胡博士说中医 | 《老中医》里面的中药配伍是门大学问，得学！

《老中医》一开篇，主人公翁泉海就惹上了人命官司，重病患者秦仲山因服用了两服不同医生开出的汤药而身亡，其中一服是翁泉海所开出的安慰方，另一服则是由吴雪初和赵闽堂所开出的“猛烈之剂”，应了中药的“十八反”，两服药方相克，导致患者身亡。

这里说的十八反是中医里的配药禁忌，如果将不能合用的药配在一起，其后果会产生各种副作用。“十八反”是指18种中草药相互之间有相反的作用，它们如果相互配伍，则容易发生中毒或产生严重的不良反应。

具体内容指：甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻；乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白芨；藜芦反人参、沙参、玄参、丹参、苦参、细辛和芍药。

十八反口诀

半(半夏) 蒌(瓜蒌) 贝(贝母) 蔹(白蔹) 及(白芨)攻击或与乌(乌头)相对；

藻(海藻) 戟(大戟 ) 遂(甘遂)芫(芫花)都与草(甘草)不和；

诸参(人参、丹参、沙参、玄参等所有的参)辛(细辛)芍(赤芍 白芍)与藜芦相背叛。

另外，中药配伍还讲究“十九畏”，是指19种中草药相互配伍后会使药物的效力减弱或失效。具体是指：硫磺畏朴硝；水银畏砒霜；狼毒畏密陀僧、巴豆畏牵牛；丁香畏牵牛；牙硝畏三棱；川草乌畏犀角；人参畏五灵脂；宫桂畏赤石脂。

十九畏口诀

硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。

巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。

川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。

大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。

不过，所谓的“十八反十九畏”也并不一定全都准确。比如《伤寒杂病论》中，张仲景经常把附子和半夏并用。业内人士指出，对十八反十九畏要辩证看，根据实际情况进行配伍应用。

值得注意的是，在用药上，剂量的调整也十分关键。一些药剂量很小的不同就可能会带来效果的大不同。有的药只能使用很少的剂量，比如细辛不过钱，就是说细辛作为散剂服用的时候一般不能超过3克，否则服用者会出现中毒症状。

《老中医》中有一个治疗案例，同一个患者，赵闵堂和翁泉海开的药方相差无几，都是根据同一个古方开的，只有一味药不同，赵闵堂用川芎，翁泉海增加了川牛膝，这两种药都有活气血的作用，但加上川牛膝之后效果更佳，把患者的病治好了。有时候药方的差别就在一点点上，疗效可能就不一样。

赵闵堂和翁泉海

实际上，中药配伍是门大学问。除了配伍相克的药之外，很多药材通过精准比例的调配，可以增强药材功效。“君臣佐使”就是中医进行复方配伍时遵循的一个重要原则。

最早见于《黄帝内经》，曰：“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。”拆开来说就是：“君”——是复方中针对主症起主要治疗作用的药物；“臣”——指辅助君药治疗主症的药物；“佐”——指配合君臣药治疗兼症或抑制君臣药的毒性或起反佐作用的药物；“使”——指引导诸药直达病变部位或调和诸药药性的药物。

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君药分量最多，臣药次之，使药又次之。

君药不宜过多，多则药力分散，而且互相牵制，影响疗效。臣药可多于君药，佐药常常多于臣药，而使药一般只需要一二味。药物之间都有君，臣，佐，使的关系，用以互相发散与收摄，配合使用的方法一般会用：一君二臣三佐五使或者：一君三臣九佐使等用法。

总之，在一首方剂中，君药是不可缺少的，而臣、佐、使是否均需具备，以及其药味的多少，则应根据病情和治疗的需要以及所选药物的作用来决定。如果在处方中发现臣药、佐药用量远远大于君药，这个方子就要慎用了。

另外，君臣佐使，不一定是指方中具体的药味，而是中医药的结构描述，是一种格局。《神农本草经》上也提到：“上药一百二十种为君，主养命；中药一百二十种为臣，主养性；下药一百二十种为佐使，主治病；用药须配合合君臣佐使的组方。

近代四大名医之一的施今墨，他的施氏对药理论对中医药组方配伍影响深远。其中“补固精气神血方”就是遵循施氏对药理论，综合养生调补的需求创制的。这个方子所所使用的17味药物配伍均衡，其中七对(14味)遵循对药理论，如芡实对山药、茯苓对黄芪，这四味药通过两两对药后，在调脾胃这方面可达到最大功效。

正所谓“用药如用兵。”同一种药物，用得好时它是“药”，用得不好时它就是“毒”。“君臣佐使”的用药原则仍是现代中医用药理论的核心所在，而“十八反十九畏”至今仍运用于临床。

在医院临床药师的工作要点中，药物相互作用审查一项就提及“可以根据中药十八反十九畏审查中药与中药的相互作用”。根据患者的实际情况，具体问题具体分析，具体情况具体对待，调节配方成分和剂量，也是这两类理论流传至今，仍然适用的原因。

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