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可怕!机长没睡好,90人遇难!

 富书云 2018-09-03

99%的中国空乘应该都在这儿

我想和你一起,定义飞行的方式

航班延误,相信很多人都遇到过。其实每一个航班的延误都可能是多方面导致的原因,作为业内人士,在航班延误后向旅客传递正确的信息格外重要,现如今,军演等原因有时候也不再是不能说的秘密,但有一种延误,旅客往往不理解,认为是航空公司的不负责,那就是“机组超时”。简言之就是机组的连续执勤已经超过了法定的执勤时间,不可继续飞行,不管在哪个机场必须更换机组或取消航班下飞机休息,而这种休息,可以理解为是强制性的。

今天,我用一起死亡了
90人的空难,来讲述一下这是为什么。



这是一个真实的故事,2010年1月25日凌晨,埃塞俄比亚航空409航班(机型波音737-800)从黎巴嫩贝鲁特机场起飞,约5分钟后客机从雷达显示器上消失。在海岸附近的居民称看见一架飞机起火,随即坠入离黎巴嫩海岸不远处的地中海,几个小时后,一些残骸被冲上了附近的海岸,包括座椅、婴儿鞋、灭火器、手提箱、药瓶等……



人们先怀疑是不是雷暴的原因,也猜测是不是恐怖袭击,要知道,这里可是黎巴嫩…

贝鲁特机场是个多灾多难的特殊机场。1983年,美军贝鲁特军营遇袭事件在这里发生,造成241名美军身亡,2006年的黎巴嫩战争里,机场的三条跑道全部被以色列导弹摧毁。重建后,这里成为了一个非常忙碌的机场,贝鲁特机场地理位置相对特殊,东面是连绵的山脊,这也就意味着所有在这起飞的航班都要向着地中海飞行。


午夜刚过,埃塞俄比亚航空的409航班的飞行员正在进行航前准备工作,机长纳格萨已经飞了20多年,有超过1万小时的飞行经验,副驾驶贝耶纳刚从埃塞俄比亚航空的航空学校毕业。

这天有82名旅客登上了这架波音737飞机,准备飞往埃塞俄比亚的斯亚贝巴。乘客中有54名黎巴嫩人,22名埃塞俄比亚人、1名伊拉克人、1名叙利亚人、1名黎巴嫩裔加拿大人、1名黎巴嫩裔俄罗斯人和2名黎巴嫩裔英国人,另有1名法国女性。后据法国驻黎巴嫩馆证实,法国大使夫人正在这架飞机上。加上8名机组成员,这架飞机上共载有90人。


409航班的计划航路是向着西南方向起飞,然后经过一个180度的转弯,飞向chekka导航点。

凌晨2点30分,飞机顺利在21号跑道起飞,按照空管给出的指令,他们需要在飞机起飞后立即转弯去chekka导航点,机长把自己座位前的雷达设为了气象监测模式,副驾驶负责检测地形,


那天晚上天上有混合云,2000英尺到20000英尺的高度有降水,在这片区域里有渐阵的雷暴。


“埃塞俄比亚409,联系区域管制,频率119.3,再见。”管制员跟机组道别。


区域管制继续指挥这架飞机:“409,早上好,请爬升到29000英尺。”


但前面的天气越来越差,很多人在乘坐飞机出行的时候,或许有机会看到远方的闪电,其实如果在驾驶舱里观看这一景象,你会发现场面极其壮观,甚至有些恐怖。


管制员对机组下达了新的指示:“我建议你转向270度,那里天气好一些。”


但机长并没有听清楚,提出了疑问:“请再说一遍,是不是航线210度?”


几分钟后,驾驶舱警报响起,飞机的侧倾角度超过了正常操作的限制,机长努力去解决这个问题。


他把飞机转向左边,向管制员提出要求躲开雷暴的区域。


而管制员发现飞机正朝着贝鲁特的方向飞回,他提醒机组飞机需要转向向右航向270度。


站在管制员的角度,他担心409的飞行会与进场的其他航班产生冲突,也要避免撞山的危险,所以他继续机组飞机需要右转航向270。


副驾驶听清楚了这一指令,并设定好了飞机右转航向270。


但飞机正处在雷暴区,驾驶舱里充满了噪音,控制杆也开始震动,警报声响起,提醒他们飞机即将失速。


“怎么回事?复飞!复飞!”机长大喊到。


“埃塞俄比亚409,你们立即右转航向270!你正向着山飞去!”管制员在频率里大声命令道:“Turn right NOW heading 270!”


但他们不知道,飞机里的人正承受着3倍重力,被紧紧的压在座椅上,几分钟后,飞机冲进了地中海,距离飞机起飞,仅仅过去了5分钟。


“呼叫埃塞俄比亚409!呼叫埃塞俄比亚409!”管制员紧张的对其进行呼叫。

黎巴嫩军方对这片区域的所有船只发布了紧急动员,所有附近的船只、外国军舰立即进行了搜救。


到底发生了什么?遇难者家属陷入了无尽的悲痛,“为什么我会失去我的家人?”



是恐怖袭击吗?这是所有人脑海里的第一个年头,事发在黎巴嫩,你很难不把一些事联想起来。是雷暴天气造成这架飞机坠毁吗?要知道,雷暴天气可能会影响飞行,甚至破坏飞机的结构。


天亮时,残骸开始被冲到了岸边,并没有发现生还者,82名乘客和8名机组成员全部遇难。

但调查组仍然需要大量的残骸进行严格的分析,以确定当时飞机上到底发生了什么。海军也在努力搜寻黑匣子的信号,但两天过去了,人们才发现海军用的声呐识别不了黑匣子所发送出的信号。于是调查组与法国飞行管理部门联系,希望得到帮助,法国方面有相关的设备和专家赶了过来。同时,美国也伸出了援手,要知道,波音737在全世界范围内运营,作为制造商,他们必须将一切有可能的灾难扼杀在萌芽之前。

事故发生8天后,法国方面发现了海底的残骸。他们用潜水艇拍摄照片,观察海床上的情况,他们打捞了尾部,发现了飞行数据记录仪,但没有找到驾驶舱的录音记录。


潜水员继续下水寻找,而调查组也通过水下录像开始寻找线索。要知道,如果飞机在空中发生爆炸,那么他的残骸将会散落在圆形的区域,可如果飞机完整的撞击水面,那么残骸会呈线形分布。调查人员通过水下录像,开始描绘每一片残骸的位置,他们发现所有残骸都在大约300米长的直线上,而通过分析碎片,他们也没有发现技术被爆炸撕裂开或者任何烧焦的迹象。

与此同时,调查人员继续分析飞行数据记录仪记录下来的仪器数据,以及飞机的其他参数,人们发现几乎所有数据都是正常的,除了安定面的设置比正常值要低一点,但仍在安全范围之内。


就在这时,黎巴嫩海军的潜水员们终于打捞出了驾驶舱的录音记录。人们寄希望于飞行员的谈话能够揭示飞机坠毁的原因。调查组一边监听,一边在身旁进行飞行模拟,猜测飞行员当时的想法,来更好的理解当时的真实情况…

人们发现每一次飞行员试图修正航线,他们都转的太远,太倾斜,雷达描绘了一个令人迷惑的场景,几乎从一起飞,飞机就像无人控制一样,沿着不同寻常且飘忽不定的路线开始飞行,最终导致飞机盘旋坠毁。可没有任何迹象表明,飞机有任何的机械故障。


调查组又来到了西雅图,在波音公司里用最先进的模拟器进行模拟飞行,但他们一次次的尝试,发现各种参数的改变都并不足以让飞行员失去对飞机的控制。



而埃塞俄比亚航空的高层仍然固执的认为这是一起恐怖袭击事件,他们坚持除非更多的碎片被从地中海打捞上来,那么飞机上有炸弹的可能性就不能被排除。


调查组的工作陷入了困境,飞机的性能良好,空管员的指示没有问题,于是他们将目光投向了两位飞行员,一次次的听取驾驶舱通话录音,终于,他们发现了一个奇怪的事情。


在飞机滑行起飞前,机长看到了一些东西,便随口问道:“Did you see that?”但副驾驶却毫无反应。而在起飞之后,当机长说“接通自动驾驶”的时候,副驾驶也没有按照机长的指示去做,并且,当机长下达这一指示的时候,他的手仍在拉杆,按照飞机的设计,当飞行员进行手动操作的时候,是无法接通自动驾驶的。


但副驾驶并没有向机长指出这一点。


是什么导致了飞行机组这么异常的行为?调查人员提出了一个概念,叫做“轻微失能”,它并不像“中风”一样轻易的被发现,导致轻微失能的原因比如生理原因,心理原因,或者两者结合。药物、压力、疲劳都有可能是轻微失能的诱因。


类似的情况也曾发生过,在2009年,科尔根航空3407号航班,两名过于疲劳的飞行员未能对飞机即将失速的警告做出反应,导致机上49人全部遇难。


调查人员继续分析驾驶舱录音,以寻找更多证据。他们听到在飞机起飞前,两名飞行员之间的对话:“待在这你不觉得困吗?”他们发现两名飞行员调侃着各自的疲倦,还提到了大麻。


但如何知晓两名飞行员在前一夜都做了些什么呢?调查组努力的拼凑飞行员上飞机前的几个小时,吃了什么,喝了什么,几点睡觉,几点上飞机。他们去了飞行员的酒店去调取监控视频、检查他们的行李,去查看是否有酒精饮料或者药物。


调查人员还来到了埃塞俄比亚,去访问机组的家人,调查他们的生活习惯,但并没有任何证据证明飞行员使用了酒精或者药物,甚至,机长还是一个热爱运动的人,从不喝酒


那么轻微失能的概念还能奏效吗?


但就这这时,通过调查机组人员的执勤期,人们终于找到了关键的线索。


在连续51天里,机长足足飞了45天!每天飞行前就只是休息一点的时间。机组最后一次休息的机会是到达贝鲁特之后,飞行之前,他们报餐了一顿,并且在上飞机后还在抱怨没有得到很好的休息,而起飞之后的雷暴天气更是加重了他们的负担。


调查人员得出结论,导致事故的原因是飞行员的疲倦,不能修正一开始错误的转向,这是典型的轻微失能(Subtle incapacitation)。


这次事故暴露出了航空业一个无法用器械消除的风险,调查组要求埃塞俄比亚航空就员工的休息情况引入更加严格的规章制度,保证他们有一个好的精神状态去执行每一个航班,只要飞机这种机器还需要人进行控制,那么疲倦、分心、心理疾病等等人类的弱点,都可能会引起灾难。


轻微失能,可以预防吗?


没有人能给出一个准确的答案,但我们必须努力去想办法消除,保障好每一位空勤人员的休息。飞行员的疲倦,可能会导致空难或严重不安全事件;空乘人员的疲倦,可能会使她们在突发紧急撤离时无法做出准确的判断和反应;空保人员的疲倦,可能会导致他们在面对劫机炸机等非法干扰行为时难以第一时间有效控制,甚至导致更加沉痛的后果。

我们将目光放回国内,在大陆的这些航空公司里,空勤人员的休息保障的如何?说实话,就算我说勉强及格都可能有一大波空勤人员跳出来表示不认可。
很多航空公司都在打折民航规章的擦边球,违规占用空勤人员的法定休息期,或开会、或整顿,或开展各种学习培训,或参加各种公司活动,周而复始,似乎永远都没有尽头。


空勤人员作为专业性很强的岗位,业务培训当然必不可少,上级文件精神的传达当然也要及时到位,但前提是,你可不可以让我睡醒了头脑清醒了再来公司?而不是昨天半夜落地,今天开一天会,明天继续上机飞行。


在个别民航管理者的思维中,如何做好服务,如何让旅客满意,如何正确的蹲下,如何正确的问候,如何尽可能飞的多点,如何尽可能减少请假,如何尽可能把人力用到极限,似乎都比空勤人员能否得到更多的休息更重要。


在现实场景中,一个航班延误了很久很久,大家都在飞机上等待,终于得到了起飞的指令时,机长可能即将或已经面临执勤期超时,此时我们该怎么办?


在过去,个别航空公司签派会跟机组说,现在是在超时边缘,再坚持坚持,克服一下困难,把飞机飞回来,才不会影响后续的航班计划。个别比较讲奉献的机长心一软,跟乘务长要条热毛巾敷一下脸,喝杯浓咖啡,就打起精神滑向跑道了……


作为旅客,你们有没有想过,在航班长时间延误后,在前面那个狭小、吵杂、干燥、高压力的驾驶舱里,有两个飞了一天疲惫不堪的飞行员正操作着你乘坐的这架飞机,他将与你一起,飞向未知的三万英尺高空……

幸运的是,从第五次修订的《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》(CCAR-121-R5来看,局方显然更加重视机组的疲劳与风险管理,对机组执勤期,休息期的要求更加严苛。在修订中注重突出飞行疲劳与报到时间和值勤时间直接相关等概念,并降低了飞行机组和乘务员的年总飞行时间上限。此外,机组人员在任意7天内必须安排一次48小时纯休息期,两个飞行值勤期之间也要安排10小时纯休息期,在纯休息期内单位领导不得打扰,不得安排任何公事。


图片来源@Ubuntu330

 

图片来源@重庆飞行部


民航局飞标司还将修订重点编成了顺口溜:



P章修订名堂多, 疲劳风险弄醒豁,

公司活路算值勤,飞行值勤到关车;


双人飞行898,   三四1317个,   

飞行时间有延长, 起飞之后可超过;


飞行值勤两将就,  单组4段243,    

多飞一段减1个, 1单2躺3斜坐;


强限18双20,   歇不安逸减1个, 

起飞之前延误俩,60、210不超过;


年限900月100, 值勤限制有更改,

每月210有哈数,7天60个不存在;


客舱安全要绷起,标配14一顶二,  

年限千一月一百,230、70整利索;


连续劳动遭不住, 48小时来恢复, 

颠倒时差歇两天,飞前必须歇10个!



对于R5,网上的解读已经很多了,请自行查询,这里就不展开讲了。只希望在明年年底R5完全对标前,各个航司能够尽早改善机组执勤期和休息期管理,不要继续打擦边球走钢丝。今年的民航不安全事件已经很多了,希望不要再发生了~


大家都明白,让长途客车司机在高速路上疲劳驾驶是一件极其危险的事情,一个打盹就可能造成车毁人亡的重大灾难。同理,让机组人员睡个好觉,更是一件人命关天的大事!

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