|
开放性骨折治疗的目的是：尽可能地减少病原微生物对机体造成的污染，切除坏死或失活的组织，帮助患者恢复至受伤前的水平。因此，在治疗的过程中需要彻底清除创面污染，切除坏死或失活的组织，稳定固定骨折，并尽快覆盖或闭合创面，促进患肢早期恢复功能锻炼。 英国整形外科/英国骨科协会（BAPRAS/BOA）在1997年制定了“6小时原则”，即开放性骨折必须在6小时内进行手术彻底清创。而在2009年制定了新的标准是：开放性损伤应该尽量在24小时内由骨科医生和整形外科医生组成的医疗团队对患者进行伤情评估和治疗。 LEAP进行了一项前瞻性随机对照研究，该研究共纳入315例Gustilo-Anderson III型严重开放性骨折患者（包括胫骨和足踝部损伤），随后进行多元回归分析发现：肢体损伤的严重程度、手术清创的之间与感染发生率之间无相关性。有趣的是，上个世纪的动物研究得出的却一直是相反的结论，即手术清创时间与感染的发生密切相关，延迟手术会增高感染发生率。临床研究和动物试验结果之间的差异可能是因为观察性临床研究存在一定的混杂因素有关，也就是说，临床医生在治疗中会对受到严重污染的损伤患者进行早期清创。观察性研究的另一个问题是，开放性骨折患者通常需要在紧急情况下进行治疗，实际情况中多数是晚上手术。 因此有人质疑在某些情况下可能会出现清创不彻底或有潜在的感染。总而言之，延迟手术治疗确实会增加感染的风险，然而，如果由相对年轻的外科医生对患者进行清创治疗，可能还会增加感染的风险。2016年由英国国家临床专家协会（NICE）制定的指南建议：对于严重污染的开放性骨折，应当立即手术治疗；对于III型开放性骨折，尽量在伤后12小时内进行治疗；而对于I型和II型开放性骨折，则应当在24小时内进行手术治疗。 术中对创面进行冲洗引流，能够清除污染物和病原微生物。1867年，Lister首先使用石炭酸作为冲洗溶液，以减少开放性骨折感染的发生。虽然确切的研究结果没有报道，但是这种技术被公认为能够改善开放性骨折感染的发生率。 第一次世界大战期间，亚历山大·弗莱明研究发现在开放性骨折伤口中使用抗菌药物反而会增加细菌的附着。他认为出现这一现象的原因是由于化学防腐剂的毒性会对宿主的免疫系统造成损害，进而增加伤口感染的几率。因此他认为主要是化学防腐剂会对机体组织造成影响，而非细菌。化学防腐剂对伤口的影响可以通过Jackson的创面模型来解释。杀菌剂能够杀死大多数的细菌，但是创面外的细菌亦能够浸润到周围脆弱的软组织中，使其进一步失活坏死，成为细菌生长的良好介质，导致细菌不断的繁殖。随后有研究显示，尽管使用消毒剂冲洗创面后，能够显著降低细菌的数量。但是在冲洗后48小时，消毒剂组的细菌生长出现了明显的反弹升高。随后进行的研究（包括动物试验和临床研究）都未能证明其他液体的冲洗效果优于生理盐水。 2016年，由开放创面液体冲洗研究协会（FluidLavage of Open Wounds，FLOW）进行的一项多中心（41个临床医院）随机对照研究推荐使用低压生理盐水冲洗开放性骨折的创面。这同时也是BAPRAS/BOA指南中的标准治疗方法。 BAPRAS/BOA指南建议伤后应当尽快开始静脉注射抗生素。目前BAPRAS/BOA建议抗生素的使用时间可以持续到术后72小时或直至创面完全闭合。然而，有趣的是，临床中大多数的外科医生选择对患者进行长时间的抗生素治疗。1988年Dellinger等发表了关于预防性抗生素持续使用时间的随机对照研究。研究发现：持续使用1天或5天头孢菌素治疗的患者，其术后感染发生率无显著性差异。最近的一项纳入1492例开放性骨折患者的观察性研究发现：感染的风险与预防性抗生素使用时间的长短无显著的相关性。 口服或静脉给药的目的是尽快提高抗生素的血药浓度。而局部应用抗生素，能够提高伤口处局部抗生素的浓度，并且不会对周围的组织造成不利的影响。以往局部抗生素的载体多选择聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）水泥链珠。目前则多使用能够生物降解的抗生素载体包括：磷脂凝胶、硫酸钙和胶原海绵等材料。 VAC或局部负压封闭吸引装置（TNP）目前已经在临床中得到广泛应用。2009年Stnald等进行随机对照试验发现：在治疗开放性骨折中，TNP的治疗效果优于纱布敷料，能够显著降低后续感染的发生率。TNP降低创面感染风险的机制是：能够去除创面的渗出液，改善血液循环，并且能够有效地闭合创面，起到保护的作用。2016年英国NICE指南建议：对于开放性骨折，清创后可行TNP治疗直至创面闭合。然而，当开放性骨折得到稳定固定后，TNP无法对创面进行完全覆盖。 骨折稳定固定后能够减少对周围组织造成继发性的损伤。通常开放性骨折可以通过彻底的清创、骨折固定和创面覆盖进行修复治疗。但是，由于各种原因条件限制，一些创伤中心缺乏相应的资源，并且患者也可能无法忍受长时间的手术。因此在某些情况下，需要对患者进行损伤控制治疗。通常使用临时外固定支架稳定固定骨折断端，同时促进创面伤口的愈合。根据创面的愈合情况，再考虑对患者进行终末固定的治疗。但是需要注意的是，使用临时外固定架，固定针会将外界环境和深部组织连在一起，有可能会出现外界病原微生物进入机体，导致感染发生的现象。因此，临床医生需要确定更换内固定的时间，但是目前尚无证据能够确定安全间隔的时间。 早期实现创面软组织覆盖能够防止感染的进一步发生，同时能够促进骨折的愈合。软组织的修复重建根据其复杂性可以分为不同的层次，通常称为阶梯重建疗法。其原理是利用最合适的技术来覆盖或闭合创面。理想开放性骨折的治疗包括：彻底清创，切除坏死或失活的组织，将骨折稳定固定并且修复软组织和闭合创面。一般认为早期治疗的效果优于延期治疗。因为早期闭合创面能够降低感染的风险。如果条件不允许，那么应该在伤后72小时内覆盖闭合创面。如前所述，应当在创面完全预后再对骨折进行终末稳定的固定。 创伤导致的开放性骨折会导致严重的并发症甚至死亡。尽管矫形固定技术和整形修复重建技术已经取得了长足的发展。但是临床治疗中，由于损伤本身较为严重，有可能会合并棘手的并发症，有时仍然需要截肢治疗。因此在临床治疗中，英国国家临床专家协会（NICE）制定的治疗指南，能够协助外科医生有效降低肢体感染的风险，最大限度的发挥肢体重建的潜力，值得在临床进一步推广。但是仍然需要花费大量的时间和医疗医院进行多中心研究，以确定治疗的安全性和有效性。 |
|
|
