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胫腓骨开放性骨折多由高能量暴力直接或间接导致，骨折粉碎、创口面积大、软组织损伤及污染程度重，再加上胫骨表面软组织覆盖少及其特殊的血管解剖，处理不当早期极易发生组织感染、坏死，后期易发生骨外露、骨折不愈合、甚至骨髓炎等并发症，一直是创伤骨科领域的难题［1］。在严重胫骨开放性骨折的治疗中，日前已常规应用外固定支架联合负压封闭引流术(vacuum sealing drainage，VSD)作为早期处理［2］。VSD技术可以在保护创面的同时引流感染、坏死的组织和分泌物；而外同定支架既可以实现骨折初步复位，其静力固定模式还可以牢固固定骨折端，从而保护软组织免受进一步损害，骨折初步愈合后还可以调为弹性固定模式，使骨折端加压，进一步促进骨折愈合。但外固定支架固定骨折愈合时间较长，长期固定会使患者生活质量下降，且易并发针孔感染、甚至引起深层感染。外固定支架构型复杂，长期固定也使各固定机构易松动，可能引发骨折畸形愈合［3］。根据骨折的生物学固定原则，我院自2008年2月至2013年1月采用外固定支架固定联合VSD后二期应用髓内钉或锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)同定治疗55例胫骨开放性骨折患者。本文回顾性分析此55例患者资料，旨在比较胫骨开放性骨折分期治疗中髓内钉与LCP固定的疗效。 资料与方法 一、一般资料 本组55例，男39例，女16例；年龄为17 -72岁，平均32.5岁。损伤侧别：左侧24例，右侧28例，双侧3例。致伤原因：交通伤26例，高处坠落伤4例，压砸伤25例。开放性骨折按Gustilo分型［4］：I型18侧，Ⅱ型24侧，ⅢA型16侧。骨折AO分型：42-A型6侧，42-B型32侧，42-C型20侧。胫骨干骨折部位：近端1/3 6侧，中1/3 26侧，远端1/3 26侧。36例患者于伤后6h人院，其余19例患者于外院行简单清创后（伤后6-24 h）转入我院。合并伤：同侧股骨干骨折2例，骨盆骨折8例，跖骨骨折1例，跟骨骨折3例，腰椎骨折及颅骨骨折2例。32例（34侧）患者采用髓内钉固定（髓内钉组），23例（24侧）患者采用LCP固定（LCP组）。两组患者术前一般资料的比较差异均无统计学意义（P>0. 05，表1），具有可比性。 二、手术方法 首先处理危及生命的合并伤，待生命体征平稳后再处理骨折。先行彻底清创，清除污染物及失活软组织，保留有血供的软组织及骨膜，污染的游离大块碎骨片清洗后用300 mg/L碘伏溶液浸泡8 min放回原位。清创后直视下或在C型臂X线机透视下间接复位骨折，对于严重粉碎性骨折及伴有骨缺损的患者，不强求解剖对位，只要恢复肢体力线及长度、纠正成角或旋转畸形、对线良好、达到功能复位即可，然后采用外固定支架固定，利用支架纠正骨干残余移位。骨折端固定稳定后逐步修复损伤的神经、肌腱。按照创面大小使用相应大小的VSD敷料覆盖，进行负压引流。对于靠近干骺端的骨折，使用组合式外固定支架超关节固定。经一期外固定后，待伤口感染控制、局部皮肤软组织愈合良好后，视骨折类型及软组织情况二期行内同定。一期手术至二期手术时间为13 -52 d，LCP组患者为15 -52 d，髓内钉组患者为13 - 40 d。髓内钉组患者采用带锁胫骨髓内钉固定，LCP组患者采用LCP固定。对于瘢痕不多、皮肤软组织丰厚的患者，可行切开复位钢板内固定；对于骨表面软组织条件不佳的患者，可试行钢针撬拨及点状复位钳辅助复位，克氏针经皮临时固定，术中透视骨折复位良好后采用小切口经皮置入LCP，分别在骨折的远端和近端拧人锁定螺钉。 合并伤的处理：8例合并骨盆骨折的患者中，5例行闭合复位微创拉力螺钉内固定，3例行外固定支架固定；2例合并同侧股骨干骨折的患者中，1例老年患者采用髓内钉固定，另1例年轻患者采用切开复位内固定；2例合并腰椎骨折及颅骨骨折的患者采用切开复位椎弓根螺钉内固定，并开颅清除硬膜下血肿；3例跟骨骨折及1例跖骨骨折患者均采用切开复位钢板内固定。 三、术后处理 术后行负压引流，保持引流通畅，若发现阻塞立即冲洗或更换敷料。开放伤口软组织损伤严重者根据细菌培养和药敏试验使用抗生素。待局部软组织炎性反应控制后，根据创面肉芽生长情况，决定创面关闭的方式：直接缝合、创面植皮或皮瓣转移术。未行跨关节固定的患者术后第2天即可行关节功能锻炼；行跨关节固定的患者术后3-4周间断松开关节器，行关节功能锻炼或将关节逐步屈曲固定在不同角度。定期复查X线片，根据骨折愈合情况和患者的自我感觉调整外固定支架组件刚度，决定负重时间和重量。 四、统计学处理 应用SPSS18.0统计学软件，计量资料用±s表示，两组患者的年龄、一期手术至二期手术时间、骨折愈合时间、膝关节活动度等计量资料采用两独立样本t检验进行比较，性别、损伤侧别、骨折Gustilo分型、功能优良率及并发症发生率等计数资料采用X2检验进行比较，P<0. 05认为差异有统计学意义。 结果 55例患者经1-2次VSD治疗后感染、炎性反应控制，死腔基本消灭，创面有新鲜肉芽组织生长，毛细血管丰富，创面有渗血，肉芽无水肿。其中28例患者5d后创面清洁，直接缝合关闭创口；25例患者经8 -10d VSD治疗后肉芽组织生长丰富，行刃厚皮片植皮或直接缝合闭合创面；2例患者创面感染、组织坏死渗出多，再次清创去除炎性坏死组织，更换VSD敷料，并根据药敏试验结果使用敏感抗生素，14 d后创缘周边新鲜肉芽组织生长，细菌培养呈阴性，创面行邮票植皮后修复、痊愈。 55例患者术后获12 - 34个月（平均18个月）随访。所有患者的骨折愈合时间为16 - 48周，髓内钉组患者平均为(24.2±5.3)周（17 -48周），LCP组患者平均为(26.1±7.2)周（16 - 45周），两组比较差异无统计学意义(t=0. 476，P=0.761)。髓内钉组和LCP组各有1例患者术后6个月复查X线片示骨折无明显愈合倾向，再次清除局部死骨、自体髂骨移植、更换内固定后分别在术后6、5个月获得愈合。末次随访时髓内钉组与LCP组患者的膝关节屈曲、伸直角度比较差异均无统计学意义（P>0. 05，表2），踝关节背屈、跖屈角度比较差异也无统计学意义(P>0. 05，表2)。末次随访时按照Johner-Wruhs评分系统［5］评定患肢功能：髓内钉组优13侧，良18侧，中3侧，优良率为91. 20-/0；LCP组优9侧，良12侧，中3侧，优良率为87. 5%，两组比较差异无统计学意义(X2=0. 084，P=0. 801)。髓内钉组患者术后并发症发生率为20. 6%(7/34，其中6侧出现膝前疼痛，1侧出现骨折延迟愈合)，LCP组患者术后并发症发生率为12. 5% (3/24，其中2侧出现钢板放置部位激惹，取出钢板后消失；另1侧出现骨折延迟愈合），两组比较差异无统计学意义( X2 =1. 047，P=0.221)。典型病例图片见图1，2。 讨论 一、胫骨开放性骨折分期治疗的意义 随着现代交通运输业的不断发展，复杂胫腓骨开放性骨折的发病率不断上升，其高暴力导致骨折粉碎程度重、骨缺损发生率高及软组织损伤严重等特点，再加上胫骨特殊的解剖位置和血供解剖，治疗颇为棘手。对于该类骨折，除了早期的清创处理外，手术时机和方式的选择也尤为重要，盲目进行切开复位内固定可能会造成灾难性后果。按照损伤控制骨科理论［6］及骨折治疗的生物学固定理念，对于开放性骨折，不能过于强调骨折端的解剖复位，尽量避免过多地剥离骨折部位的软组织和骨膜，不要冒感染的风险求得骨折的坚强内固定；应采用有效的内固定，即恢复下肢的长度和力线，控制骨折移位，获得相对稳定。外固定支架固定具有操作简便、可快速固定骨折端、创伤小、不干扰骨折端的生物环境等优点，有利于预防和控制感染；在不影响骨折制动的情况下可处理其他危及生命的合并伤，还可以对伤口进行观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等操作；早期刚性固定有利于骨痂的形成和软组织的修复，晚期改为弹性同定可以消除应力遮挡、增加生理应力刺激，有利于骨改建，被视为胫腓骨开放性骨折的首选治疗方法。但也有研究［7］认为，随着时间的推移，固定螺钉周围的骨质吸收、螺钉松动，外固定支架与骨的整体刚度下降，进而导致骨折延迟愈合、畸形愈合及针道感染等并发症的发生。因此，对于复杂胫腓骨开放性骨折患者，我们认为一旦软组织条件允许，应行二期手术将外固定转为内固定治疗。 二、创面处理及二期内固定时机的选择 下肢开放性骨折除软组织损伤严重外，一般均有严重的伤口污染。以往的处理主要是彻底清除坏死、感染组织后敞开创面，反复换药直至创面愈合或有新鲜肉芽长出。不但治疗周期长，创面、死腔引流不畅，易并发创面感染和骨髓炎，而且软组织损伤修复周期相应延长，骨折断端血供差，增加了骨不连和骨折延迟愈合等并发症的发生率。同时频繁的换药也会增加患者的痛苦和治疗费用。基础研究和临床实践［8］显示VSD技术在软组织损伤和感染的治疗中不仅具有引流彻底、保持创面清洁、预防创面感染的作用，而且具有缩小创面、消除死腔、刺激肉芽组织快速生长、促进创面愈合和缩短修复时间的效果，已成为开放性骨折创面一期治疗的“金标准”。本组患者伤口的闭合均采用VSD技术：将VSD敷料完全覆盖创面，用薄膜封闭形成密闭空间，通过持续负压吸引，将伤口内的渗出物，包括体液和炎性分泌物引流出体外，减少感染的机会；同时利用负压环境刺激和促进肉芽组织的生长，形成一个可以植皮覆盖的组织床，在骨外露的患者则形成一个洁净、适宜于转移组织瓣覆盖的创面，确保软组织缺损的修复。该处理方式能缩短手术时间、减少手术对机体的二次创伤，从而在一定程度上降低了术后感染率；同时可以加速软组织的愈合，尽早闭合伤口或为植皮和皮瓣转移术创造有利条件，从而为二期转为内固定做好准备。另外，常规使用抗生素预防感染及消肿治疗、针眼消毒换药。待感染控制、新鲜肉芽组织长出后，视伤口情况直接缝合或行植皮手术、皮瓣转移术，软组织损伤完全修复后拆除外固定支架。待患者无发热，白细胞、C-反应蛋白正常，软组织上针孔闭合后行二期内固定手术。若钉孔未闭合即行内固定治疗，则可能会增加内固定术后感染的风险。本研究患者一期手术至二期手术时间为13 -52 d。 三、二期内固定方式及手术入路的选择 一期软组织损伤修复后可供选择的内固定方式有钢板固定和髓内钉固定［9-11］。因受伤皮肤软组织处大量瘢痕形成，限制了二期手术的切口位置，若按照传统的切开复位钢板内钉固定，需要延长切口，大量瘢痕贴附骨面，剥离难度大，强行剥离可能造成血管损伤，而且软组织和骨膜剥离广泛会影响骨折愈合，加重原有软组织损伤、甚至会发生坏死及感染。因此，我们采用有限切口经皮置入LCP，参考骨折部位和瘢痕部位，对于胫骨上段骨折，可采取胫骨平台外侧小切口置入LCP；对于胫骨远端骨折，可采用内踝小切口经皮置入LCP。带锁髓内钉固定具有以下优点：不要求复位粉碎骨折块；锁钉可有效预防旋转；可避免骨折端的应力遮挡，愈合期间可根据骨折的类型（横形或简单骨折）拆除一端锁钉，完成动力化；骨折愈合率较高，感染率较低；适合于早期活动，功能恢复较快；手术创伤相对较小。髓内钉治疗胫骨远端骨折时，由于胫骨远端干骺端过于宽大，髓内钉固定同样存在骨不连和畸形愈合的风险。且髓内钉固定时术中透视时间相对较长，接触放射线的剂量较大。同时进钉时髓腔压力增高，理论上脂肪栓塞的发生率升高。髓内钉固定术后感染易引起骨髓炎，治疗非常困难［12］。同时术后易产生膝痛，本研究髓内钉组6例（6侧）患者发生膝前疼痛。LCP不需要扩髓，也不涉及骨膜剥离，间接复位后其通过“内固定支架”的作用放置在骨膜表面，对骨折处血供干扰小，骨折愈合快。另外，长钢板、低密度螺钉通过成角稳定，固定可靠，可很好地纠正旋转、成角畸形，保持胫骨轴线和长度。本研究髓内钉组与LCP组患者在骨折愈合时问、膝、踝关节活动度及患肢功能方面并无明显差异，且两组患者均无深部感染、骨不连、骨折畸形愈合等严重并发症发生。这说明上述髓内钉缺点并不明显，我们认为与一期手术后骨折断端已初步稳定、软组织已恢复活力有关。本研究2例患者因骨折延迟愈合而接受二次植骨，骨折愈合率为96. 6% (56/58)，高于国外文献［13］报道的62% -95%；再手术率为3.4% (2/58)，较国外文献［13］报道的8% - 69%低；无一例患者发生深部感染，远低于国外文献［13］报道的11%，我们认为此结果与一期外固定支架固定时联合应用VSD技术有关。 本研究为回顾性分析，患者的数据资料可能与实际情况有偏倚；每组病例数偏少，还需要更严格的随机对照试验研究来进一步证明哪种固定方式的效果更佳。 综上所述，在胫骨开放性骨折的分期治疗中，一期外固定支架固定能迅速、有效地稳定骨折，VSD技术可以早期闭合创面，创造有利于骨折初步愈合和软组织修复的解剖生理环境，缩短治疗时间。二期无论是选用髓内钉还是LCP固定，都可以有效地预防针道感染、骨折不愈合及骨折畸形愈合等并发症的发生，为骨折愈合和功能恢复提供有利条件。 回复“read”，了解任务流程。 推荐理由：胫腓骨开放骨折是临床常见损伤。一期外固定支架临时固定联合负压封闭引流、二期行内固定是科学合理的治疗策略，在临床上应用日益广泛。然而，二次手术选择髓内固定还是髓外固定效果更好尚存在争议？韩愚弟、唐佩福等比较了55例58侧胫骨开放骨折分期治疗中采用髓内钉（34侧骨折）或锁定加压接骨板固定（24侧骨折）的治疗效果，该研究表明在胫骨开放骨折二期内固定时无论采用髓内钉固定还是锁定加压接骨板固定均能获得满意的疗效，两组在骨折愈合时间、患肢功能恢复和并发症等方面比较无显著差异。在治疗胫骨开放骨折时，创伤骨科医生可根据骨折具体位置和严重程度以及个人对不同器械和手术技术的熟悉程度，放心选择髓内钉固定或锁定加压接骨板固定；只要严格掌握适应症，精细操作，不会因内固定物选择不当导致显著的疗效差异。 |
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