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胃食管反流病(GERD)是消化系统中的常见病和难治性疾病之一，其发病率高，严重影响患者的生活质量。GERD临床表现多样，最常见的典型症状为烧心和反酸，同时多伴有胃胀、嗳气、咽喉不适、慢性咳嗽等不典型症状。西医学主要采取抑酸、增强食管动力、保护胃黏膜等对症治疗，但存在着药物副作用、不能根治、复发率高等问题。中医学根据其主要症状及病位病机特点，将GERD归属于“吐酸”“食管瘅”等范畴。对药是两味药物的特殊配伍形式，或协同为用增强疗效，或消其副作用各取专长，或相互为用产生特殊效果。导师刘启泉教授提出GERD病机关键是“气”与“热”，强调“气”贯穿于GERD发病及治疗的始终，治疗时重视对药作用，病证结合，宏微相参，执简驭繁，独具匠心，每获佳效。刘师临证谴方用药，有些取材于古方，有些源于现代药理研究，还有对自己经验的总结，常常针对GERD病机关键，以中药四气五味、升降沉浮、归经等药性理论为基础，或相制配对，或相助配对，或动静、寒温、气血、升降配对，颇具特色。笔者有幸侍诊于侧，现将导师治疗GERD的常用对药经验总结如下，以飨同道。1 常用对药配伍： 《四圣心源》言: “胃逆则肺金不降， 浊气郁塞而不纳”。GERD患者胃气上逆，致肺气失司，失于宣降，“肺苦气上逆”，可出现咳嗽或半夜呛咳等症，有时咳嗽可以是GERD唯一症状。有研究显示，GERD在慢性咳嗽中发病率约为5%～41% 。僵蚕得清化之气，僵而不腐，具有祛风清热、化痰散结、通络止痛之功效;乌梅味酸而涩，功擅敛肺止咳、和胃生津，清代贾九如将乌梅列为肺药，入肺治久嗽。《伤寒论》第328条载“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，GERD夜间咳嗽常出现在凌晨1:00－7:00时，与“厥阴病，欲解时”的时间相合，又乌梅丸是厥阴病之主方，而乌梅为乌梅丸之主药，在治疗中起着主导作用。同时现代药理研究表明，乌梅具有镇咳、抗过敏的作用。二药皆入肺经，僵蚕以祛风散结为主，乌梅以敛肺止咳为要，以僵蚕之辛散，制乌梅之酸敛，一散一敛，相互制约，相互为用，对于GERD伴有夜间咳嗽者尤为适宜。 GERD食管外表现多样，其中咽喉炎是常发的GERD食管外症状之一。咽喉为肺胃之外候，火热邪气循经犯咽，挟热上逆，可致咽痒、咽干、咽痛、食管烧灼感等症状。刘师在临证中，逢GERD患者合并咽喉食管症状，常司咽喉食管病变揣肺胃之证，喜用冬凌草、威灵仙配伍治疗。冬凌草，味苦，性微寒，擅清热解毒、利咽止痛，为治疗咽喉食管病之要药。现代药理研究表明，冬凌草甲素对食管上皮增生有抑制作用，可改善食管黏膜病变。威灵仙辛散性温，走而不守，具通经达络、行气化滞、宣通食管之功。现代药理研究表明，其有效成分可松弛食管平滑肌，增强食管运动的功能。二药相伍，以冬凌草为主，威灵仙为佐，一清一温，以清为主，使寒而不遏，清温并用，辛开苦降，一长于清气分之热，一善于行血分之滞。既可除蕴积咽喉之热毒，又可防辛散温燥耗血之弊，互制其短，而展其长，使咽喉食管症状消解于无形，清利咽喉、宣通食管之力增强。 现代生活节奏快，人们精神压力大，加上生活不规律，易致七情过激，烦躁易怒，肝失疏泄，气壅而滞，出现吐酸、嗳气、胸胁胀满、善太息等症状。正如《临证指南医案》有云:“情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开阖枢机不利”。紫苏叶辛温发散，芳香和中，以叶入药，宣散之力增强;香附能走能守，不寒不热，不燥不散，专入肝经，长于条达肝气而疏郁结。《素问·举痛论篇》云: “善言古者，必有合于今”，刘师熟谙经旨，明其理法，临证善将古方化裁而用之。如将紫苏叶、香附配伍，苏叶走气分以散滞，香附入血分以化瘀，一气一血，气血双调，取香苏散之义，苏叶得香附之助，调畅气机之力益彰，香附借苏叶之升散，上行外达解郁之效甚妙，二药相合，疏肝气，利气滞，解郁结，畅情志，对于肝气郁滞GERD用之最宜。 《临证指南医案》有云: “因郁则气滞，气滞久则必化热。”若平素情志不畅，肝失疏泄，肝郁日久，郁而化热，横逆犯胃，可出现胸骨后烧灼感，口干口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，胃脘灼痛，溲赤便秘等肝胃郁热之象。临证重用苦寒之蒲公英，其尤善清肝胃之火，盖肝经郁火，若单用苦寒之品，恐凉遏难解。刘师深谙叶天士《临证指南医案》“微苦以清降，微辛以宣通”之意，少佐辛散温通之佛手，疏肝郁，降气逆，即可助蒲公英和胃降逆，又能制约大量蒲公英苦寒伤 胃之性，使泄火而无凉遏之痹。蒲公英常用剂量为30g，佛手为12g，两药相合，肝胃同治，苦降辛开，清温相宜，相反相成，使肝火得清，胃气得降，蒲公英之苦寒得佛手而不伤胃腑，佛手之辛散得蒲公英而不伤胃津，共奏疏肝理气、泄热降逆之功效，对于肝胃郁热之 胸胁胀痛诸证甚合。 积雪草，味苦辛，性寒，经冬不凋，质地阴柔，功善清热利湿、解毒消肿，现代药理研究表明，积雪草提取物具有修复黏膜、抗肿瘤的作用。香茶菜，味辛苦，性凉，归肝肾二经，长于清热解毒、活 血消肿，现代药理研究表明，香茶菜中的二萜类化合物具有明显的抗癌活性，对食管癌细胞株有明显的细胞毒效应。Barrett 食管是食管下段复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代，伴或不伴有肠上皮化生，其 中伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。刘师对于胃镜诊断为 Barrett食管或者食管黏膜粗糙者，常常宏微相参，善于结合现代药理研究成果，将积雪草和香茶菜配伍使用，因二者均为苦寒之品，有协同增效之用，可增强清热解毒、抗癌防变之功。 仙鹤草，味苦而涩，甘而润补， 不凉不热，主入血分，功专止血，兼能补虚，又可活血，一药三用。地锦草，味辛性平，亦入血分，具清热解毒、 凉血止血之功效，《本草汇言》载其“善通流血脉，专消解毒疮”。同时现代药理研究表明，地锦草和仙 鹤草提取物可有效提高血小板的黏附性和聚集性，加速血小板促凝物质的释放，从而达到止血的效果。仙鹤草专于补虚止血，地锦草长于凉血止血，两药相合，相互为用，一补一凉，清热而不伤正，止血而不留瘀，共 奏散瘀止血，收敛护膜之效。刘师对于胃镜下见食管 黏膜条索状充血、水肿、糜烂，甚至融合成片，出血、溃疡者，常将二者配伍使用。对于镜下出血糜烂明显者，刘师常将仙鹤草增至30g，以增强止血之力。若热象明显者，则加重地锦草用量，使热清血止。 《礼记·月令》载“土润溽暑”，夏令时节，雨多潮湿，湿热交蒸，相兼为患。GERD患者感受暑湿邪气，湿阻气郁，可见恶心呕吐，胸闷不舒，食欲不振，纳食不化等症状。荷梗味苦性平，中空体轻，长于水土之下，污秽之中，除具荷叶清热解暑，升发清阳之效外，更擅理气宽胸。苏梗辛温芳香，能升能降，善于开胸膈，调升降，理气滞，醒脾胃。刘师认为二者均 以中空梗茎入药，长于理气宽中，又气味清香，尤善化湿醒脾。二药相合，一药长于化暑湿，一药长于理滞气，相互为用，共奏清解暑湿、行气畅中、醒脾开胃、降逆止呕之效，对于GERD感受暑湿者尤为适宜。同时，刘师常根据暑邪湿热之盛衰添减药味及计量，若热象明显者，减苏梗用量，加芦根、白茅根清气凉血，使湿化热清，暑热水湿之邪从小便而去。 罗勒气味芬芳清香，性偏温燥，入脾、胃经，长于醒脾，功擅宣化中焦秽浊陈腐之气。连翘性凉味苦，轻清上浮，善走上焦，可治上焦诸热，泻心火，破血结，散气聚，消痈肿。二药伍用，并走于上，取轻可去实、清热化湿之义，寒温并用，辛开苦降，清气凉血、清热解毒之力增强。二者相反相成，以罗勒之辛散，引连翘之苦寒，而无燥烈遏邪之弊，轻清升浮宣散，宣化上焦，运化中焦，使湿热之邪从上中二焦分消。脾喜燥恶湿，“土爰暖而喜芳香”，随着现代社会饮食结构的改变，今人嗜食肥甘厚味，易助湿化热，阻滞气机，湿热上炎，熏灼食管，壅滞脉络，胶着难去。刘师常将罗勒、连翘相合，用于湿热中阻型GERD，症见食管或胃脘部堵闷感，胸闷不舒，泛吐酸水痰涎，肢体困重，纳呆口黏，小便短赤而频，大便溏而不爽，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑者。 GERD病程日久，易致脾胃虚弱，瘀血阻络，多致虚瘀共见之象。脾胃气虚不能濡养筋脉，瘀血内阻而致不通则痛，久瘀则热，临床多见胸骨后烧灼痛，后背痛，且伴有神疲乏力，大便溏薄等症。黄芪，味甘，性微温，《神农本草经》将其列为上品，为补中益气之良药;郁金芳香宣达，性寒清热，入气分以行气解郁，达血分可凉血破瘀，为血中之气药。二药参合，一温一凉，一气一血，一补一攻，温补凉润，气血并治，补而不滞，行而不散。郁金辛散宣达，可载黄芪补气之功达于周身，黄芪得郁金宣散之力而不恋邪，郁金得黄芪之固表而不散泄。二药相辅相成，常用于治疗GERD证属脾胃气虚、瘀血阻络者，同时刘师常常根据患者虚瘀的程度来调整两药的配比。 食管喜柔润，有赖于阴液的濡润和滋养，清代尤在泾在《金匮翼》中提出“虚者润养”。刘师认为食管具阳明燥土之性，GERD病程日久，易气郁化火，耗伤津液，可致虚火上炎，燥气横生，阴亏失养。墨旱莲甘酸性寒，甘寒滋阴泻热，酸寒凉血止血，清润而兼护膜;白梅花芳香行气，《百花镜》言: “开胃散郁，……，助清阳之气上升”。刘师遵叶天士“忌刚用柔”原则，认为食管以润为降，以通为顺。常将二药相伍，以甘凉平补之墨旱莲为主，白梅花为佐，墨旱莲之濡润得白梅花而不恋邪，白梅花之疏散得墨旱莲而不散泄，一润一燥，以润为主，使补而不滞，润而不腻，刚柔相济，养阴护膜。适用于食管及胃脘部隐隐灼热疼痛，口干咽燥，心烦失眠，纳呆干呕，大便秘结等久病津亏虚热型GERD，或见镜下黏膜灰白，胃黏膜蠕动减弱，散在糜烂出血者。 吕某某，女，56 岁，江苏句容人，2019年1月21日初诊。主诉:间断烧心、反酸伴嗳气1年。患者平素性情急躁易怒，1年前与家人发生口角后出现烧心、反酸、胃胀、嗳气，自服多潘立酮、奥美拉唑，症状稍缓解，停药后症状反复。1 周前，因家庭琐事再次与家人发生争执后出现烧心、反酸加重，于当地医院查电子胃镜示: ①反流性食管炎( A 级); ②Barrett食管; ③糜烂性胃炎。经人介绍，慕名来本门诊就诊。刻诊:烧心，反酸，嗳气，胃胀，情志不畅时加重，口干口苦，咽痒咽痛， 纳差，夜寐差，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 西医诊断: ①反流性食管炎( A 级); ②Barrett 食管; ③糜烂性胃炎。 中医诊断:吐酸病，肝胃郁热证。治法:疏肝泄热，和胃降逆。 药用:柴胡12g，黄芩9g，蒲公英20g，佛手15g，苏叶6g，香附20g，香茶菜15g，积雪草 15g，冬凌草20g，威灵仙9g，仙鹤草30g，地锦草15g，炒麦芽30g，合欢花15g。7剂，每日1剂，早晚饭后2h服用。 2019年1月28日二诊:烧心、反酸、嗳气好转，咽痒咽痛明显缓解，夜间偶有咳嗽，纳食增加，夜寐转安，大便通畅，1次/d，舌红，苔薄黄，脉弦滑。于上方去炒麦芽、威灵仙，加僵蚕12g，乌梅9g，14 剂，煎服法同前。 2019年2月11日三诊:夜间咳嗽明 显缓解，口干唇燥，胃脘偶有隐痛，纳可，寐安，大便偏干，1 次/d，舌红，苔薄白，少津，脉弦滑。于上方加墨旱莲 20g，白梅花9g，14 剂，煎服法同前。 之后于上方基础上加减治疗3周，患者症状基本消失，于当地复查电子胃镜示:慢性非萎缩性胃炎。停药后电话随访5个月，患者症状无反复。 患者老年女性，平素性情急躁易怒，而致七情过激，气郁伤肝，肝失疏泄，郁久化火，土失木疏，气壅而滞，出现反酸、烧心、嗳气等胃气上逆等症。方中柴胡透解邪热，疏达经气，黄芩清泻邪热，燥湿解毒，柴胡长于开郁，黄芩善于泄热，二者相合，既能疏调肝胆之气机，又可清泄肝胆之郁热，疏肝泄热之力增强，共为君药;蒲公英化热毒，散滞气，善清肝胃之火，佛手长于疏肝理气，醒脾开胃，香附开郁散气，紫苏叶芳香和中，共为臣药;患者胃镜下黏膜糜烂出血明显，加仙鹤草、地锦草以凉血收敛止血，Barrett食管加香茶菜、积雪草以清热解毒，改善食管黏膜病变;火热邪气上攻咽喉，出现咽痒咽痛，加冬凌草、威灵仙清利咽喉。诸药合用，共奏疏肝泄热，和胃降逆之功。二诊时患者诸症减轻，偶有夜间咳嗽，加僵蚕、乌梅以祛风散结、敛肺止咳。三诊时病程日久，久病津亏虚热，加墨旱莲、白梅花养阴护膜。经过8周治疗，灵活运用对药，多法并用，诸症得减，反流自除。
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