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弄假成真的训练,记中国民航B638号机1981.12.12呼和浩特三等事故

 迷茫的星空610 2020-08-21

忘记放起落架这毛病原来中国民航也犯过

弄假成真的训练,记中国民航B638号机1981.12.12呼和浩特三等事故

中国民航“飞翔五星”标记

1981年12月12日,内蒙古自治区呼和浩特白塔机场(今呼和浩特白塔国际机场),一架隶属于中国民航北京管理局内蒙区局独立飞行中队的伊尔-14P型小型客机(原先编号638,1972年中国恢复了国际民航组织的席位后改为B-638,机龄不详,不过中国民航最后一架伊尔14也是1960年订购的,因此该机机龄不会少于20年)正在进行起飞前的准备工作,该机当天要进行的是一次环绕本场的起降教练飞行。当时机上一共有4人:责任机长XXX为民航北京管理局内蒙区局独立飞行中队副中队长,拥有教员资质,当天坐在右座监督左座操作;副驾驶XXX坐在左座正驾驶位置负责操纵飞机,另有机械师XXX和报务员XXX随机。

弄假成真的训练,记中国民航B638号机1981.12.12呼和浩特三等事故

正在进行地面教学的伊尔14机组成员

15时整,白塔机场气象台测得实时天气情况为:晴,静风、无云,能见度大于10公里,因此塔台告知机组,准许由东向西(26号跑道)起飞。

白塔塔台:“638,26号跑道,准备好可以起飞。”

机长:“26号跑道起飞,638明白。”

……

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白塔机场一角

15时03分,B-638号机顺利的从白塔机场26号跑道起飞,按照当天的飞行训练计划,飞机起飞后将绕场做五边飞行然后对准26号跑道由东向西作假单发落地(模拟一侧引擎故障的单发降落),执行完这个课目后将复飞继续进行第二个起落飞行。

起飞后不久,报务员就以本趟训练飞行没他什么事为由离开工作岗位坐到客舱睡觉去了……

起初一切顺利,飞机飞过三转弯位置时均正常,按照计划,飞机将在飞过四边时关闭左侧1号引擎,准备作单发落地课目。

机长:“一发平桨(这个操作是让引擎在不关闭的情况下失去动力空转,以达到模拟引擎失效的情况)。”

机械师:“一发平桨好。”

机长(对左座操纵飞机的副驾驶):“假单发落地课目开始——”

副驾驶:“明白。”

……

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伊尔14机长座位

由于当天白塔机场的导航台未开,飞机只能做目视进近,且飞机在做四转弯时因为向阳的缘故而看不到跑道,机组根据地标判断四转弯过晚,飞机较正常进近路线偏右。

机长:“四转弯晚了,现在偏右,可以往里切一切。”

副驾驶:“明白。”

机长:“注意看(寻找)跑道。”

副驾驶:“好的。”

……

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中国民航B-638号伊尔-14P客机二视图

可当B-638号机以200米的飞行高度从四转弯改出后机组依然没看见跑道,因此此时机组由于忙于调整高度、速度,修正下滑方向和寻找跑道,全然忘掉了飞机在过四转弯改出后的第一件事是应该放下起落架并进行落地前检查单这茬儿。

在B-638号机以140米的飞行高度飞过近台时机组总算对准了跑道,准备进行着陆操作。

副驾驶:“速度?”

机长:“210——呃——现在是220(千米/小时)。”

副驾驶:“放襟翼15度。”

机长:“襟翼15度好。”

……

副驾驶:“现在高度?”

机长:“35(米)。”

副驾驶:“速度?”

机长:“180。”

副驾驶:“放襟翼30度。”

机长:“襟翼30度好。”

……

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中国民航伊尔-14客机

当B-638号机以180千米的时速进跑道时,起机线指挥员吃惊的发现B-638号机居然还没放起落架,而此时飞机距跑道高度只剩下区区2米!

起机线指挥:“638!复飞!复飞!”

由于过于焦急和激动,起机线指挥员只对着话筒喊复飞,却没有告知638号机要求复飞的原因是起落架没放下来。

机长:“起机线要我们复飞?”

副驾驶:“是不是跑道上有人?”

机械师:“跑道上没人啊?”

副驾驶:“确实没人。”

机长:“继续操作。”

……

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中国民航B-638号伊尔-14P客机细节1

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中国民航B-638号伊尔-14P客机细节2

就这样,B-638号机丧失了最后拉起复飞的机会。

伊尔-14P型客机虽然老旧,但也安装了简易的近地警告系统,只要在没有放起落架的情况下飞机距地高度过低,驾驶舱内的警告喇叭就会响起,这个时候警报喇叭已经响起,如果机组此时意识到问题,还有最后一丝补救的机会,但偏偏没有。

副驾驶:“怎么回事,(警告)喇叭响了——”

机长:“喇叭坏了?”

机械师:“我检查一下”

……

机械师:“喇叭没问题啊——”

副驾驶:“怎么还没接地啊——”

话音刚落,驾驶舱右侧就传来一阵螺旋桨打地的“哐哐”声。

机组这才如梦方醒,没放起落架,但此时发现已经为时太晚了。

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中国民航B-638号伊尔-14P客机细节3

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中国民航B-638号伊尔-14P客机细节4

B-638号机的于跑道头265.5米的位置右侧2号引擎的螺旋桨打地,紧接着左侧1号引擎正在空转的螺旋桨打地,在距跑道头321.5米处右侧襟翼擦地,飞机在惯性作用的驱使下继续向前冲并开始向右偏转,最终在距离跑道头740.5米的位置停了下来。飞机损坏但具备修复价值,机上4人幸运的毫发无损,该起事故属于三等飞行事故。

来自民航总局的调查组第二天抵达白塔机场并开始对事故进行调查。

根据现场勘查:飞机停下时机尾距离跑道边4米、机头距离跑道边8米,停机方向278°。飞机的左右两个引擎的螺旋桨全部被打坏报废;左右起落架舱门报废,两侧引擎短舱都有不同程度的损坏;两台引擎在螺旋桨打地的时候被吸入大量的砂石(当时白塔机场跑道为泥结碎石跑道,直到1987年7月16日一期扩建工程全面竣工后才用上了混凝土跑道),需要分解修理;机身下部的蒙皮被多处擦伤,部分蒙皮出现撕裂和褶皱;左右散热器整流罩和空速管完全报废;左右机翼的襟翼内侧约1米长的部分擦伤变形。

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调查组绘制的B-638号机事故示意图

由于事实清楚,证据确凿,调查很快就得出了结论——纯属机组忘记放起落架的人为责任事故。

机组驾机四转弯改出后,由于向阳看不见跑道,教员和学员都急于寻找跑道、调整高度、速度和修正下滑方向,忘掉了四转弯改出后应首先进行放起落架操作和执行落地前检查单。由于机组思想麻痹,虽然飞机在距地2米的时候响起了警报喇叭,但驾驶舱内的机组谁都没有意识到这个警报喇叭是由于起落架未放下而诱发的。这是严重的违反操纵程序的行为。

机组在执行飞行前准备时不认真不细致,只作了正常操纵的准备,作为教员的机长在准备过程中对所飞课目容易发生的问题只做一般强调,没有作具体的讲解和要求。对单发特殊科目分工不明确,责任不落实。

在飞行高度约2米的时候,起机线指挥员连下两次“复飞”口令,教员和学员都明确听到了口令,但错认为是跑道上有人而没有立即复飞,直到螺旋桨打地后才发现没放起落架,属于典型的不听地面指挥的违纪行为。

在正、副驾驶忘记放起落架的情况下,机械师应该有责任提醒机长,但该同志不仅没有发现这个问题,甚至连他本职的调整引擎温度的任务都完成得极差。

起机线指挥员直到飞机拉平到2米的高度、飞临跑道时才发现飞机没有放起落架,属于思想麻痹、注意力不集中的严重失职行为。即便是向机组发出警告时也没有按照规范告知机组复飞理由。

报务员错误的认为本场训练与他无关,因此在飞机起飞后不久就离开岗位到后舱休息,如果该同志坚守岗位,并及时提醒,也有可能避免本次事故。即便没有发生本次事故,报务员本身离开岗位去后舱睡觉的行为也是严重的违纪行为。

调查组认为:B-638号机白塔三等飞行事故绝非偶然,暴露了内蒙区局领导层漠视“安全第一”的思想,对部队要求不严,规章制度贯彻不力。对调度指挥和一些勤务保障部门存在的影响飞行安全的问题重视不够;对有些飞行人员作风懒散、违反飞行规章的行为听之任之,即便处理也是一纸检查书敷衍了事。特别是对有些飞行领导干部盲目骄傲自满、无组织无纪律的行为出于情面和老同志的资历不敢放手管理,讲人情胜过讲政治。

调查组要求内蒙区局各级领导吸取事故教训,必须改变工作作风,走出办公室,深入飞行部队和各基层单位督促检查,严格把关。在部队中严厉整顿违反飞行安全的违纪行为以及飞行和组织领导方面的官僚主义问题,扎实搞好安全教育,务必使全体飞行人员和飞行保障部门认真做好本职工作。帮助基层单位解决好飞行和维护中亟待解决的问题。对基层加强遵纪守法教育,对松垮浮夸等无组织无纪律的行为发现一起严惩一起。加强部队的思想作风建设,搞好技术训练,抓好飞行安全。

弄假成真的训练,记中国民航B638号机1981.12.12呼和浩特三等事故

今日的白塔国际机场俯瞰

B-638号机性能数据:

机型:伊尔-14P

乘员:机组4人+载员18人

长度:21.31米

翼展:31.7米

高度:7.8米

空重:11650千克

最大起飞重量:16500千克

最大商载:3050千克

发动机:两台AⅢ-82T气冷双排星形活塞发动机,单台1900马力。

经济巡航飞行速度:350千米每小时

最大商载航程:600千米

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