『8分钟创伤』胫骨干开放骨折软组织初始处理技术

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胫骨干骨折中，软组织的处理是决定胫骨骨折治疗结果的重要因素，软组织的正确处理可以显著提高骨折临床疗效。今天就来了解一下胫骨干开放骨折软组织初始处理技术的手术技巧。

抗生素的应用

• 患者就诊后，应尽早开始经验性应用抗生素预防感染，并给予破伤风抗毒素注射。

清创与伤口冲洗

• 清创和冲洗是处理开放骨折伤口的核心内容。

• 尽量在伤后6h内进行清创， GustiloⅢ型开放骨折患者需要急诊手术。

• 首先去除大的污染物和碎片，如果患者一般情况较差，需要复苏，该步骤可以在急诊室内完成。

• 清创时应尽量不用止血带，避免由此进一步减少受累组织的血液供应。

• 由于受伤时冲击造成的软组织损伤可能远超过皮肤裂伤范围，有时需要延长切口，仔细评估软组织损伤并处理骨折端的污染。切口应沿着肢体长轴方向延长，要仔细规划切口，为下一步转移皮瓣等治疗留有余地。

• 肌肉的处理：肌肉的活力可以通过“4C”,即收缩能力(contractility),颜色(color),连续性( consistency)，出血( capacity to bleed)进行判定。

• 骨骼的处理：完全游离失去血供的大的皮质骨块取出后不应随便丢弃，无菌保存后在终极固定中可以作为复位的参考；小的、游离的粉碎骨块应清除。

• 再次清创:高能量损伤往往不可能一次清创彻底，必要时在48~72h进行再次清创。

• 冲洗：根据开放损伤程度适当地冲洗伤口，可以有效地减少细菌基数。有文献表明 Gustilo I型损伤应用3L生理盐水冲洗，Ⅱ型应用6L，Ⅲ型应用9L冲洗。

• 高压脉冲冲洗与低压冲洗：是否应用高压冲洗枪进行脉冲冲洗，目前仍存在争议。动物实验表明，高压脉冲冲洗枪能够更有效地清除细菌，但同时也会对骨和软组织愈合造成不利影响。

切口处理

• 一期闭合伤口：对于 GustiloⅠ型至ⅢA型开放骨折，如果有活力的组织足够闭合伤口，可以间断缝合，一期闭合伤口。

（图片做褪色处理，向右滑动可查看原图）

原图

▲ 胫骨干GustiloⅢA型开放性骨折

• 缝合方法：应用 Donati-Allgöwer改良的垂直褥式缝合法，可以更好地保护皮肤血供。

▲ Donati- Allgöwer缝合法是一种改良后的垂直褥式缝合法，能够尽量保护皮肤血液供应。

（图片做褪色处理，向右滑动可查看原图）

原图

▲  胫骨干GustiloⅢA型开放性骨折，骨折端外露，有足够的软组织可以覆盖。

▲ 采取清创、冲洗，闭合复位外固定架临时固定后，一期缝合创口，置管引流，术后未发生感染

• 伤口负压治疗：该方法应用多孔泡沫敷料覆盖伤口，贴膜密闭伤口周围，持续负压吸引，可以有效地减少组织水肿，促进肉芽组织生长，减小伤口面积；对于GustiloⅢ B~Ⅲ C型的开放骨折，可以在首次清创后应用负压治疗，此后根据伤口情况选择缝合，或在7d左右进行皮瓣转位、游离皮瓣移植等处理。

▲ 伤口负压治疗模式图：应用多孔泡沫敷料覆盖伤口，贴膜密闭伤口周围，持续负压吸引

▲ 胫骨平台 Gustilo ⅢA型开放性骨折，行清创、跟骨牵引。缝合时皮肤张力较大。术后出现缝合口周围软组织张力性水疱，最终皮缘坏死

▲ 清创、闭合复位外固定架固定骨折，伤口负压引流治疗后，创面愈合

▲ 愈合后皮肤外观

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