胫骨干开放骨折软组织初始处理技术

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抗生素的应用

• 患者就诊后，应尽早开始经验性应用抗生素预防感染，并给予破伤风抗毒素注射。

清创与伤口冲洗

• 清创和冲洗是处理开放骨折伤口的核心内容。

• 尽量在伤后6h内进行清创，Gustilo Ⅲ型开放骨折患者需要急诊手术。

• 首先去除大的污染物和碎片，如果患者一般情况较差，需要复苏，该步骤可以在急诊室内完成。

• 清创时应尽量不用止血带，避免由此进一步减少受累组织的血液供应。

• 由于受伤时冲击造成的软组织损伤可能远超过皮肤裂伤范围，有时需要延长切口，仔细评估软组织损伤并处理骨折端的污染。切口应沿着肢体长轴方向延长，要仔细规划切口，为下一步移皮瓣等治疗留有余地。

• 肌肉的处理：肌肉的活力可以通过“4C”，即收缩能力，颜色，连续性，出血进行判定。

• 骨骼的处理：完全游离失去血供的大的皮质骨块取出后不应随便丢弃，无菌保存后再终极固定中可以作为复位的参考；小的、游离的分碎骨块应清楚。

• 再次清创：高能量损伤往往不可能以此清创彻底，必要时在48~72h进行再次清创。

• 冲洗：根据开放损伤程度适当地冲洗伤口，可以有效地减少细菌基数。有文献表明Gustilo Ⅰ型损伤应用3L胜利盐水冲洗，Ⅱ型应用6L，Ⅲ应用9L冲洗。

• 高压脉冲冲洗与低压冲洗：是否应用高压冲洗枪进行脉冲冲洗，目前仍存在争议。动物实验表明，高压脉冲冲洗枪能够更有效地清楚细菌，但同时也会对骨和软组织愈合造成不利影响。

切口处理

• 一期闭合伤口：对于Gustilo Ⅰ型至Ⅲ A 型开放骨折，如果有活力的组织足够闭合伤口，可以间断缝合，一期闭合伤口。

• 缝合方法：应用Donati-Allgower改良的垂直褥式缝合法，可以更好地保护皮肤血供。

• 伤口负压治疗：该方法应用多空泡沫敷料覆盖伤口，贴膜密闭伤口周围，持续负压吸引，可以有效地减少组织水肿，促进肉芽组织生长，减小伤口面积；对于Gustilo Ⅲ B~Ⅲ C型的开放骨折，可以在首次清创后应用负压治疗，此后根据伤口情况选择缝合，或在7d左右进行皮瓣转位，游离皮瓣移植等处理。