案例分析 | 皮瓣术后失败如何挽救？

基本情况

主诉

患者男性，57岁。主因重物砸伤致右小腿疼痛、出血、活动受限3小时，于2017年1月入院。

体格检查

右小腿远端后侧约1/2周径皮肤撕脱，部分腓骨及跟腱外露，重度污染（图1a），胫后动脉搏动弱，足背动脉可触及搏动，各趾感觉运动基本正常，末梢血运尚可。

影像学检查

术前X线、CT及三维重建示：右胫腓骨远端粉碎性骨折（图1b～d）。

诊断

 右胫腓骨远端开放骨折（GustiloⅢB型）。

治疗

入院后急诊行清创复位外固定术，骨折用双侧单边外固定架固定（图1e）。术后3天再次清创，见部分腓骨骨质及跟腱外露（图2a），以游离穿支皮瓣覆盖外露跟腱（图2b）。皮瓣术后9天（伤后12天），皮瓣远端血运欠佳，呈暗紫色，可见脓性渗出（图3a）。术后16天（伤后19天），去除远端坏死皮瓣，见部分跟腱和腓骨外露，清创后创面用骨水泥覆盖。术后行胫跖骨牵引，预防足下垂（图3b、c），用抗生素骨水泥覆盖外露创面（图3d）。骨水泥覆盖术后8天（伤后27天），去除抗生素骨水泥，见跟腱表面肉芽组织覆盖（图4a），行跟腱创面植皮。腓骨外露处感染控制，血运良好（图4b），腓骨外露处更换骨水泥。植皮术后1周，植皮全部成活（图4c）。植皮术后40天（伤后67天），植皮区皮肤存活，踝关节功能满意（图5a、b）。去除腓骨表面骨水泥，见创面肉芽生长良好，已将外露腓骨覆盖（图5c、d），遂行创面植皮。伤后3.5个月复查X线，骨折线模糊，创面全部愈合（图6）。

图1　患者男，57岁，右小腿重物砸伤
a.入院时右小腿远端后侧创面；b～d. X线片、CT二维及三维重建示右胫骨远端粉碎骨折；e.术后X线片

图2　术后3天，行重复清创和皮瓣转移术
a.清创后部分腓骨骨质及跟腱外露；b.游离穿支皮瓣

图3　皮瓣术后情况
a.术后9天，皮瓣远端血运欠佳；b～d.术后16天，去除远端坏死皮瓣，部分跟腱和腓骨外露，清创后用骨水泥覆盖，术后行胫跖骨牵引，预防足下垂 

图4　跟腱创面修复情况
a、b.骨水泥覆盖术后8天，去除骨水泥，见跟腱表面肉芽组织生长良好，给予清创植皮，同时腓骨外露处更换骨水泥；c.植皮术后1周，植皮全部成活 

图5　腓骨创面修复情况
a、b.植皮术后40天（伤后67天），植皮区皮肤存活，踝关节功能满意；c、d.外露腓骨处去除骨水泥（此时骨水泥共覆盖48天），见创面肉芽生长良好，行创面植皮 

图6　伤后3.5个月复查X线，骨折线模糊，创面全部愈合

要点总结

本病例通过应用表面骨水泥技术，成功挽救了皮瓣术后失败这一残局，以下经验值得汲取：

1.裸露的跟腱表面清创后应用含抗生素骨水泥覆盖，可有效保护跟腱，促进肉芽组织生长，后期可植皮覆盖创面。

2.对于较小面积的骨质外露，可早期用含抗生素骨水泥覆盖，防止骨质坏死。肉芽组织覆盖后行创面植皮，此方法相比皮瓣手术风险较低。本患者外露的腓骨骨折端，抗生素骨水泥覆盖48天后，肉芽组织将外露腓骨全部覆盖。

3.胫骨远端开放骨折，骨折未累及关节面时，尽可能避免跨关节固定。

4.跟腱外露的病例在治疗过程中多会发生外伤性足下垂，这是医生迁就创面的一种思维方式所致。跟腱周围有皮肤缺损时，多数医生会考虑放松跟腱，伤口愈合后再功能锻炼，但是一旦发生足下垂，跟腱表面无正常皮肤，踝关节功能很难康复，做延长手术必须用皮瓣修复创面以后才可以进行，所以预防足下垂要贯彻在治疗的始终。