肘关节开放性复杂骨折治疗

作　者：王   展  西安市红会医院

编　辑：马云飞  南方医科大学南方医院

导读

复杂开放性肘关节骨折脱位，通常由高能量损伤导致，是肘关节最为严重的创伤。主要包括：肱骨髁间、桡骨头和尺骨鹰嘴或冠状突的同时骨折，肘关节的肌肉容积小，肘后皮肤菲薄，抗感染能力差，皮肤游移性差，患者对功能要求也较高。一般保守治疗无效，而手术固定后存在感染、再移位、内外翻畸形或关节僵硬等风险。来自西安市红会医院的王展教授结合典型的病例，带我们重新认识了复杂开放性肘关节骨折脱位的治疗和注意要点，并对其治疗方法和治疗经验进行了详细的阐述。对复杂开放性肘关节损伤的治疗具有一定的临床指导意义。

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重点介绍

✎ 患者信息：男46岁，摔伤致右肘关节开放性骨折清创术后11天入院。有严重的吸烟史（20余年，约20支/日）。入院后急诊行清创治疗，培养无细菌生长。

✎ 临床查体：患肢肘关节后内侧可见一大小约3*5cm的软组织缺损区，局部渗液，未见明显的脓液，深达骨质，局部可见碎骨块外露，直视下可见关节软骨；周围炎性肉芽组织晦暗，触之无明显的出血。

✎ X线检查显示患肢肘关节（尺骨近端、肱骨髁间）严重粉碎性骨折伴脱位。

✎ CT平扫及三维重建显示肘关节（尺骨近端、肱骨髁间）粉碎性骨折伴脱位，且尺骨冠状突和尺骨鹰嘴有两个大的骨折块存在。

✎ 依据患者的病情进行开放性骨折分类，属于Gustilo IIIB型（广泛软组织损伤，骨质外露，严重污染）。

✎ 诊断：右肘关节开放复杂骨折脱位（1.右尺骨近端开放性粉碎性骨折并软组织缺损；2.右肱骨髁间开放性粉碎性骨折并骨缺损；3.右肘关节内外侧副韧带损伤；4.右肘关节感染待查）。

✎ 针对患者的伤情和经济情况，最终选择的治疗方式为：一期防治感染，二期内固定。

✎ 治疗经过：入院后急诊清创，灌注冲洗引流；第3天（40h）后再次清创；第6天（46h）后第三次清创。术中提取开放伤口的渗液及肘关节内分泌物行组织培养，未见细菌生长。

✎ 该患者清创时机的选择：尽早，多次；急诊入院3-4h初次清创，24-48h后再次清创。

✎ 清创中存在的问题及解决方式：扩创（去除坏死组织和异物，严密止血，保护软组织）；尽早采用常压生理盐水冲洗创面；对骨折进行稳定固定。

✎ 清创的原则：完全去除坏死组织异物；

✎ 理念：将感染视为低度恶性肿瘤组织处理；

✎ 方法：扩大创口3-5倍，包括正常组织5mm。扩大切除对预防感染复发最有效！

✎ 开放伤抗生素的使用：全身应用（尽早全身应用3-5天；单次给药更安全）；局部应用（抗生素湿敷；骨水泥、硫酸钙混合局部填充）

✎ 该病例抗生素的使用包括：破伤风抗毒素，尽早使用广谱抗生素，头孢二代早期静脉使用，抗生素使用时间为5天，并依据细菌培养结果进行调整。

✎ 对于创面的处理，需要结合实验室感染指标（如：ESR、CRP）和临床表现进行判断，对于污染伤口严禁一期关闭，可以辅助使用负压吸引装置覆盖创面。

✎ 对于骨质的处理：游离骨块全部去除（保留关节结果欧星骨块）；尽早稳定骨折（克氏针或螺钉）；避免创面过大，注意保护周围的血运；把握稳定与保护血运之间的平衡。

✎ 对于该患者伤后21天时进行第四次清创，予以临时内固定+VSD覆盖创面，再次术后4天换药，伤口干燥的情况下准予出院。

✎ 临时固定术后28天，更换为终末钢板内固定。

✎ 术后灌注冲洗创面，VSD负压持续吸引4天，抗生素应用48h处理，去除VSD后被动功能锻炼右侧肘关节，术后5天，准予患者出院。

✎ 术后10天、17天随访发现伤口愈合不良，肘关节后侧伤口裂开，局部有渗液。

✎ 考虑：可能发生感染或者多次手术局部瘢痕形成，导致周围软组织血运较差！局部细菌培养为阴性，且血液感染指标正常，再次清创后VSD负压引流覆盖创面。

✎ 感染内固定的处理：急性期（≤3周）：内固定稳定可以保留，但是如果出现以下情况则考虑去除内固定（吸烟/吸毒、开放骨折、髓内固定、骨折复位不良/不稳定、发现难治性细菌）。早期（≤10周）：内固定稳定且感染控制可以保留；如果感染加重或内固定失效则考虑去除内固定。慢性期（＞10周）：骨折愈合，可以去除内固定；骨折未愈合（内固定有效、感染控制且软组织良好覆盖的情况下，可以保留内固定）；（如果内固定失效或感染未控制或软组织条件差，则考虑去除内固定）

✎ 该例患者：再行清创VSD负压持续吸引4天后，并使用抗生素48h，保留钢板内固定，术后被动功能锻炼右肘关节后，患者的伤口愈合，肘关节功能良好。

✎ 患者术后7个月随访，伤口愈合，无感染复发，肘关节屈伸、旋转功能良好。

✎ 患者术后7个月随访时的X线检查显示：钢板固定良好，骨折愈合。

总结

作者强调：对于复杂开放性肘关节骨折脱位的患者，多次彻底清创能够取得良好的治疗效果。但是需要根据患者的个体情况尽量减少清创次数，保护局部皮肤、减少瘢痕化。术中及时稳定的固定骨折有利于感染的治疗，并且尽早行终末内固定治疗以恢复解剖结构以促进患者早期进行无痛的功能康复锻炼。