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本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第11期
开放性骨折的定义：骨折与外界相通。随着社会发展，高速交通工具的大量使用，开放性骨折病例数也随之增多，严重程度明显增加，由于受地域发展及医疗人员水平等诸多因素的影响，有些开放性骨折患者贻误了最佳治疗时机，导致治疗效果不理想，从而增加了患者的痛苦。通过查阅近年来开放性骨折治疗的相关文献，我们对开放性骨折进行分期治疗，通过分型、清创、封闭创面、预防感染、处理软组织及固定骨折等一系列步骤，规范治疗原则，从而为患者提供最佳的医疗服务，帮助他们早期康复。
制定治疗方案时，必须考虑患者的病情、受伤机制及骨折类型。骨折断端周围的软组织条件在制定治疗方案中至关重要，往往影响最初的治疗。每种类型骨折的治疗方法可能完全不同，如使用外固定支架固定后延迟闭合伤口，或者清创、灌注冲洗、内固定，一期关闭伤口，这些都需要医生对伤情作出准确判断。本文对开放性骨折的分期治疗进行综述，旨在为临床医生处理此类损伤提供参考。
开放性骨折的治疗目标包括预防感染、达到骨愈合和恢复功能。随着新技术及新理念的出现，开放性骨折的治疗策略也在不断地进步和调整。重要原则包括抗生素的使用、手术时机、关闭伤口的方式、伤口的灌注冲洗及促进骨折愈合的辅助疗法。最初的伤情评估对治疗起指导作用，但是不同骨科医生对相同骨折特定分类的一致性仅有60％，分型标准最有用的是将感染的风险和(或)其他并发症相关联。初步评估后，用无菌敷料包裹伤口，固定肢体，避免冲洗伤口，防止医院内细菌进入更深层组织。
临床上任何一种骨折分型系统旨在将骨折与治疗方法联系起来。外科医生在治疗开放性骨折过程中应熟悉2种分型系统：Gustilo分型和肢体损伤严重程度评分(mangled extremityseverity seale，MESS)。
一、Gustilo分型 Gustilo分型一直是最广泛使用的分型系统，普遍应用于开放性骨折的初期评估。该系统考虑了造成骨折的能量、软组织损伤和污染程度，将骨折分为3型：I型：伤口长度小于1 cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。Ⅱ型：伤口超过1 cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无组织瓣形成，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口中度污染，骨折为中等程度粉碎性骨折。Ⅲ型：软组织损伤广泛，包括肌肉、皮肤及血管、神经损伤，有严重污染，又分为5个亚型：ⅢA型：有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖；111B型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱、骨暴露及严重污染；ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。有研究表明，医生通过外观和影像学资料对开放性骨折进行Gustilo分型，一致率仅为60％。所以主张在手术室清创后再进行开放性骨折的分型。
开放性骨折治疗的Gustilo原则：①所有开放性骨折都是急诊手术的适应证，②对患者的其他致命性创伤进行评估，③合理足量应用抗生素，④进行清创和灌注冲洗，⑤固定骨折，⑥考虑创伤修复，⑦早期进行松质骨植骨，⑧早期康复治疗。
二、MESS评分 MESS评分作为第2种分型系统，设计初衷是作为一种客观判定工具来协助外科医生在复杂下肢创伤治疗中对保肢或截肢进行判定。该评定量表考虑了骨骼和软组织损伤、肢体缺血时间、有无休克及患者年龄(表1)。对于评分>17分的患者，其预期截肢的准确率接近100％。 
对于截肢或保肢的决定应综合多方面因素谨慎考虑，不能单靠MESS评分和下肢严重创伤评分，还应当考虑到情绪影响、社会影响和心理康复，这些对康复都是必需的。Elsharawyl建议对于严重肢体创伤，应在初次手术探查之后确定治疗策略。
Hull等指出，清创时间每推迟1 h，感染率增加3％，污染严重的胫骨开放性骨折发生感染的几率更高。Weber等对736例开放性骨折患者进行随访。发现开放性骨折患者术后感染与手术时机、抗生素的使用时间无关，而与骨折严重程度和骨折部位相关。开放性骨折患者的手术清创时机往往会由于一些客观原因而被延误，过去认为6 h内清创原则对预防感染起重要作用。但是随着抗生素的广泛应用、医学技术的进步和研究的深人，目前大部分学者认为开放性骨折不一定必须在6 h内清创，骨折感染的发生更大程度地取决于骨折严重程度等因素。如果受伤6 h后清创是不可避免的，能够做到减少伤口旷置时间、仔细清创、稳定骨折、良好的软组织覆盖、抗生素的早期应用等，也可以使开放性骨折得到较好的治疗。延迟清创固然没有优势，但在非急诊时间内可由更有经验的医生来处理开放性骨折，同时也可避免医生由于过度疲劳等原因而造成的失误。
通过合理的外科判断来决定开放性骨折的手术时机。某些情况下可能有更紧急的伤情需要手术，包括伴有血管损伤的GustiloⅢ型损伤和(或)粪便或土壤污染。若开放性骨折手术需要推迟，则应当使用无菌敷料包扎(使用医用肥皂液或碘衍生物)，通过临时固定维持肢体长度，纠正旋转和力线。在急诊科对骨折进行初步复位，进入手术室之前不要去除包扎伤口的敷料，否则这种方法会增加3—4倍的感染几率。
冲洗和清创原则：在开放性骨折的治疗中最重要的是对受伤部位的冲洗和仔细清创，外科医生应当对制定和执行清创计划投入与固定骨折等同的时间和精力。初步清创包括对皮肤、皮下组织和脂肪、深筋膜、肌肉和骨骼的评价(表2)。清创必须清除所有坏死组织，肌肉的活力可通过收缩性、连续性、出血和颜色来判断，所有失活的骨块应该切除，如果留在伤口中，可能成为深部感染的病灶。此外，多次清创可在任何一种类型的开放性骨折中获得良好的伤口。大量冲洗被认为是十分必要的，Gustilo I型骨折至少冲洗3 L，GustiloⅡ、Ⅲ型骨折至少冲洗。 
所有开放性骨折都是被污染的，治疗方法和感染率依据骨折类型可能会有所不同，按照Gustilo分型：I型骨折的感染率为0～2％，Ⅱ型骨折的感染率为2％～10％，III型骨折的感染率为5％～50％。抗生素的使用在开放性骨折的早期治疗中是首当其冲的，一般应在伤后3 h内应用。对于Gustilo I型和Ⅱ型骨折，第1代头孢菌素类药物是有效的。Templeman等主张联合应用抗革兰阴性菌药物，Gustil011I型骨折常常被革兰阴性菌污染；此外在对油污污染(如农场损伤)的处理中应注意应用抗厌氧菌药物，第2代头孢类药物和氨基糖苷类药物联合应用，青霉素G可用于油污或农场损伤。Patzakis等认为应用抗生素治疗开放性骨折应作为治疗用药，而不是预防用药，因为不使用抗生素会造成极高的感染率。
导致感染率增加的因素是粉碎性骨折、高能量致伤和大量软组织缺损。局部每克软组织可以抵御相当于105个微生物而不发展为感染，当更多细菌出现时就会发展为感染。Moore等表示开放性骨折时细菌数超过105个会导致感染率达50％，而当它低于这个数值时，感染率会降至5％。当创伤伴有大量坏死组织时，少量细菌也会造成感染。MerrittI提出进行细菌培养预测感染率，同时指出清创前的污染程度不会增加感染率，这也从另一个侧面说明清创的重要性。
清创术中的细菌培养阳性率较低，而且培养结果对术后感染菌的预测价值较低；开放性骨折术后多为院内感染，以革兰阴性菌感染为主，耐药菌比例很高。应严格控制院内感染，及早做细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果合理选择抗生素，才能使感染得到较好的控制。
负压封闭引流技术的出现使开放伤口的处理又多了一种新选择，闭合伤口、在患者生命体征平稳后短时间内多次清创，获得良好的软组织条件，为消除创面做好准备，但是不能过度相信其引流作用，开放性骨折早期软组织损伤严重，坏死组织较多，容易堵塞管路，造成引流不畅，坏死分解产物在局部集聚，吸收入血后造成肝、肾功能损害，所以多次清创、保证引流通畅是非常必要的。临床工作中我们初次使用负压封闭引流技术一般不超过72 h，目的是在保证引流通畅的同时能够观察创面，进行再次清创，力争在短时间内稳定创面，为封闭创面争取时间。
开放性骨折治疗中闭合伤口的方法包括一期闭合伤口，刃厚皮片植皮，任意游离皮瓣或肌皮瓣移植。早期闭合伤口应在24～72 h这个窗口期内，超出3 d则被视为延迟闭合伤口。Jenkinson等对349例开放性骨折患者进行研究后得出：对于Gustilo I型、Ⅱ型和ⅢA型骨折患者，与延迟闭合伤口相比，一期闭合伤口感染率更低，是更为安全的一种方法，但是这依赖于医生对创伤分型的经验。长期以来，外科医生由于考虑到梭状芽孢杆菌感染和气性坏疽的风险而选择延迟闭合伤口，对于严重污染的开放伤来说这一点尤为重要。现在的治疗原则特别强调清创和冲洗，遵照这一原则外科医生可以根据具体情况来判断某些情况下一期闭合伤口，包括：12 h内清创，在初次和再次清创中无大面积皮肤缺损，皮肤张力不大，无泥土或相似污染，血管不全损伤等。有研究表明开放性骨折容易受到诸如假单胞菌等院内微生物的污染，所以早期闭合伤口有助于预防此类感染。
按照损伤控制骨科原则，整体治疗分为3个阶段：①行挽救生命性治疗，包括骨折临时固定、控制出血及其他部位的必要处理等，以避免早期过大手术造成患者的进一步生理紊乱；②在ICU复苏，改善和优化患者的状况；③在患者状况允许下行确定的骨折内固定治疗。临床效果较好，不失为一种安全、有效、可行的治疗方式。
对于开放性骨折，早期固定有如下优点：①恢复力线：因为移位骨折块会对周围软组织造成不适当的挤压，不利于软组织血供的恢复，纠正力线后更有利于血液回流，促进组织肿胀、消退，所以力线的恢复在治疗中占首要地位。②稳定骨折断端：稳定骨折断端可降低患者畸形并发症的发生率，减少软组织坏死空间和缺血，同时可减少感染扩散，降低开放性骨折的感染率。早期固定方法较多，包括骨牵引、外固定支架固定、髓内钉固定及接骨板固定。骨折的部位(关节内、干骺端、骨干)、软组织损伤范围、污染程度及患者的生命体征决定了固定的方法。如在开放性pilon骨折的治疗中使用腓骨接骨板固定腓骨纠正长度及旋转，同时使用外固定支架跨踝关节固定胫骨骨折。
骨牵引和外固定支架固定是最快的固定方法，骨牵引仅限于选择性的开放性骨折(如骨盆骨折和股骨近端骨折)，且只能短期固定。外固定支架固定的适应证包括Gustilo 111型损伤，伴有广泛软组织损伤，污染严重的开放性骨折，以及那些生命体征不平稳但又急需固定骨折的患者。接骨板固定对上肢开放性骨折和关节周围骨折需要重建关节面时是首选方案。早期文献126-271报道接骨板固定治疗开放性骨折存在较高的感染率，认为在决定使用接骨板时要慎之又慎。如今的接骨板技术及微创技术已大大降低了感染率且提高了患者的康复效果。
髓内钉固定是大多数开放性胫骨干骨折和个别股骨骨折的有效治疗方法，多达88％的医生选择髓内钉治疗Gustilo I型、Ⅱ型开放性胫骨干骨折，这一数值在Gustilo 111 A型骨折的治疗中下降至68％，在Gustilo 111B型骨折的治疗中下降至48％，其余患者选择外固定支架固定。髓内钉由于其生物力学更加稳固，具有早期软组织重建、骨折愈合时间短及康复更快等优势，逐渐成为长骨开放性骨折的主要治疗方法，特别是在胫骨近端及远端这种软组织覆盖较少的部位。对于多发创伤患者，当病情危重时为了避免初期髓内钉固定带来的额外炎性反应，推荐使用外固定支架固定股骨骨折，在患者临床状况稳定后尽快更换为髓内钉。病情稳定的多发创伤患者无法从初期外固定支架固定中获益，应当立即进行终末固定。对于胫骨骨折，当骨折合并有严重软组织损伤时，推荐先使用外固定支架再使用髓内钉固定，在软组织条件允许的情况下尽快更换为内固定。
通过上述回顾构建了一个框架：①开放性骨折的分型至关重要，不同分型决定了不同的治疗方案，准确的分型应该在麻醉状态下初次清创后进行。②近几年的相关文献表明，随着抗生素的应用、清创技术及医生经验的不断提高，清创时机已不是决定开放性骨折后期感染的主要因素。因此，反复而彻底的清创是治疗的关键，清除坏死组织，保留健康组织对预防感染也有重要作用。必要情况下可以在短期内反复清创，既可以观察创面，决定下一步治疗方案，又可以判断当前治疗方案是否正确。③及时应用抗生素预防感染，同时可参考细菌培养结果应用敏感抗生素，但是清创术中的细菌培养阳性率较低，而且培养结果对术后感染菌的预测价值较低。④初次清创的一个主要目的是封闭创面，隔绝外界污染，为再次清创争取条件。当患者全身状况得到纠正、局部软组织条件改善后，应当尽早进行创面的闭合。⑤初次清创后对骨折进行临时固定，纠正短缩、旋转，避免软组织进一步损伤，选择适当的时机进行内固定治疗。临床工作中我们经常会遇到骨缺损患者，对于小范围骨缺损，可以考虑在内固定的同时进行结构植骨；而对于大段骨缺损，则可以考虑采用游离腓骨移植或骨搬运术治疗。综上所述，对于开放性骨折，可以通过分期治疗来改善患者预后，避免并发症的发生。
参考文献（略） (收稿日期：2014-12-30) (本文编辑：聂兰英)
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