开放性骨折诊断与治疗指南

上肢帮 2021-10-23

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一
开放性骨折概述

开放性骨折是指骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通，通常是高能量损伤。骨与软组织均受到严重创伤，其最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障得及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。

二
开放性骨折分型

Gustilo-Anderson分型是目前最为常用的开放性骨折的分型方式，该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型。

开放性骨折的Gustilo-Anderson分型

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三
急诊处理

1.伤情评估:①全身情况评估：按照高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）流程对患者进行全身检查，多学科会诊模式共同评估。②局部情况评估：应用 Gustilo-Anderson开放性骨折分类法对局部情况进行评估，首先关注血管、神经损伤，要进行反复评估。

2.止血:遵循阶梯原则。①创面包扎和抬高肢体。②血液浸透敷料，要加压包扎、固定。③血液继续浸透，可用止血带止血，严格监控止血带时间（单次使用时间＜2h）。④严重损伤、持续性动脉出血直接采用止血带。

3.镇静镇痛（PSA）：围手术期采取多模式镇痛。①静脉注射阿片类药物（吗啡、芬太尼）。②注射低剂量（0.5 mg/kg）氯胺酮。③可使用镇静药物（咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯）。④有条件时可考虑使用周围神经阻滞。

4.骨折固定：①清洗污染创面，无菌敷料覆盖创面，石膏或夹板制动后送手术室再处理。②石膏或夹板固定原则：使用前后评估神经血管状态；固定应超过骨折的上、下关节。

5.抗生素的使用：①时机：应尽早使用。②选择：预防性使用推荐一代头孢（过敏者可选用克林霉素）作为基础用药。③使用时间：推荐使用至创面闭合48h。④局部抗生素使用：推荐采用载抗生素硫酸钙置于清创后骨缺损部位。

6.破伤风免疫：①优选250U破伤风免疫球蛋白（TIG）,可选1500U破伤风抗毒素（TAT）。②处理延迟超过6h的创面，或严重污染的创面，剂量应加倍，或在伤后1周追加1次。③处理超过24h的创面，剂量加倍。

7.术前准备：稳定生命体征，进行实验室检查、影像学检查，备血。

四
清创原则

1.清创原则：①重视患者全身情况，术前准备充分。②尽早清洗、消毒伤口，清除异物，切除创缘坏死和失活组织，将污染创口变成相对清洁创口。③强调清创彻底，建议由高年资医生进行清创术。

2.清创时机：高能量开放性骨折建议12h内清创；低能量开放骨折建议24h内清创。特殊情况要尽快清创：①创口严重污染（水产、农业、污水等）；②出现筋膜间室综合征早期症状；③合并肢体需要修复的血管损伤。

3.清创的预判：①骨折端的显露与清创，骨干部受污染的游离骨块需彻底清除。涉及干髄端和关节面的游离骨块，需权衡感染的风险及二期重建的难度而定。②皮肤和骨骼的活力通过出血情况来判断。③肌肉的活力通过“4C原则”判断：包括颜色、收缩性、肌肉韧性、循环状况。④建议必要时伤后24-48h再次探查清创，甚至反复清创。

4.创口冲洗：根据Gustilo分型，I型、II型、III型分别建议使用3L、6L、9L生理盐水进行创口冲洗。

5.清创流程：①可使用止血带，但不驱血，尽量减少使用时间。②肥皂水清洗患肢，常规消毒创口周围。③清除污染或可疑污染的软组织。④沿创口扩大切开深筋膜，暴露创面深部组织。⑤从表皮到深部、周围到中央全面评估创口组织情况，去除失活的皮肤、脂肪、肌肉和骨骼，冲洗创口。⑥无法一期修复软组织者，采用敷料进行创面覆盖。⑦存在骨缺损者,可临时采用载抗生素骨填充材料局部填充，如抗生素骨水泥或硫酸钙等。

五
骨折稳定技术

骨折稳定可以通过外固定架实现临时或终末固定，也可用髓内钉、钢板一期固定，具体方案取决于患者的全身情况、骨折类型及软组织条件等。如果一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。

六
软组织重建

1.创面闭合时机：①Gustilo分型I-IIIA型开放性骨折，早期闭合创面。②Gustilo IIIB和IIIC型损伤，在清创彻底的前提下，尽早行骨折终末固定和皮瓣覆盖。

2.创面覆盖：①Gustilo I型开放性骨折，可一期闭合创面。②Gustilo II、III型开放性骨折，无法一期闭合创面，可使用盐水纱布、负压封闭引流、载抗生素骨填充材料等临时覆盖。③单次负压封闭引流不超7d。④推荐在创面彻底清创基础上同期覆盖创面，无法同期覆盖，软组织修复重建尽量在3d之内完成，最迟不超过7d。⑤覆盖方法可选用游离皮片移植、局部（肌）皮瓣、游离（肌）皮瓣等。

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