的2分钟时间里的过程： 13时20分，B-4218号机获准起飞，滑跑了900米后离地，正常收起起落架并爬升，上升高度至100米左右未见飞机有异常状况，空军调度员遂停止了对飞机的观察。但就在停止观察后不久飞机飞越距离跑道北头1000米的近距导航台上空后，飞机开始向左转弯，突然机头向下一沉，高度下降，接着飞机就开始摇摆下坠，临汾机场地面信号员随后大喊“飞机掉下去了”，调度员抄起望远镜看到北边已经腾起了一股浓烟，于是按照紧急处置程序通知有关单位出动抢救——山西地方航空公司的签派员XXX继续连续呼叫B-4218号机而未见回答。  临汾市航拍，临汾资讯 根据坠机现场附近的目击者的反映：当飞机飞过近台后向左转弯时听到一声放炮声，随后机头就向下沉，高度逐渐下降，同时飞机似乎向右摆了一下，但摆不过去，目击者普遍反映：飞机的声音和往常不一样，发出“噼噼啪啪”、“呱啦呱啦”的声音，随后飞机摇晃了几下就低着头掉了下去，在空中没有冒烟和起火现象。随后飞机的左侧机翼擦过临汾地区福利工厂一座12米高的小楼房顶，导致左侧大翼前缘防冰加温管处与大翼主体分离、呈U字形坠地，大翼本体结构也随之变形；接着飞机一连撞断了1根水泥电线杆和8棵杨树，随后左侧螺旋桨将2棵杨树砍断（1棵直径21厘米，1棵直径13厘米）后从桨轴封严环前折断，折断的螺旋桨以桨帽着地的方式坠落在公路上（砸出一个深28厘米的坑），随后飞机飞越公路，机头方向与原航迹倒转180°后撞在公路西侧的一家饭店的屋顶上，随后爆炸起火。坠机地点位于临汾机场跑道北端真方位7°1950米处。 幸存者反映：当时心好悬，就像在乘电梯下降，紧接着就是身体下压，然后大家挤作一团，最后就什么也不知道了。  本厂长绘制的山西省地方航空公司B-4218号伊尔-14P型客机细节1  本厂长绘制的山西省地方航空公司B-4218号伊尔-14P型客机细节2 现场勘查表明，由于飞机坠地后起火，除尾翼组、右翼尖、左侧引擎基本完整外，其余部分全部被烧毁，机上剩余油料全部被烧尽，无法取样化验。 左发螺旋桨桨轴折断，桨叶基本完好，除第3号桨叶稍有弯曲变形外，其余1、2、4号桨叶几乎没有变形。 右发桨叶折断3叶，连同引擎一起烧毁，无法检查。 左发螺旋桨变距活塞在小距止动位。 左发螺旋桨变距活塞离校距止动位6毫米。 右副翼向上，升降舵向上，升降舵调整片在正5°位。 左发没有顺桨。 机上4个灭火瓶没有人工释放迹象。 通过分解左侧引擎，发现直接注油泵传动轴折断，其他部件没有异常。 左侧引擎螺旋桨桨轴和直接注油泵传动轴，经太原重型机器厂金相分析的结论为：桨轴断口纯属扭转弯曲过载断口，与螺旋桨在切割两棵树时收到瞬时过载弯曲应力有直接关系。直接注油泵传动轴断口呈较典型的扭转疲劳特性，电镜形帽呈典型的疲劳花样，断裂源头系该轴菱形钢印标记的尖角处，疲劳断口占全部断口截面的½。减速箱直接注油泵轴断裂时间可能先于桨轴及钢筒拉杆销的断裂。 根据山西省公安厅和临汾公安局的联合刑事勘验调查，排除了劫机和人为破坏导致坠机的因素。 根据以上情况，调查组认为，本次事故发生的直接原因是飞机的左侧引擎突发机械故障，在空中失去马力而导致的。 在飞机飞越近距导航台后，飞行员向左压坡度操纵飞机开始作第一转弯，在这过程中左侧引擎直接注油泵传动轴因疲劳扭断，中断供油而导致引擎停车。这与目击者先听到一声放炮声、机头下沉，后部没有起火冒烟，只是声音和往常不同的反映相吻合。  电脑模拟：左发停车后向左倾斜的B4218号机，黑暗驯兽师 电脑模拟：B-4218号机最后坠地前的姿态，黑暗驯兽师 当时引擎处在大功率工作状态，通常转速为每分钟2450转，进气压1000PA，飞行速度为每小时210~220千米，由于左发失效，左侧引擎螺旋桨进入风转状态，桨叶角度变为小距限动位产生了阻力，造成左右拉力不平衡，产生了向左偏转力矩和加剧飞机向左滚转的趋势，无法维持原有飞行姿态，坡度增加，机头下沉，飞机开始掉高度。然而飞行员可能认为是操纵过量，并未意识到左发失效。在这种情况下，飞行员采用向右压驾驶盘以减小坡度，向后带杆以保持飞行姿态来进行修正。和目击者看到“当时飞机向右摆了一下，好像摆不过去”的描述是一致的。 本厂长绘制的山西省地方航空公司B-4218号伊尔-14P型客机细节3 本厂长绘制的山西省地方航空公司B-4218号伊尔-14P型客机细节4 在这种情况下，机组的主观操纵飞机与引擎失效的影响力混在一起，无法立即判断出问题出在哪里。且由于飞机从开始转弯到左侧大翼碰撞楼房房顶过程仅15秒，机组无法在如此短的时间内判断问题并作出相应的处置。 由此，调查组得出了山西省地方航空公司B-4218号机临汾一等飞行事故的结论：飞机左侧引擎因直接注油泵传动轴因疲劳折断导致中断供油使左发停转是导致坠机的直接原因。但是导致坠机还有其他的客观因素： 1、B-4218号机上只有14个座位和1张双人沙发床，但事故当天山西省地方航空公司安排了44名乘客，此举严重违反了民航局（84）067号文件中关于乘客必须有固定座位的规定。 2、山西省地方航空公司在对外售票时既没有验证、也不做乘客舱单，此举严重违反了民航局的民航运输业务手册上关于“载客飞行应做舱单，购票应该有单位证明”的规定。 3、山西省地方航空公司从未按照规定对乘客进行过任何登机前的安全检查。 4、山西省地方航空公司的维修工作记录不全，飞机、引擎和附件的履历本平时都存放在飞机上，此举违反民航适航管理条例的要求。 5、山西省地方航空公司没有合格的飞行指挥员，但是该公司与驻临汾机场的空军十二飞行学院签订的使用临汾机场的协议中却规定“专场飞行应由（山西省地方航空）公司负责飞行指挥”，该协议条款严重违反国务院、中央军委（1985）122号文件的相关规定。 最后，调查组向山西省地方航空公司和临汾机场提出了六条整改措施： 1、山西省地方航空公司在经营管理和组织实施飞行中，应把保证飞行安全放在首位，正确处理好安全与生产的关系，在保证安全的前提下完成各项飞行任务。要大力加强安全思想教育，从公司领导到每个员工都要树立为飞行服务、对安全负责的精神，做到人人关心安全，个个把好安全关。 2、山西省地方航空公司必须按照国务院和民航局有关法令、条例规定，尽快建立起自己的一整套规章制度，特别是关于机务维修、航行安全、商务管理等方面的规章制度。 3、山西省地方航空公司必须要培养和拥有合格的飞行指挥员。 4、山西省地方航空公司要严格把握飞行员的身体关，空勤人员除按照规定每年进行大体检外，每次执行任务前应进行小体检，体检不合格不得参加当天的飞行。 5、山西省地方航空公司要从经营管理、飞行组织领导、规章制度等方面查找不安全因素，全面整顿，认真接受本次事故教训，制定改进措施，经验收检查合格后方可继续营业。 6、民航华北管理局对所属地方航空公司进行一次全面的检查。 B-4218号机性能数据 机型：伊尔-14P 乘员：机组4人+载员18人 长度：21.31米 翼展：31.7米 高度：7.8米 空重：11650千克 最大起飞重量：16500千克 发动机：两台AⅢ-82T气冷双排星形活塞发动机，单台1900马力。 经济巡航飞行速度：350千米每小时 最大商载航程：600千米 |
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