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敷衍了事、阴沟翻船,回顾中国民航204号机1965.9.5当雄三等事故

 Loading69 2020-08-20

这又是一个“老司机”机组阴沟翻船的老生常谈

敷衍了事、阴沟翻船,回顾中国民航204号机1965.9.5当雄三等事故

中国民航“飞翔五星”标记

1965年9月5日7时32分,一架隶属于中国民航北京管理局第一飞行总队的伊尔-18B型客机(编号204,1959年出厂,至事发时机龄6.5年,还算一架新机)从四川成都双流机场起飞,该机当天执飞的是一趟向西藏拉萨当雄机场运送物资的加班货运航班。执行这次航班任务的机组有5人,左座为第一飞行总队机长XXX,右座为第一飞行总队检查员(教员)XXX,还有领航员、机械教员和见习机械师。

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五十年代双流/双桂寺机场简陋的候机楼

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在成都双流机场的伊尔-18B客机,川报观察

值得一提的是,同年3月1日,就是这架204号机由第一飞行总队机长孙全贵和毕春芳驾驶完成了首次由成都双流至拉萨当雄的航班,实现了伊尔-18客机在当雄这个海拔高度达4250米的高高原机场的首次降落,一时风光无限,成为当时世界上降落点海拔最高的伊尔-18型客机,震惊了国际民航界,引来广泛的关注,成为耀眼的明星。

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民航北京管理局第一飞行总队204号机,该照片是该机第一次降落在当雄机场时候拍摄的

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204号机首飞当雄机场成功后受到当地干部群众的热烈欢迎,也成为当时世界上降落点最高的伊尔-18型飞机

言归正传,当天航路天气良好,非常适合飞行。204号机起飞后爬升至8000米的云上高度,经过两个多小时的顺利飞行于9时40分飞抵拉萨空域,机组和当雄机场塔台取得了联系,要求下降高度。当时飞机由左座机长负责操纵,右座检查员负责监督机长的操作,领航员负责标定航线兼对地联络,机械教员负责控制油门,见习机械师没有单独的操作权,只能观摩记录前辈们的操作要领(当然他可以在机械教员的命令和指导下进行部分机械师职权范围内的操作)。

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本厂长绘制的中国民航204号伊尔-18B型客机二视图

领航员:“拉萨,204飞临本场空域,飞行(海拔——本文如果没有特别说明都取海拔高度的数字)高度8000(米),速度650(千米/小时),预计抵达时间XX时XX分,着陆站天气如何?”

当雄塔台:“204,可以下降高度至6000,本场着陆站天气良好,无风、净空,能见度10公里。”

领航员:“高度降至6000,204号收到。”

9时42分,204机开始从8000米的高度下降——

机长:“可以收油了,慢慢的。”

机械教员:“明白,收油。”

在机械教员的操作下,油门从70度分次减少到了24度,飞机至9时50分降至高度6000米。

领航员:“拉萨,204降至高度6000。”

当雄塔台:“204,过山口导航台报。”

领航员:“过山口导航台报,204明白。”

……

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伊尔18座舱

领航员(9时52分):“拉萨,204过山口导航台,速度350,高度6300。”

当雄塔台:“204注意,你们的高度高了。”

领航员:“明白,我们会注意。”

机长:“放轮。”

检查员:“放轮好。”

机长(问领航员):“高度和速度都有点高了,能否下得去?”

领航员:“可以。”

机长(问检查员):“你说呢?”

检查员:“不要问我,你是机长。”

机长:“好的,”

随后204号机以油门24度,5~6米/秒的下降率继续下降,至距离机场22公里的位置时,真高(以机场海拔高度为0基准点的高度)1100米,此时领航员向机长打手势,意思是提醒机长注意下降率(下降率太慢)。

机长:“油门20度。”

机械教员:“油门20度好。”

9时56分,204号机距离当雄机场14公里,以11米/秒的下降率降至真高300米的高度,但是速度因为下降率提升的缘故增加至380千米/小时。

当雄塔台:“204,高度不要低了。”

领航员:“明白。”

为了将速度降下来,机长拉杆减速至350千米/小时,并且命令放襟翼“襟翼30度。”

检查员:“襟翼30度好。”

由于襟翼是一次性放下而不是分次放下,因此使得飞机的上升率又有所增加,令204号机在这一过程中保持平飞并高度略有上升。

当雄塔台:“204,高度不要高了。”

领航员:“明白。”

……

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本厂长绘制的中国民航204号伊尔-18B型客机细节1

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本厂长绘制的中国民航204号伊尔-18B型客机细节2

10时05,204号机以真高230米、速度300~310千米/小时飞过远台,在过远台后,右座检查员发现速度偏大,几分钟后,在飞临近台即距离跑道头200米的距离时打破沉默下达口令:“内侧零(即将内侧的2号和3号引擎的油门收至0度)!”

机械教员:“内侧零好。”

可是飞机没多大反应,当飞机已经飞越机场跑道头、真高还剩10米左右的时候速度居然还有270~280千米/小时,在进跑道780米处(当雄机场跑道为石质,总长4500米)接地时速度依然有250千米/小时,且由于接地速度太大又使得飞机再次离地“飘”了一段,在1440米处第二次接地。

检查员:“外侧零,平桨(意思是外侧的1号和4号引擎油门收为0度,并且把螺旋桨顺桨,使之不再产生拉力)!”

机械教员:“外侧零好!平桨好!”

可是飞机依旧没有明显减速的迹象,就这么高速在跑道上滑行着。

……

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本厂长绘制的中国民航204号伊尔-18B型客机细节3

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本厂长绘制的中国民航204号伊尔-18B型客机细节4

机械教员:“紧急刹车!蹬右舵!”

在滑行道距离跑道尽头只有200米的位置时,机械教员大声命令见习机械师紧急刹车。见习机械师不敢怠慢立即扳动了紧急刹车手柄,但由于此时机长依然踩着正常刹车导致紧急刹车的作用大打折扣。

最终,中国民航北京管理局第一飞行总队204号伊尔-18B型客机冲出了当雄机场跑道尽头,在冲出142米后右侧主起落架下陷约半米,随即机身向右偏转,在偏转过程中,左翼中央翼部位折断,造成左侧1号和2号引擎的螺旋桨触地,飞机损坏严重,好在机上5人都没有受伤,造成一起三等飞行事故。

民航总局派出的调查组在经过调查后认为本次事故的主要原因是204号机机组思想麻痹,认为这条航线已经飞过多次,加之当天天气条件极好,便产生了松懈情绪,没有对高高原机场起降特点进行充分准备。导致在进近过程中机组分工不明确、要求不具体,遇到特殊情况时束手无策:当出现高度高、速度大的不正常情况时,右座的飞行检查员没有及时帮助修正而是置身事外,整个机组无一人要求复飞,而是硬着头皮勉强着陆。在着陆滑跑过程中,机长也未能采取果断的紧急制动措施,事实上机长在落地后一直踩着正常刹车直到冲出跑道124米后才松开。

发生事故的直接原因来自于机组的操纵失误,未能严格控制进场高度和速度。过山口导航台后,为了减速放轮而使得高度增高,由于判断失误、处置迟缓,导致飞机的下降率仅为5~6米/秒。当距离机场22公里处发现高度过高非但不放弃降落复飞,反而加大下降率导致空速增加,造成过远台高度和速度都超过规定标准。机组依然不愿意复飞而是执意在高度高、速度大的情况下强行着陆。正因为速度大,螺旋桨在解除限动时因受调速器控制不能立即回到0度,减速效果不明显;而当时机翼依旧保持着较大的升力,使得机轮不能贴紧地面,致使刹车效果降低;当使用紧急刹车时,机长又没有松开正常刹车,使紧急刹车效果大打折扣,最终致使飞机冲出了跑道。

调查组认为,204号机当雄三等事故的教训有二:

1、要加强飞行准备工作,做到任何一次飞行,不管条件多好,都要认真进行准备,尤其是要做好特殊情况处置的准备。飞行干部要以身作则,严格要求,模范的遵守各种规章制度。

2、飞行过程中,机组成员要密切配合,保证飞行安全。既要各负其责,又要主动配合,发现危及安全的苗头要及时提出并采取有效措施,不能怕担责任,怕得罪同事、顶撞上级而缄口不言;检查员(教员)在飞行中要以身作则,对出现的不正常情况要及时提醒和帮助,不能抱着侥幸心理而置身事外。

204号机事后被修复继续运营,后被调往民航兰州管理局第八飞行大队继续运营,1972年中国恢复国际民航组织席位后注册编号改为B-204。不幸的是,1977年2月27日,该机在执飞兰州中川机场经停西安咸阳机场、郑州东郊机场、北京首都机场至沈阳东塔机场的航班时于17时58分因能见度太差、机组急于寻找跑道而忽略了飞行高度而导致飞机坠毁在距离东塔机场跑道1公里的位置,机上5名机组成员、3名空乘、17名乘客全部遇难,地面上也有1人遇难(事故详情请看本厂长追忆沈阳2.27空难,浓雾中强行降落,中国民航B204号客机魂归东塔一文)。一代明星机结局惨烈。

至于当雄机场,因为起降难度过大、当拉萨贡嘎机场于1966年11月23日建成通航后就停运,退出了中国民航历史舞台。不过自2020年6月中印边境冲突以来,外媒宣称中方正在重建被废弃五十多年的当雄机场,或许在不久的将来,当雄机场将以一种新的面貌和身份获得重生。

204号机性能数据

乘员:机组7人 载员65-120人

长度:35.9米

翼展:37.4米

高度:10.6米

空重:35000千克

最大起飞重量:64000千克

最大商载:13500千克

发动机:四台AN-20M型涡桨发动机,单台4252马力。

经济巡航飞行速度:675千米每小时

最大航程:6500千米

载重航程:3700千米

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