01 有了外固定架固定后所有开放性骨折的治疗就迎刃而解了。这是一种微创手术,能最大限度地减少对软组织的剥离,减少对已经损伤软组织的进一步干扰,也就最大限度地保护了软组织。外固定器固定既可作为终极治疗方法,也可以作为临时固定方法;既可以固定单一骨骼,也可跨越关节作为移动的牵引支具;既可以起到全身的创伤控制,也可用于局部的创伤控制。开放性骨折固定以应用骨圆针半针的外固定器固定为主。因为采用这种方法,手术时间短、固定可靠,最大限度地减小了对关节活动的限制,如果其他方面允许,稳定可靠的固定可以提供手术后早期下地活动的支撑力,也可以为二期皮瓣修复创面提供一个合适的环境,组合式外固定器可以根据骨折部位的不同采取不同的构型。 胫骨开放骨折的固定模式,这一模式包括多段骨折、干骺端骨折。对合并关节内骨折的开放性骨折,通过微创实现关节面复位简单固定后依然可以按照此模式固定(图1)。 ①针道感染,固定针松动。在软组织较厚的部位及邻近关节部位发生率高,与软组织与固定针相对运动,软组织受到固定针的激惹有关。需要在外固定技术和护理方面加强。 ②外固定影响创面的修复。对策是在手术计划时合理的置针,第2节专门介绍皮瓣与外固定穿针。 ③造成骨折延迟愈合等。这多与不熟悉外固定应用有关。关键在于没有对骨折愈合相关理论深刻理解,手术后没有对外固定及时调节,下地过晚,骨骼没有得到及时的物理和生理刺激,或没有及时纠正软组织平衡等(图3)。 抗生素的预防性应用 02 表1 预防性应用抗生素建议 重要软组织修复 03 创面的闭合 04 密切观察伤口的变化及时调整治疗方案。这一点很重要,因为一旦出现伤口的产气荚膜杆菌感染将会给伤口及患者的生命带来灾难性后果,只有密切观察及时处理才会避免灾难的发生。 创面干燥的外露组织无论是骨、肌肉、脂肪都容易出现坏死,即便是不感染,治疗周期也会延长。在术后湿敷创面及早闭合伤口,应用VSD是一个很好的办法。Stannard等人的一项对骨折类型为Ⅲ型严重创伤进行的随机临床实验研究发现,使用负压创面治疗可显著降低总体感染率(图5)。 在《骨折治疗原理》一书中Shatzker明确提出:开放性骨折因为骨折块骨膜剥离过多部分骨质或骨端易发生坏死,而死骨是不能愈合的,必须植骨。在开放性骨折中有时因为局部的软组织条件差或贴骨瘢痕,手术植骨风险大。也可以采用骨搬移方法治疗。如果没有明确的死骨令病人走路接受应力刺激,骨折也能愈合。上一例和以下的两例病人均为开放性骨折断端骨外露,经过负重实现骨愈合。在此之前,人们的理念是开放性骨折断端骨外露是不可能骨愈合的。秦泗河教授最近倡导的骨自然重建理念中提出的“力是骨的灵魂”,在这2例病人身上得到了充分体现(图6)。 关节开放性损伤 05 1.关节面要求解剖复位,是关节面修复再生的关键,是关节功能恢复的前提。解剖复位防止关节面移位所致的应力集中,减少创伤性关节炎。 2.被动运动和主动间断运动对防治关节粘连促进关节软骨再生很重要。 3.稳定的干骺端固定,方可早期功能锻炼。 4.恢复干骺端力线,使关节面均匀负重,防止关节退变。 |
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