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01.04经方传承第69期 李某某，女，76岁。头晕伴右侧肢体凉麻1月余。 1个月前，患者突感眩晕，继之右侧手足部发凉、发麻, 乏力，曾去某医院诊为多发腔隙性脑梗塞，输液10天，眩晕 减轻，肢体凉麻效果不明显，后又服用多种药物无效。患者既往有高血压病史6年。 诊见： 不时头晕昏沉，不想动，总想睡觉，右侧肢体特别是右手足发凉麻木，背部有阵发性热感，胃不适，纳差，无汗，渴喜热饮，小便可，大便难（排便困难, 但不干结），舌紫暗、苔薄白微腻水滑，脉沉弱，尺脉不足。 猫猫： 辨六经：太阴病 辨三毒：水邪泛溢 依据：胃不适，纳差，喜热饮，此为太阴里阴证。无汗，病不在表或无里热。脾阳不足，运化失司，故苔腻水滑。湿盛而津亏，故大便难。无阳明里热，故不干结。脉沉责之有水，脉弱为阳虚无力鼓动脉管，尺脉不足为佐证。水湿阻碍经络，血行不畅，故舌紫暗，肢体发麻。督脉阳气不达，故背部有阵发性热感。清阳不升，故头晕昏沉，喜睡。 处方：附子理中汤+当归四逆汤 01.04经方传承第69期 李某某，女，76岁。头晕伴右侧肢体凉麻1月余。 1个月前，患者突感眩晕，继之右侧手足部发凉、发麻, 乏力，曾去某医院诊为多发腔隙性脑梗塞，输液10天，眩晕 减轻，肢体凉麻效果不明显，后又服用多种药物无效。患者既往有高血压病史6年。 诊见： 不时头晕昏沉，不想动，总想睡觉，右侧肢体特别是右手足发凉麻木，背部有阵发性热感，胃不适，纳差，无汗，渴喜热饮，小便可，大便难（排便困难, 但不干结），舌紫暗、苔薄白微腻水滑，脉沉弱，尺脉不足。 四诊合参 辨证为太阳、少阴合病兼瘀饮阻络。 治宜温阳 祛寒，活血化饮，引火归原。 方拟麻黄细辛附子汤、苓桂术甘汤、潜阳丹合方化裁： 炮附子（先煎1小时）、茯苓、生龟甲各30g,桂枝20g,炙甘草、生白术、黄柏、牛膝各15g,麻黄、细辛、砂仁各12g,肉桂粉6g （冲服）。 5剂，日1剂, 水煎分2次服。 二诊： 精神好转，头晕昏沉及背部阵发性热感减轻，仍手足发凉麻木，大便困难。上方炮附子加至45g （先煎1.5小 时），生白术加至30g,加肉苁蓉30g,继服5剂。 三诊：诸症明显减轻，背部阵发性热感消失，排便已经顺畅，仍有右手足发凉麻木，但明显减轻。上方减生龟甲、黄柏、砂仁，加炮姜30g,继服7剂，诸症消失。 辨治体会： 该案因慢性病久而阳气亏虚，又因突发腔隙性 脑梗塞而加重阳气虚损，阳虚寒盛，一则气不化津而饮邪上 犯，二则真火不藏而阴气上僭； 又加之久病气虚血瘀，瘀饮互 结，阻滞经络而致诸症。 六经辨证乃太阳开机不利与少阴里虚 寒凝合病，兼瘀饮阻络。 治之关键在于温阳祛寒，活血化饮，引火归原。 方拟麻黄细辛附子汤温经扶阳，其中附子量大不仅 可温经振阳，通畅经络，而且能补坎中真阳消阴气；麻黄有“除寒热”（《本经》）之功，通媵理而散寒邪；细辛入阴搜寒 饮而通达内外，二者合附子温阳通经，相得益彰。合以苓桂术 甘汤通阳化气以消除水饮上犯。 合以潜阳丹（清代郑钦安 《医理真传》）纳气归肾以使真火伏藏。二诊加重附子的量，意在加重温通阳气之力，肉苁蓉“主五劳七伤，补中……养五脏，强阴，益精气”（《本经》）， 加之既能补肾壮阳，又能润肠通便。因大便困难，又加重生白 术之量意在加强通便之力，因便干结者，乃阴不足以滋润之， 清代医家陈修园在《神农本草经读》中说：“白术之功在燥, 而所以妙处在于多脂”，生白术不仅补气健脾，脾气健旺，脾阳得运，可为胃行其津液，津液得复，以助通便，乃治本之 法；而且因生白术多脂而更有润下之功。但必须注意，白术通 便必须用生白术而且须用大量，据症加用30〜90g为宜。 实际上，白术治疗虚证便秘最早见于《伤寒论》和《金匮要略》 的“桂枝附子汤去桂加白术汤”，亦即“白术附子汤”如《金 匮要略•痉湿陶病脉证》治疗风湿兼阳虚证和《伤寒论》第 174条条文相同：“伤寒八九日……桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”，大便坚即是大便困难，可见，张仲景早就以白术通便了。 三诊加炮姜有四逆汤意，炮姜守而不走，加强温中祛寒回 阳通脉之力，因为，姜炮制以后就变成苦温的，苦能降，除温中焦以外，还可以兼及下焦。 加肉桂能“补命门不足，益火消阴”《汤液本草》，加之意在入下焦而补肾阳，引火归元， 《珍珠囊》也谓其：“补下焦不足，治沉寒痼冷之病”。 |
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