开放骨折的手术一般要进行急诊手术，大多数外科医生认为应在受伤后6～8小时内进行手术。早期的手术干预可以减少感染的风险。有些患者在就诊时受伤时间已超过6～8小时，一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织，需在48～72小时内反复清创，才能得到一个干净的创面。麻醉后，去除夹板和敷料，患肢备止血带，彻底清洗伤肢和创面健康皮肤上的污垢和尘土，可用乙醚脱去油垢。采用脉冲冲洗法冲洗创面也是一种有效的方法，其清创效果较持续水流冲洗高出2倍左右，但是该法可将表浅的污染物带入伤口的深部。国外推出的水动力清创系统则有效地避免了该问题。清洗用水除生理盐水外，还可用碘制剂配成低浓度的碘冲洗液，对污染严重的创口效果较盐水好。对某些特殊类型的伤口，尤其疑有厌氧菌感染者，用1∶1000～1∶2000苯扎溴铵或3%过氧化氢溶液浸泡也有较好效果。刷洗后，将肢体擦干，然后常规用碘伏消毒，铺无菌单。1.皮肤：沿肢体纵轴扩大皮肤伤口，直到皮肤返折处，使创面充分暴露。清除已被挫灭、失去活力的皮肤，并将不整齐的皮肤边缘切除1～2mm，同时清除已剥脱皮瓣上无渗血的皮下脂肪组织。2.深筋膜：沿肢体纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀，内压增加而导致组织缺血。对肘、膝部远端有严重外伤的患者，或在血管重建术后，行筋膜切开对防止发生骨筋膜室综合征尤为重要，应常规进行。3.肌肉：失去活力的肌肉应彻底清除，否则极易发生感染。肌肉应基于4C（color：颜色；capacity of blood：循环情况；contractibility：收缩力；consistency：韧性）原则来清创。肌肉清创应较其他组织更为彻底，直到有活动性渗血为止，以防止厌氧菌感染。肌肉清创最常见的错误就是在清创时低估肌肉的损伤程度。4.肌腱：污染严重且失去生机的肌腱，应予以切除，如为整齐的切割伤，应一期缝合。因为肌腱断裂后如不缝合，肌肉可因回缩而丧失功能。5.血管：如小血管不影响患肢功能，清创后可不吻合。如为重要血管损伤，清创后首先固定骨折，然后应在无张力下一期缝合修复，必要时应用自体血管移植。6.神经：神经干损伤，清创彻底后应一期修复。但如有缺损或断端回缩不易吻合时，可以留待二期处理，局部情况允许时最好做一期移植。7.骨折端：一般皮质污染深度不会超过0.5～1.0mm，骨松质和骨髓腔污染物至多渗透1cm左右，因此污染明显的骨折端，用刀片刮除或清洗，即可达到清创要求。骨髓腔内如有污染可用刮匙深入髓腔1～2cm，将其刮除。位于干骺端和骨干部的游离骨折片要全部去除，因为抗生素无法到达无血运的游离骨片，这些游离死骨片的存在会大大增加感染的几率。死骨片去除后形成的骨缺损应留在二期修补。和软组织相连的、有血运的活骨片应予保留，处理原则和闭合骨折相同。大块的关节面即使完全游离，也应予保留，复位后用拉力螺钉固定，它和位于干骺端与骨干部的游离骨折片处理原则不一样。8.异物及组织碎片：创口内的异物、组织碎片、凝血块等，均应彻底清除。但如果异物是铁片、子弹等无机物质，投射部位深，不在创面表层，亦可暂不取出，留待二期处理。清创手术结束后，应用大量盐水冲洗创面，彻底清洗凝血块、组织残渣和微小的异物，并进一步止血。9.止血带的使用：清创术时，一般不应使用止血带，以便辨认组织活力和防止组织缺氧。如果急救处理时已打止血带，应在手术前做好充分准备，然后将其放松，使伤肢及早恢复血供，便于观察组织失活情况。10.重复清创：对软组织损伤严重的患者，一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织，需在48～72小时内反复清创，才能得到一个干净的创面；有些病例在重复清创时，打开伤口后，发现创面很干净，此时用盐水将创面重新清洗一遍，也可减少伤口感染的几率。清创术中几个易犯的错误：伤口延长的不充分，深筋膜没切开减张，坏死的肌肉清除不彻底，游离骨片未去除，未重复清创等，每位术者均应牢记于心，避免犯错。清创后要重新消毒，铺无菌单，更换手术器械后才能进行下一步手术。图1 车祸伤导致的左侧胫腓骨开放性骨折（见图2中相关的骨骼损伤）。(a)经过彻底清创后，患肢的外观照。(b)彻底清创后，显露出真实软组织损伤的程度和范围。
图2 车祸伤导致的胫骨和腓骨开放性骨折(见图1相关软组织的损伤)。(a)术前正侧位X线片。(b) 患肢行髓内钉固定后的正侧位X线片。良好的骨折复位和固定可恢复血管、神经和肌肉的排列，降低炎症反应，改善静脉回流，增强局部血管再生能力，也能减少死腔、血肿和诸如疼痛、水肿、关节僵硬、骨质疏松等问题。骨折固定后允许患者早期活动，可减少呼吸系统和循环系统的并发症，有利于患者的护理和伤口的后续治疗。骨折固定方式取决于伤口损伤和污染的程度。GustiloⅠ、Ⅱ型损伤的患者，彻底清创后可按闭合骨折处理，行接骨板、扩髓或非扩髓的实心髓内钉固定。接骨板固定需要进一步剥离骨膜，破坏局部血运，使局部抵抗力下降；占用骨外体积，使切口闭合困难，因此，除非特殊部位骨折，如干骺端骨折必须用接骨板固定，能用髓内固定者尽量不选用接骨板。对于不能耐受进一步手术的GustiloⅠ型和GustiloⅡ型开放性骨折患者，也可以用石膏和骨牵引固定骨折，其具有对患者全身状况干扰小的优点，但因其固定不稳定，并发症多，目前使用已越来越少，一般待患者情况好转改用其他固定方法。GustiloⅢA型患者既可使用非扩髓、实心髓内钉，也可使用外固定架。研究结果表明两者的感染率相近，但在髓内钉组畸形愈合率、不愈合率、钉道感染率均低于外固定架组且更便于伤口的处理。GustiloⅢB、ⅢC型损伤，应该使用外固定架固定。凡使用外固定架固定的患者，在术后2～3周，如外固定针道无感染，可直接更换成髓内钉固定。以往认为开放性骨折闭合伤口的时限是6小时，随着外科技术的提高和抗生素的发展，该时限已大为延长。伤口的闭合方式包括：直接缝合、延迟缝合、皮肤移植、转移皮瓣或游离皮瓣移植来完成。如果治疗成功，便可将污染的开放骨折转变为清洁的闭合骨折，简化后续治疗方法。1. GustiloⅠ、Ⅱ型开放骨折的患者，伤口可一期直接缝合；如皮肤肿胀较明显，也可在术后5～7天，皮肤肿胀减退后行伤口的延迟缝合。2.对GustiloⅢ型患者，伤口不能直接缝合，但暴露的韧带、关节和骨应该用邻近的软组织覆盖以防止干燥坏死。3.对GustiloⅢB和ⅢC的患者，在重复清创，伤口清洁后，要及时使用局部转移皮瓣、带筋膜蒂或血管的岛状瓣，以及游离皮瓣覆盖创面。1.在无张力或低张力下进行伤口直接缝合，张力太高影响血运并可导致皮缘感染坏死。2.存在如下情况时应考虑延期闭合伤口：患者的全身情况不允许对局部做过多处理；火器伤所致开放性骨折；就诊时间晚，污染严重；肢体血运障碍；骨筋膜室综合征切开减张的伤口。3.延迟仍不能缝合伤口者，可行皮肤牵张术或皮肤移植术闭合伤口。4.有骨缺损的病例，伤口闭合时，应在骨缺损处放置含抗生素的骨水泥团块/链珠，以便为局部提供一个高浓度的抗生素环境并为将来植骨保留空间；也可用一期骨短缩加二期延长的办法闭合伤口，该法可简化治疗过程，减少皮瓣的应用。5.注意暴露的重要组织如血管、神经、韧带、关节和骨的软组织覆盖，以防止干燥坏死。6.剥脱皮肤的再利用，对于某些皮肤脱套伤，失去血运的皮肤，不应随意剪除丢弃，可用取皮刀制成断层皮片，再回植于原创面，即所谓的“正取皮”。7.皮瓣修复应在经反复多次清创，伤口清洁，炎症局限后进行。8.不论一期缝合或二期闭合创口，均需在伤口低位或另做切口放置引流，以保证引流通畅。细菌侵入人体后一般需经6～8小时才由污染变为感染，因此，抗菌药应在入院后便开始应用。大多数骨科医生在处理严重的肢体开放骨折时，都应用对革兰阳性和阴性菌均有效的抗生素。Gustilo推荐应根据开放骨折分型来应用抗生素。Ⅰ型开放伤，入院时即静脉给2g头孢类抗生素，以后每6～8小时给1g，共持续48～72小时；对Ⅱ型和Ⅲ型损伤，要同时预防革兰阳性和阴性菌感染，头孢类抗生素使用方法相同，再给予氨基糖苷类抗生素（如妥布霉素）1.5mg/kg，然后按3.0～5.0mg/（kg·d）的剂量，分2～3次给完。如果怀疑有梭状芽孢杆菌感染，要给予1000万单位的青霉素。后续每次手术后都要按上述方法重复使用抗生素，可有效控制感染。
对于术后伤口感染的治疗，抗菌药的应用同样要及时，一旦发现伤口有感染迹象，应尽早做细菌培养及药敏试验，并根据结果合理选用抗菌药。有研究发现，局部应用含氨基糖苷类抗生素的骨水泥链珠与单纯静脉用药相比，前者能够明显降低感染率（由12.0%降至3.7%）；但如果按开放骨折的类型分开统计时，仅在GustiloⅢ型骨折中感染率降低具有统计学意义。抗生素骨水泥链珠技术的好处包括：①维持抗生素的局部高浓度；②血浆药物浓度较低，可以保护患者，免于氨基糖苷的有害作用；③全身氨基糖苷药物的用量减少。虽然抗生素的使用极大地降低了开放性骨折的感染率，但由于决定感染发生的最主要因素是开放性骨折的软组织损伤程度和污染程度，因此，重复清创、骨折的稳定固定和合理的伤口闭合才是预防感染的最根本的步骤，绝不能将开放骨折感染的控制主要寄托在抗菌药物的应用之上。
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