人因｜飞行训练中的情景意识与决策能力--王书剑

               

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摘要

飞行训练是保证航空运输行业安全有序地进行，实现民用航空业稳步高质量发展的基础性工作。至2019年6月为止，中国民航实现运输航空安全飞行106个月、7440万小时，创造了中国民航历史上最长的安全纪录。亿客公里死亡人数世界平均水平是0.01，而我国十年间从2010年的0.009降至目前的0.001；运输航空百万架次重大事故率十年间降幅达到了83%。可以说，这份成绩是中国民航飞行员坚守飞行安全底线，扎实飞行训练的最好证明。而在国际民航组织（ICAO）公布的飞行员9种核心胜任能力中，我国飞行员培训所深入涉及的领域却稍有不足，其中便包括情景意识、问题解决与决策以及驾驶舱资源管理（CRM）。本文将结合航空历史上的案例进行解析，简单的提出几点避免因飞行培训中的缺失而造成航班运行隐患的建议。

关键词：民用航空，航空安全，情景意识，驾驶舱资源管理，飞行决策。

一、情景意识及CRM的概念

情景意识是指飞行员在特定的时间和空间内，能感知、理解外部环境要素，并且能正确地预测将来发展趋势的能力。即在飞行运行过程中，当某些非正常情况发生时，飞行员能迅速调动自身所储备的飞行理论、操纵方法等知识等，清晰地认识到保障飞行安全需要采取哪些手段和方法。

CRM概念中的“机组”不仅包括机组成员，它还是一个引申含义，可以扩展到与驾驶舱内飞行员有联系的各类人员，例如空中交通管制员、地面机务维修人员、公司签派人员等其他有关人员。在过去的数十年中，计算机技术取得了长足的发展，这些先进的技术被广泛的运用到驾驶舱中，带来了现代飞机的革命性进步，成就了当前的自动化驾驶舱，而这也带来了CRM概念中飞行员职责的改变，飞行员从一个以操作为主的角色转换成航空器的监控、管理者，这也使得其容易过分依赖自动化而逐渐失去本应拥有的主动控制权与情景意识。第五代CRM的前提是基于这样的一个假设：人的错误是普遍存在且不可避免的，并强调信息来源的重要价值。假如人的错误是不可避免的，那么CRM就可以被看成一个对抗人的错误的工具，如若将CRM合理地加以利用，则人的因素带来的差错与安全威胁可以有效地被减少。

二、案例分析

美国东方航空401号航班由肯尼迪机场起飞，准备夜间降落在迈阿密国际机场。在副驾驶放下起落架后，机组成员开始了降落前程序，执行着陆前的检查单，此时机长忽然发觉起落架锁定指示灯并没有亮起。之后机长多次收放起落架装置以尝试，但起落架锁定指示灯始终没有燃亮。而在航空器着陆的时候，如果起落架没有放下锁好，接地时机身摩擦道面将会造成冲出跑道、起火爆炸等灾难性的恶果。于是机组三人开始逐渐的将工作重心放在起落架的故障问题上。

副驾驶尝试多次之后，指示灯仍然没有亮起。飞机工程师决定打开所有警示灯，而指示灯仍旧没有亮起，他认为可能是指示灯的灯泡坏掉了，但是也不能排除灯泡和起落架锁定装置同时故障的可能性。接着管制员要求航班飞往他处等待，于是副驾驶操控飞机飞往机场附近的沼泽上空平飞排故。

从这时起看似正常的驾驶舱资源管理出现了差错，虽然机长将飞机操作权交予副驾驶，自己开始处理起落架指示灯的问题，但副驾驶在自动驾驶仪接通的情况下并未将注意力高度集中于飞机的飞行状态、所在位置以及其它设备监控上，而是过于盲目地相信了自动驾驶仪，他将飞行高度设定在2000英尺后，也转头开始研究起故障的起落架锁定指示灯。于是驾驶舱中的三个人同时研究起故障的指示灯泡，而此时驾驶舱内竟没有人意识到飞机正悄悄下降。随后飞机工程师来到下舱位进行检查，但是由于在夜间光线太暗，他也无法看清起落架的位置。

随后迈阿密机场的管制员突然发现，401号航班在雷达显示屏上已经下降到900英尺，但由于雷达显示经常会有错误的数据出现，因此他只是简单询问了机组飞机状态信息。又过了一段时间，机长才发现飞机的飞行高度极低，而他们正要加速拉升时，飞机已没有冗余的安全高度，扎进沼泽地坠毁。

在此次安全事故中，机长与副驾驶两者均为资深飞行员，飞行经历时间均超过5000小时，而随机工程师也有超过两万小时的随机飞行经验，但三者同时丧失了情景意识，究其原因则要归于不合理的驾驶舱资源管理。机长将操作权交予副驾驶之后再也没有关注过航空器的运行状态，而副驾驶开始参与故障问题的讨论后机长也没有加以制止，使得驾驶舱分工不明确，不再有专人监控飞机参数。这也是自动化驾驶舱容易引起的飞行员心理变化——过于相信自动驾驶的安全性以及接管操作时犹豫不决，而实际上自动化设备的目的在于与飞行员配合工作，它是一种在使用者支配下的资源，它必须围绕着使用者的需要进行组织。

在日常的航班运行中，故障信息的出现并不经常出现，所以一旦计算机跳出故障信息时，容易引起PF与PM双方的同时注意力转移。在出现故障时机组应遵循空客公司提出的金科玉律首条内容——操纵飞机、导航、通讯，按照此顺序并适当地分工，这大大地提高了机组处置故障时飞机的安全性。现代飞机已极为先进，从工作强度来讲，即使机组失去一位必要成员，剩下的一名飞行员也可以安全的将飞机落在所选机场，而金科玉律的第一条便是为了在出现非正常情况时，避免驾驶舱的机组人员将注意力全部关注到同一点，而忽视了最为关键而又最为基本的航空器状态。

这种情景意识丧失的情况在双人制机组特别是机长搭配了年轻阶段副驾驶时极易出现，例如：飞机故障信息弹出后，作为PM的副驾驶将故障信息读与机长，由于副驾驶经验较少、理论水平较为不足，机长会喊出你操作导航通讯，我来执行故障处置。此时转为PF角色的副驾驶应专注于监控飞机俯仰速度高度等基本状态的监控，而现代化飞机自动化程度较高，PF容易在监控小段时间之后个人感觉仍有多余的注意力而参与到解决故障的探讨中去，不知不觉将注意力极大部分分配到本应由PM解决的问题上，从而使得飞机失去监控，丧失自己的情景意识。

追溯这种问题的产生，一方面是副驾驶经验与理论的不足，另一方面也是因为在模拟机飞行培训的过程中一般多名改装副驾驶共同训练，在教员设置各类飞机故障情景时，PM飞行员由于单人执行排故较为不熟练，搭档PF会进行查漏补缺，提供排故的思路依据，补充提醒未执行动作，而如果在训练中或者课后讲评时教员未及时提醒改正，学员则会逐渐养成分工不明确、相互插手所分配内容的习惯，造成CRM混乱，最终导致情景意识不足的情况。

不仅如此，培训中的惯性思维与管道效应在真实的航空安全事件中也曾有过体现。

大韩航空801次航班在飞往关岛准备降落时机组被告知06L跑道下滑道不工作，但是由于其他干扰，下滑道显示异常使得机长多次与副驾驶证实下滑道是否真的故障不可用。而之后飞机在五边进入雨区，机组再次丢失跑道视野，只得依靠仪表数据进近，但机长没有严格地执行进近程序，过早地下降了飞行高度，使得飞机在跑道末端5公里的山上坠毁。事后调查发现，机组使用的航图早已过期，最新的最低安全高度为656英尺，而机组依旧依据老版本标识的最低安全高度540英尺而将飞机维持在570英尺。除此之外，大韩航空在关岛机场训练时，一直将机场跑道距离测量仪（DME）设置在跑道入口端，虽然针对大部分机场这都是正确的或者误差较小的位置，但关岛机场06L跑道的DME位置实际在跑道入口端的5公里之外，这也是致命的疏忽，使得事故机组在坠毁前的最后一刻仍认为自己正在跑道上空。

在飞行训练中培训学员往往都会在多次模拟机训练过后形成惯性思维，脑海中牢牢地记住训练时所设置的机场的各类数据，如果在真实航班运行时不能认真查看最新航图确定各个定位点实际位置、各阶段最低下降高度，而是沿用脑海中的记忆，则很有可能造成危险近地的情况。大韩航空机长当晚已属于疲劳状态飞行，身体条件不佳，这使得他对所处的周围环境的感知、理解和预测能力减弱，再加上培训中DME位置与实际位置相差较大，导致他在最后进近时刻进入管道效应对副驾驶复飞的喊话迟迟没能做出回应。这也是因为错误的情景意识导致飞行员失去决策依据的典例。

另以“川航3U8633事件”为例，事发时驾驶舱副驾驶前风挡玻璃突然爆裂脱落，这是机组在此前的训练科目中完全没有遇到过的飞机故障情况。事件发生后，左座机长刘传健在缺氧、寒冷极为艰难的外部条件下保持正确的情景意识，考虑到特殊高原航线意味着飞机不能一次性地下降到一万英尺的安全高度而客舱释压又需要飞机紧急下降等多种因素，正确处置特情，实施应急措施，安全备降到成都双流机场。而机组在噪音极大的驾驶舱内自发的CRM配合，例如第二机长梁鹏及时进入驾驶舱，协同责任机长戴上氧气面罩，查找特定释压程序，机长手动操作专注保持飞机飞行状态等，分工明确互相配合，也是能够保证航班安全落地的重要原因之一。

三、如何做好情景意识、飞行决策以及驾驶舱资源管理

情景意识是飞行员在驾驶舱环境中对航空器所属环境感知，包括飞行员对关键线索的认知、对安全数据的监控，情景意识不仅仅意味着存在于某一刻，而是一个持续的对情景状态的掌控，并对整个系统中潜在的风险项目进行预测。飞行员需要从初始训练开始就养成保持良好情景意识的习惯，严密监视、评估飞行环境以及机组成员的当前状态，以此为基础，合理分工，做好驾驶舱资源管理尽力保证监控无死角的航空器运行，预测并讲解将来趋势和可能出现的非正常情况，提前做好准备，适时依据人的因素、环境、飞机状况、外部压力等情景的变化来调整自己的飞行决策。

从情景意识的保持到飞行决策再到驾驶舱资源管理是一步步的递进关系，只有保持良好的情景意识或是短时失去情景意识过后及时地采取措施重新获取才能使得飞行决策有充足的参考依据而不是在情景意识已经丧失的情况下盲目的做出决策使得机组陷入更加复杂危险的境地。在做出正确的飞行决策之后，飞行员应依照操作飞机、导航、通讯的顺序依次适当的分工合作，将驾驶舱资源合理利用，避免相互干扰及不明确的责任分配导致的低级失误，以此降低飞行风险，保证航班的安全运行。

民航局在2019年下发的文件中正确地指出飞行训练工作是保证航空运输安全、实现民航业高质量发展的基础性工作这一正确方向。在开始飞行培训过程中就开始培养飞行员建立正确良好的飞行习惯，养成维持情景意识的能力，加强培训中飞行员的飞行决策及驾驶舱资源管理，让其进行良好而有效地沟通，这样既能有利于日后飞行员各项飞行技术的提高，创造良好驾驶舱环境能力的养成，又可以将安全提升到另一个长久而深远的层次。

四、结语

民用航空飞行训练是推动民用航空运输业高效、高质量发展的基石，只有坚守培养思想、理论、能力合格飞行员的目标，才能为中国民航不断输送优秀可靠的飞行员，更好地服务国家航空业发展的战略需要。

参考文献

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