开放性胫骨骨折：最新进展

文章转载自足踝外科网

开放性胫骨干骨折很常见，对骨科医师而言，其管理仍具有一定的挑战性。近期发表在JBJS REVIEWS上的一篇文章介绍了开放性胫骨干骨折管理的最新进展，包括冲洗和清创技术、预防性应用抗生素、骨折稳定技术和创面管理。

① 对于开放性胫骨骨折的管理，尽管骨折后6 h内及时冲洗和清创为标准管理方案，但现有证据不支持上述观点。另外，理想的冲洗溶液和冲洗压力仍未明确。

② 对于开放性胫骨骨折，应尽早预防性应用抗生素。所有患者均应接受覆盖革兰氏阳性菌的抗生素，如第1代头孢菌素。对于Gustilo-Anderson Ⅲ 型骨折，需要应用其他类型抗生素，尽管最佳抗生素治疗方案尚未明确，应用氨基糖甙类抗生素是合理的。在骨折部位局部应用抗生素，作为全身性预防性应用抗生素的辅助治疗方案，能够显著降低感染发生风险，对Gustilo-Anderson Ⅲ 型骨折的治疗效果尤为明显。

③ 就开放性胫骨骨折的稳定技术而言，扩髓与非扩髓髓内钉技术均为合理的固定方案，并且效果相当。外固定技术通常不能作为最终的固定方式，不过，对于较严重骨折，短期应用外固定器进行临时固定（≤28 d），可起到较好地缓解损伤的作用。

④ 对于伴不严重软组织损伤的骨折，建议早期闭合创面，如早期无张力闭合创面。对于需要延迟闭合创面的骨折，即使采取负压创面治疗，创面覆盖也不应迟于损伤后7 d。

胫骨干骨折为最常见的长骨骨折，其总体发生率为23/10万人-年，该类骨折好发于年轻男性，其在10~19岁男性中的发生率为39/10万人-年。不幸的是，高达24%的胫骨干骨折为开放性骨折，仅次于掌指骨骨折。

此外，相当一部分开放性胫骨骨折患者伴有严重软组织损伤（Gustilo-Anderson Ⅲ 型损伤）。道路交通事故为导致开放性胫骨干骨折的主要原因，占43%~65%；摔倒为第二大原因，占25%。尽管运动损伤为导致闭合性胫骨干骨折的常见原因，其也可能导致开放性胫骨干骨折。

近1/4的胫骨干骨折为开放性骨折，这类患者发生感染、骨不连接和创面相关并发症的风险增加，外科医师对这类患者进行紧急处理对其预后具有重要意义。

尽管关于开放性胫骨干骨折治疗的文献日益增多，但这类骨折的外科管理仍未明确，全球各骨科学会发布指南中的相关内容亦不同。本文主要从以下4个方面探讨了开放性胫骨干骨折的管理：冲洗和清创技术、预防性应用抗生素、骨折稳定技术和创面管理。

冲洗和清创技术

就开放性胫骨干骨折的冲洗和清创而言，若干问题仍存在争议。早期进行清创的紧迫性受到质疑，最佳冲洗技术也未明确。目前，以下问题仍未解决：冲洗溶液的种类、冲洗压力、冲洗溶液的量、生理盐水含或不含添加剂（防腐剂、抗生素和肥皂液）。 对于开放性胫骨干骨折，损伤后6 h内紧急冲洗和清创被建议作为标准管理方案，但仅有少量证据支持这一观点。许多回顾性研究显示，对于开放性胫骨干骨折患者，包括Ⅲ型骨折患者，在6 h内或之后进行清创患者的感染发生率无显著差异。上述结果在最近对14项前瞻性和回顾性研究进行的荟萃分析中得以证实。该荟萃分析结果显示，早期与晚期清创患者的总体感染发生率无显著差异，荟萃分析纳入的大多数研究采用损伤后6 h作为时间阈值。

对于开放性胫骨干骨折患者，损伤后6 h内进行冲洗和清创尚无随机临床试验证据。然而，越来越多的证据表明，对于不太严重的骨折（Ⅰ型），延迟清创比较适宜，只要不迟于入院后第2天早晨即可。

关于开放性骨折的冲洗技术，目前全球尚未就首选冲洗溶液或冲洗压力达成共识。对984名骨科医师进行调查的一项国际性研究结果显示，目前的主流趋势为，单纯生理盐水和低压冲洗，但这一做法仅得到了71%调查者的支持。另外，对于Gustilo-Anderson Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型骨折，建议应用的冲洗溶液量分别为3L、6 L和9 L。然而，在临床实践中，对于开放性骨折，应用的冲洗溶液量仍然存在很大差异，并且应用的大部分冲洗溶液量没有充足的临床证据。

关于冲洗溶液是否含添加剂，Anglen一项纳入400 例下肢开放性骨折患者（111 例胫骨干骨折）的研究结果显示，使用含橄榄皂液或杆菌肽冲洗液进行冲洗患者的感染发生风险无显著差异（13% 对 18%），但使用含杆菌肽冲洗液冲洗患者的创面愈合失败率较高（4% 对 9.5%）。

开放性创伤液体冲洗（FLOW）研究为一项国际性、多中心、3×2 随机临床实验，纳入2500 余例患者，比较了高压冲洗与低压冲洗、生理盐水与橄榄皂液冲洗的效果。针对111例患者的初步研究结果显示，低压冲洗可降低感染、骨不连接、伤口愈合问题所致的再次手术风险。 

对于开放性骨折，细致冲洗和清创可降低感染发生风险，这一优点已得到认可，但是，对于开放性胫骨干骨折的管理，冲洗溶液或冲洗压力相关问题仍有待进一步解决。 

预防性应用抗生素

感染为开放性骨折的已知并发症。尽管全身性预防性应用抗生素的优点已明确，但尚无紧急应用抗生素、必要的抗生素治疗时间以及最佳抗生素治疗方案相关随机临床试验证据。

根据经验，损伤后应尽早预防性应用抗生素。Patzakis等一项纳入1100余例开放性骨折患者的病例对照研究显示，创伤3 h后应用抗生素患者的感染发生风险为创伤3 h内应用抗生素患者的1.63倍。

对于Ⅰ型和Ⅱ型开放性骨折，建议创面闭合后继续应用抗生素24 h。对于Ⅲ型骨折，建议损伤后持续应用抗生素72 h，但创面闭合后抗生素应用不超过24 h。Dellinger等一项双盲随机试验比较了对开放性骨折预防性应用抗生素1 d和5 d的效果。结果显示，延长预防性应用抗生素治疗未能降低感染发生风险，对Ⅲ型骨折亦如此。

就抗生素选择而言，强有力的证据支持，对所有开放性骨折应使用覆盖革兰氏阳性菌的抗生素，通常选择第1代头孢菌素，除非存在特殊禁忌证（如过敏）。对于Ⅲ型骨折，可使用覆盖革兰氏阴性菌的抗生素，建议选择氨基糖甙类抗生素。目前关于最佳抗生素治疗方案仍未明确。基于现有证据，对于Ⅲ型骨折，联合应用氨基糖甙类抗生素和第1代头孢菌素为合理的治疗方案

骨折稳定技术

对于开放性胫骨干骨折，可选择的骨折稳定措施包括内固定和外固定。内固定可使用钢板（动力加压钢板或有限接触性动力加压钢板）或髓内钉。外固定可作为最终或临时固定措施（如二期内固定之前的临时固定措施）。在过去数十年，开放性胫骨干骨折的标准管理措施取得了显著进步，本文介绍了这类骨折稳定技术相关最新证据。

钢板

目前有足够的生物学和临床证据支持，对开放性胫骨干骨折采取钢板进行内固定。第一，外固定装置比较累赘，对患者不便。在内固定装置中，钢板不会增加对骨骼的进一步损伤，因为采取该措施仅暴露骨膜（尤其是对重度开放性骨折），而钉入髓内钉可进一步破坏骨内血液供应，导致骨坏死。反对应用钢板进行内固定的争议主要集中在，应用钢板可能导致慢性感染和感染性骨不连接，金属钢板的惰性表面可为细菌生长和繁殖提供较好环境。大部分临床研究证据反对应用钢板进行内固定，因此，不再推荐钢板作为开放性胫骨干骨折的主要治疗方案。

髓内钉

使用髓内钉具有许多优点，如避免进一步损伤软组织和骨膜，并允许患者术后尽早负重。此外，由于切口和髓内钉钉入位置远离开放性创面，创面发生细菌定植和污染的可能性较低。临床研究证实，应用髓内钉可改善骨折愈合情况，降低感染发生风险，因此，目前主张应用髓内钉进行内固定。

总体而言，临床研究结果显示，对于开放性胫骨干骨折，使用髓内钉（扩髓或非扩髓）进行内固定的效果优于使用钢板和采取外固定，因为使用髓内钉降低了再次手术率，加快了骨连接。如应用髓内钉替代钢板进行内固定，深部感染发生风险亦降低。

扩髓髓内钉与非扩髓髓内钉

外科医师在钉入髓内钉之前，可对胫骨干扩髓，扩髓可以增加钉入髓内钉的直径，从而增强髓内钉与骨贴合的稳定性。然而，扩髓可导致热损伤和物理性破坏血管，增加髓内压和脂肪栓子形成（阻塞血管），从而破坏骨内膜血液供应。

非扩髓髓内钉技术使用的钉子较小，因此髓内钉与骨贴合的稳定性较低，但不会破坏骨内膜血液供应。若损伤导致骨膜暴露，采用非扩髓髓内钉技术效果较好，因为扩髓导致的热损伤能够增加术后感染和其他并发症发生率。 对于开放性胫骨干骨折，采取扩髓与非扩髓髓内钉技术哪种方法效果更优尚未明确。

外固定技术

对于开放性胫骨干骨折，目前尚无证据显示，采取外固定技术的效果优于髓内钉技术，外固定技术可使患者不适，增加骨针通路感染发生率，因此该方法不被高度推荐。然而，对于某些损伤，外固定技术为合适的治疗选择。例如，对于伴严重骨缺损、严重污染的 ⅢA型和ⅢB 型开放性骨折，可选择外固定技术。然而，对于改善软组织功能重建和感染控制技术的效果，可选择先采用外固定技术再钉入髓内钉。

对于伴严重污染、广泛软组织损伤胫骨干骨折，应用外固定器进行临时固定具有重要作用。有研究显示，对于开放性胫骨干骨折，先采取外固定器进行固定再钉入髓内钉可取得良好的效果。

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Bhandari等的一项系统评价评估了对胫骨和股骨骨折先采取外固定器固定再钉入髓内钉的效果（该系统评价纳入研究中大多数为开放性胫骨骨折）。结果显示，对胫骨干骨折先采取外固定器短期固定（短于28 d）可使感染的相对风险降低83%（P<0.001）。去除外固定器后，间隔较短时间（如短于14><0.001）。因此，外固定器需短期应用，去除外固定器与钉入髓内钉的时间间隔应短于14 d。有外科医师建议，对于开放性胫骨干骨折，去除外固定器后应尽快钉入髓内钉（间隔时间短于10="">

创面管理

对于开放性胫骨干骨折，创面闭合的最佳时间尚未明确，尽管在一些特殊情况下需要保证创面早期闭合。总体来说，对于Ⅰ型至ⅢA型胫骨骨折，如有活力的软组织允许无张力闭合，并且患者接受了细致的清创及预防性应用抗生素治疗，建议早期闭合创面。清创后术中进行培养对后续感染的预测价值很小，其不应作为创面闭合时间的考虑因素。对于需要进行皮瓣覆盖的骨折创面，必须评估损伤部位、缺损面积和损伤区域，以明确采用旋转皮瓣或游离皮瓣覆盖。通常情况下，对于胫骨近端2/3处骨折，可采取旋转肌肉皮瓣覆盖；对于胫骨远端1/3处骨折，可采取游离皮瓣覆盖。

对于不适宜早期闭合的创面，负压创面治疗可为上述伤口提供临时覆盖，受到医师的关注。对于开放性胫骨骨折，不论是否采取负压创面治疗，皮瓣闭合创面时间不应迟于创伤后7 d，因为后续感染和其他并发症发生风险随时间推移逐渐增加。然而，由于缺乏随机对照研究证据，早期覆盖创面的效果仍需进一步明确

总结

 

开放性胫骨干骨折很常见，对骨科医师而言，其管理仍具有一定的挑战性。开放性胫骨干骨折的管理取得了显著进步，建立了若干循证治疗策略，如细致的冲洗和清除，预防性应用抗生素和适当情况下早期创面闭合。另外，胫骨干骨折的稳定技术也发展迅速，如扩髓或非扩髓髓内钉技术已被证明效果良好。然而，仍需要更多高质量证据进一步明确一些特殊技术或治疗策略的效果，如明确最佳冲洗溶液和冲洗压力、预防性应用抗生素的最佳时间等，形成开放性胫骨干骨折管理共识。