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常见病之中医辨证分析、治疗、查房 （魏东华编） 一、感冒（上呼吸道感染疾病参照） 感冒是感受触冒风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，恶寒，发热，全身不适等主要临床表现的一种外感疾病。 证型1：风寒感冒 辨证依据：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脉浮紧。 辨证分析：四诊合参本病属“感冒”范畴，属风寒感冒证；病位在肺卫，病性属实；是因风、寒之邪，从口鼻而人，或从皮毛而人，侵袭人体，致肺卫功能失调，导致卫表不和，肺失宣肃而发病。因风性轻扬向上，《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者上先受之”，肺为脏腑之华盖，其位最高，其性娇气，不耐邪侵，故风寒之邪入侵，肺卫首当其冲，卫表不和，故见恶寒重、发热轻、头痛、身痛、全身不适等症；肺失宣肃，故见鼻塞、流涕、喷嚏、喉痒、咽痛等症。舌苔薄白，脉浮紧为外感风寒之邪、侵犯肌表之象，故诊断。 【中医鉴别诊断】 本病需与“外感咳嗽”鉴别；当感冒出现发热恶寒、咳嗽时，易与外感咳嗽相混，其鉴别应以主症为主，若发热恶寒症状突出者，按感冒论治；咳嗽吐痰，甚则喘息症状突出者，辨为外感咳嗽病证。 治法：辛温解表，宣肺散寒。 方药：荆防败毒散。 荆芥12g、防风10g 柴胡6g 、薄荷6g 羌活10g 、独活15g川芎8g枳壳12g、前胡10g、桔梗15g茯苓12g、甘草6g 本方以荆芥、防风解表散寒；柴胡、薄荷解表疏风；羌活、独活散寒除湿，为治肢体疼痛之要药；川芎活血散风止头痛；枳壳、前胡、桔梗宣肺利气；茯苓、甘草化痰和中。· 证型2：风热感冒 辨证依据：发热，微恶风寒，有汗，鼻塞喷嚏，流稠涕，头痛，咽喉疼痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黄，脉浮数。 辨证分析：四诊合参本病属“感冒”范畴，属风热感冒证；病位在肺卫，病性属实；是因风、热之邪，从口鼻而人，或从皮毛而人，侵袭人体，致肺卫功能失调，导致卫表不和，肺失宣肃而发病。因风性轻扬向上，《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者上先受之”，肺为脏腑之华盖，其位最高，其性娇气，不耐邪侵，故风热之邪入侵，肺卫首当其冲，卫表不和，故见恶寒轻、发热重、有汗，头痛、身痛、全身不适等症；风热之邪为病，肺失宣肃，故见鼻塞、流黄涕，咽痛，咳嗽痰稠。舌苔薄黄，脉浮数为风热之邪为病之候。故诊断。 【鉴别诊断】 外感咳嗽当感冒出现发热恶寒、咳嗽时，易与外感咳嗽相混，其鉴别应以主症为主，若发热恶寒症状突出者，按感冒论治；咳嗽吐痰，甚则喘息症状突出者，辨为外感咳嗽病证。 方药：银翘散。 金银花12g、连翘10g薄荷6g、荆芥10g、淡豆豉10g桔梗10g、牛蒡子12g、甘草6g竹叶12g、芦根10g 本方以金银花、连翘辛凉透表，兼以清热解毒；薄荷、荆芥、淡豆豉疏风解表，透热外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰，利咽散结；竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津止渴。 查房内容： 六淫病邪或时行病毒能够侵袭人体引起感冒，除因邪气特别盛外，总是与人体的正气失调有关。或是由于正气素虚，或是素有肺系疾病，不能调节肺卫而感受外邪。即使体质素健，若因生活起居不慎，如疲劳、饥饿而机体功能状态下降，或因汗出衣裹冷湿，或餐凉露宿，冒风沐雨，或气候变化时未及时加减衣服等，正气失调，腠理不密，邪气得以乘虚而入。 因此，感冒是否发生决定于正气与邪气两方面的因素，一是正气能否御邪，有人常年不易感冒，即是正气较强常能御邪之故，有人一年多次感冒，即是正气较虚不能御邪之故，“邪之所凑，其气必虚”，提示了正气不足或卫气功能状态暂时低下是感冒的决定因素；二是邪气能否战胜正气，即感邪的轻重，邪气轻微不足以胜正则不病感冒，邪气盛如严寒、时行病毒，邪能胜正则亦病感冒，所以邪气是感冒的重要因素。 【文献摘要】 ·《素问·玉机真藏论》：“是故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。” 二、 痢疾（细菌性痢疾、阿米巴痢疾，非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎等疾病参照） 痢疾是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。 证型：湿热痢 辨证依据：腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门 灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。 辨证分析：四诊合参本病属“痢疾”范畴，属湿热痢；病位在肠，病性属实；肠司传导之职，传送糟粕，又主津液的进一步吸收；暑、湿、热三气交蒸，互结而侵袭人体，加之饮食不节和不洁，邪从口人，滞于脾胃，积于肠腑，壅滞气血，妨碍传导，肠道脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。湿、热、疫毒等病邪积滞于大肠，以致肠腑气机阻滞，津液再吸收障碍，肠道不能正常传导糟粕，因而产生腹痛、大便次数增加失常之症，肛门灼热，小便短赤为湿热之邪为病之象，舌苔黄腻，脉滑数为湿热之舌脉。故诊断。 鉴别诊断：本病应与“泄泻”鉴别，两者多发于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，症状都有大便增多，然而两病在病位、病机和临床表现等方面都有区别。病位病机方面，痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气血，脂膜血络受损；泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。临床表现方面，痢疾大便次数多而粪便少，痢下赤自脓血，泄泻泻下为稀薄粪便，颜色黄或白，无赤白脓血；痢疾下痢不爽，里急后重，泄泻泻下爽利甚至滑脱不禁；痢疾必有腹痛，伴里急后重，腹痛呈持续性，时轻时重，便后痛减而不停止，而泄泻之腹痛或有或无，多伴有肠鸣腹胀，呈阵发性，泻后痛减。 治法：清肠化湿，解毒，调气行血。 方药：芍药汤。 芍药15g 、当归9g、黄连8g、槟榔5g、木香5g、甘草5g、大黄6g、黄芩9g、官桂5g 方中黄芩、黄连清热燥湿，解毒止痢；大黄、槟榔荡热去滞，通因通用；木香、槟榔调气行滞；当归、芍药、甘草行血和营，缓急止痛；肉桂辛温，反佐芩、连。大黄之苦寒，共成辛开苦降之势，以散邪气之结滞。 查房内容： 痢疾，古代亦称“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。本病为最常见的肠道传染病之一，一年四季均可发病，但以夏秋季节为最多，可散在发生，也可形成流行，无论男女老幼，对本病“多相染易”； 《景岳全书·痢疾》说：“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相传，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢。” 《内经》称本病为“肠游”，对本病的病因、症状、预后等方面都有所论述，如《素问·太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……脏则膜满闭塞，下为飧泄，久为肠辩。”指出本病病因与饮食不节有关。 辨实痢、虚痢“痢疾最当察虚实，辨寒热”（《景岳全书·痢疾》）。一般说来，起病急骤，病程短者属实；起病缓慢，病程长者多虚。形体强壮，脉滑实有力者属实；形体薄弱，脉虚弱无力者属虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。 三、咳嗽（上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等咳嗽疾病参照） 咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。 证型1：·风寒袭肺 辨证依据：咳声重浊，气急，喉痒，咯痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。 辨证分析：四诊合参本病属“咳嗽”范畴，属风寒袭肺证；病位在肺，病性属实；肺主气，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感；肺又为娇脏，不耐邪侵，外感风寒之邪侵犯肺，则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而作咳。故见咳声重浊，气急；咯痰稀薄色白，头痛，肢体酸楚，恶寒重，发热，为风寒为病之象；舌苔薄白，脉浮紧为外感风寒之舌脉。 鉴别诊断：本病需与“哮病、喘病”鉴别；哮病和喘病虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘病主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。． 方药：三拗汤合止嗽散。 炙麻黄6g 苦杏仁10g（碎） 甘草6g 桔梗10g 紫苑10g 百部10g 白前10g 前胡10g 款冬花10g 枇杷叶10g 陈皮6g 荆芥6g 苏子10g 方中用麻黄、荆芥疏风散寒，合杏仁宣肺降气；紫菀、白前、百部陈皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳。 证型2：·风热犯肺 辨证依据：咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证，舌苔薄黄，脉浮数。 辨证分析：四诊合参本病属“咳嗽”范畴，属风热犯肺证；病位在肺，病性属实；咳嗽的病位，主脏在肺，是因肺主气，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感；肺又为娇脏，不耐邪侵，外感风邪夹热侵犯肺，则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而作咳。故见咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，恶风身热，为风邪为病夹热之侯，鼻流黄涕，口渴，舌苔薄黄，脉浮数为风热之邪为病之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“哮病、喘病”鉴别；哮病和喘病虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘病主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮。 杏仁6克 连翘6克 薄荷6克 桑叶10克 菊花6克 苦梗6克 甘草6克 苇根8克 方中桑叶、菊花、薄荷疏风清热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，止咳化痰；连翘、芦根清热生津。 查房内容： 《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、证候转归及治疗等问题已作了较系统的论述，阐述了气候变化、六气影响及肺可以致咳嗽，如《素问·宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。” 咳嗽的病位，主脏在肺，无论外感六淫或内伤所生的病邪，皆侵及于肺而致咳嗽，故《景岳全书·咳嗽》说：“咳证虽多，无非肺病。；这是因为肺主气，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐邪侵，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而作咳。正如《医学三字经·咳嗽》所说：“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。” 【文献摘要】 《活法机要，咳嗽》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。” 《医学三字绎·咳嗽》：“《内经》云：‘五脏六腑皆令人咳，非独肺也。，然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。” 四、哮病（支气管炎发病、支气管哮喘等疾参照） 哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表现。 证型1：寒哮 辨证依据：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如窒，咳不甚，痰少咳吐不爽，白色粘痰，口不渴，形寒怕冷，恶寒，喷嚏，流涕，舌苔白滑，脉弦紧。 辨证分析：四诊合参本病属“哮病”范畴，属寒哮；病位在肺，病性为虚实夹杂；是因“伏痰”或寒邪侵犯，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声。故见呼吸急促，喉中哮鸣有声；痰少咳吐不爽，白色粘痰，口不渴，形寒怕冷，为寒邪为病之侯；恶寒，喷嚏，流涕等为风寒之邪为病之候；舌苔白滑，脉弦紧主表、寒。故诊断。 中医鉴别诊断：本病需与“喘病”鉴别；哮病与喘病都有呼吸急促的表现，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以气息言，以呼吸急促困难为主要特征；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。哮为一种反复发作的独立性疾病，喘证并发于急慢性疾病过程中。 治法：温肺散寒，化痰平喘。· 方药：射干麻黄汤。 射干12克 麻黄12克 生姜12克 细辛紫菀 款冬花各9克 五味子6克 大枣9克 半夏9克 本方用射干、麻黄宜肺平喘，豁痰利咽；细辛、半夏、生姜温肺蠲饮降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣和中。 证型2：·热哮 辨证依据：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，张口抬肩，咳呛阵作，咯痰色黄，粘浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦数。 辨证分析：四诊合参本病属“哮病”范畴，属热哮；病位在肺，病性为虚实夹杂；是因“伏痰”或热邪侵犯，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声。故见呼吸急促，喉中哮鸣有声；咯痰色黄，粘浊稠厚，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，为热邪为病之侯，舌质红，苔黄腻，脉弦数为风热之邪为病之象。故诊断。 中医鉴别诊断：本病需与“喘病”鉴别；哮病与喘病都有呼吸急促的表现，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以气息言，以呼吸急促困难为主要特征；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。哮为一种反复发作的独立性疾病，喘证并发于急慢性疾病过程中。 治法：清热宣肺，化痰定喘。 方药：定喘汤。 白果10克、麻黄6克、苏子12克、甘草3克、款冬花10克、杏仁6克、桑白皮10克、黄芩6克、半夏10克。 方用麻黄、杏仁宣降肺气以平喘；黄芩、桑白皮清肺热而止咳平喘；半夏、款冬花、苏子化痰止咳，降逆平喘；白果敛肺气以定喘，且可防麻黄过于耗散之弊；甘草和中，调和诸药。全方合用，宣、清、降俱备，共奏清热化痰，宣降肺气，平喘定哮之功。 查房内容： 元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，不仅把本病从笼统的“喘鸣”、“上气”中分离出来，成为一个独立的病名，而且确定了本病的施治要领。 哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声。《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”《医学实在易·哮证》也认为哮病为邪气与伏痰“狼狈相因，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾驹有声。”由此可知，哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。由于病因不同，体质差异，又有寒哮、热哮之分。哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。 【文献摘要】 《诸病源候论·气病诸候。上气喉中如水鸡鸣候》：“肺病令人上气，兼胸膈喘满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也。” 《医宗必读·喘》：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不能抬肩，但肺壅不能下。哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音，……三证极当详辨。” 《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。” 五、 肺胀（慢性阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，老年性肺气肿等疾病参照） 肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿，甚至出现昏迷，喘脱为临床特征的病证。 证型1：风寒内饮 辨证依据：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸楚，口干不欲饮，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。 辨证分析：四诊合参本病属“肺胀”范畴，属风寒内饮证；病位在肺，病性为本虚标实；因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表卫外，风寒之邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，故见咳逆喘满不得卧，气短气急。咯痰白稀，呈泡沫状，恶寒，面色青黯，为风寒之邪为病 ，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧为风寒之为病之舌脉，故诊断。 【鉴别诊断】本病需与“哮病、喘病”鉴别；肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处，其区别如下。哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见；肺胀是包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成，每次因外感诱发为逐渐加重，经治疗后逐渐缓解，发作时痰瘀阻痹的症状较明显，两病有显著的不同。喘病喘病是以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。 治法：温肺散寒，降逆涤痰。 方药：小青龙汤。 炙麻黄15g、桂枝9g、五味子9g、干姜9-15g、制半夏30g、白芍30g，细辛6-9g、甘草9g 方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆；佐白芍、五味子收敛肺气，使散中有收。 证型2：肺肾气虚 辨证依据：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡，苔白润，脉沉细无力。 辨证分析：四诊合参本病属“肺胀”范畴，属肺肾气虚证；病位在肺，病性为虚；年老体虚，肺肾俱不足，体虚不能卫外，感邪后正不胜邪而病益重，反复罹病而正更虚，如是循环不已，促使肺胀形成。病变首先在肺，因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功能失常。肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。且肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水邪泛溢则肿，水凌心肺则喘咳心悸。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉。心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步导致心肾阳衰。故见呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗；舌淡，苔白润，脉沉细无力为肺肾气虚之侯，故诊断。 【鉴别诊断】本病需与“哮病、喘病”鉴别；肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处，其区别如下。哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见；肺胀是包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成，每次因外感诱发为逐渐加重，经治疗后逐渐缓解，发作时痰瘀阻痹的症状较明显，两病有显著的不同。喘病喘病是以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。 治法：补肺纳肾，降气平喘。 方药：补虚汤合参蛤散加减。 人参30g、黄芪30g、茯苓18g、甘草10g蛤蚧18g、五味子12g干姜12g、半夏12g厚朴12g、陈皮12g 方中用人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蚧、五味子补肺纳肾；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。 证型3：·阳虚水泛 辨证依据：面浮，下肢肿，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉结代。 辨证分析：四诊合参本病属“肺胀”范畴，属阳虚水泛证；病位在肺，病性为虚；年老肺肾阳虚，虚不能卫外，感邪后正不胜邪而病益重，反复罹病而正更虚，如是循环不已，促使肺胀形成。病变首先在肺，因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功能失常。肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。且肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水邪泛溢则肿，故见面浮，下肢肿，脘痞腹胀，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀；怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉结代为阳虚为病之象，故诊断。 【鉴别诊断】本病需与“哮病、喘病”鉴别；肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气，喘满为主症，有其类似之处，其区别如下。哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见；肺胀是包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成，每次因外感诱发为逐渐加重，经治疗后逐渐缓解，发作时痰瘀阻痹的症状较明显，两病有显著的不同。喘病喘病是以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。 治法：温阳化饮利水。 方药：真武汤合五苓散加减。 制附片35g、桂枝15g茯苓25g、白术25g、猪苓18g、泽泻18g、生姜12g白芍12g 方中用附子、桂枝温阳化气以行水；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水；白芍敛阴和阳。 查房内容： 肺胀的病名首见于《内经》。《灵枢·胀论》说：“肺胀者，虚满而喘咳”。《灵枢·经脉》说：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”指出了本病虚满的基本性质和典型症状。 基本病机是肺之体用俱损，呼吸机能错乱，气壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体胀满，张缩无力，而成肺胀。如内有停饮，又复感风寒，则可成为外寒内饮证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。痰浊壅盛，或痰热内扰，蒙蔽心窍，心神失主，则意识朦胧、嗜睡甚至昏迷；痰热内闭，热邪耗灼营阴，肝肾失养，阴虚火旺，肝火挟痰上扰，气逆痰升，肝风内动则发生肢颤，抽搐；痰热迫血妄行，则动血而致出血。亦可因气虚日甚，气不摄血而致出血。病情进一步发展可阴损及阳，阳虚不能化气行水，成为阳虚水泛证；阳虚至极，出现肢冷、汗出、脉微弱等元阳欲脱现象。 【文献摘要】 《素问，大奇论》：“肺之壅，喘而两肤满。” 《金匮要略，肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“上气喘而躁者，属肺胀。” 《诸病源候论·上气鸣息候》：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆鸣息不通。” 《圣济总录·肺胀》：“其证气胀满，膨膨而咳喘” 六、心悸 （心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等参照） 心悸是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。 证型1、水饮凌心 辨证依据：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，下肢浮肿，形寒肢冷，眩晕，恶心呕吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑，脉沉细。 辨证分析：四诊合参本病属“心悸”范畴，属水饮凌心证；病位在心，病性属实；是因脾、肾、肺、肝四脏功能失调，脾不生血，心血不足，心神失养；脾失健运，痰湿内生，扰动心神，心神不安。肾阴不足，不能上制心火，肾阳亏虚，心阳失于温煦，肺气亏虚，不能助心以主治节，心脉运行不畅。肝气郁滞，气滞血瘀，气郁化火，致使心脉不畅，心神受扰，致心神失养，心神动摇，悸动不安，故见心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，下肢浮肿，形寒肢冷；舌淡苔滑，脉沉细为水饮内停之象。故诊断。 鉴别诊断：本病需与“胸痹心痛”鉴别；胸痹心痛患者也可伴见心悸的症状，如表现为心慌不安，脉结或代，但以胸闷心痛为主症。此外，胸痹心痛中的真心痛，以心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背为主症，并常伴较突出的心悸症状，脉或数，或迟，或脉律不齐，常因劳累、感寒、饱餐、情绪波动等而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，·大汗淋漓，脉微欲绝，直到晕厥，病情危笃。因此，在胸痹心痛中心悸应视为胸痹的一系列临床表现中的一个次要症状，而与以心悸为主症的心悸病证有所不同。 治法：振奋心阳，化气利水。 方药：苓桂术甘汤。 茯苓（12g） 桂枝（9g） 白术（9g） 甘草（6g） 方中茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；白术健脾祛湿。兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜皮和胃降逆止呕；尿少肢肿，加泽泻、猪苓、防己、大腹皮、车前子利水渗湿；兼见水湿上凌于肺，肺失宣降，出现咳喘，加杏仁、桔梗以开宜肺气，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当归、川芎、丹参活血化瘀。 证型2、·心血瘀阻 辨证依据：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗，脉涩。 辨证分析：四诊合参本病属“心悸”范畴，属心血瘀阻证；病位在心，病性属实；是因感受外邪风寒湿三气杂至，合而为痹，痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心之气血运行受阻，发为心悸；血瘀之痛，痛有定处，痛如针刺；舌质紫暗，脉涩为淤血内阻之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“胸痹心痛”鉴别；胸痹心痛患者也可伴见心悸的症状，如表现为心慌不安，脉结或代，但以胸闷心痛为主症。此外，胸痹心痛中的真心痛，以心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背为主症，并常伴较突出的心悸症状，脉或数，或迟，或脉律不齐，常因劳累、感寒、饱餐、情绪波动等而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，·大汗淋漓，脉微欲绝，直到晕厥，病情危笃。因此，在胸痹心痛中心悸应视为胸痹的一系列临床表现中的一个次要症状，而与以心悸为主症的心悸病证有所不同。 治法：活血化瘀，理气通络。 方药：桃仁红花煎。 桃仁9克，红花9克，当归9克，生地9克，赤芍9克，川芎6克，制香附9克，丹参9克，青皮6克，穿山甲9克，延胡9克。 方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉止痛；生地、当归养血和血。胸部窒闷不适，去生地之滋腻，加沉香、檀香、降香利气宽胸。胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等活血化瘀，通络定痛。 查房内容： 《素问·三部九候论》说：“参伍不调者病。”最早记载脉律不齐是疾病的表现。《素问，平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数日死。”最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。 心悸的病性主要有虚实两方面。虚者为气血阴阳亏损，心神失养而致。实者多由痰火扰心，水饮凌心及瘀血阻脉而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化。如实证日久，耗伤正气，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，而兼有实证表现，如临床上阴虚生内热者常兼火亢或夹痰热，阳虚不能蒸腾水湿而易夹水饮、痰湿，气血不足、气血运行滞涩而易出现气血瘀滞，瘀血与痰浊又常常互结为患。总之，本病为本虚标实证，其本为气血不足，阴阳亏损，其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮，临床表现多为虚实夹杂之证。 【文献摘要】 《素问·平人气象论》：“脉绝不至曰死，乍疏乍数日死。” 《素部·三部九候论》：“参伍不调者病。” 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。” 七、 胸痹心痛（缺血性心脏病、心绞痛、缺血性心脏病心肌梗死参照） 胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。 证型1、寒疑心脉 辨证依据：卒然心痛如绞，心痛彻背，背痛彻心，感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧。 辨证分析：四诊合参本病属“胸痹心痛”范畴，属寒疑心脉证；病位在心，病性属实；是因寒邪内侵或素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而人，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病，故症见卒然心痛如绞，心痛彻背，背痛彻心，心悸气短；形寒肢冷、冷汗自出、苔薄白、脉沉紧为寒凝心脉之象。《飞素问·举痛论》：“寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。” 鉴别诊断：本病应与“胃痛”鉴别；胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶等检查，可以鉴别。 治法：温经散寒，活血通痹。 方药：当归四逆汤。 当归9克 桂枝9克（去皮）芍药9克细辛3克 甘草6克（炙）通草6克 大枣5枚； 方以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、芍药养血活血；芍药、甘草缓急止痛；通草通利血脉；大枣健脾益气。全方共呈温经散寒，活血通痹之效。可加瓜蒌、薤白，通阳开痹。疼痛较著者，可加延胡索、郁金活血理气定痛。 证型2、·瘀血痹阻 辨证依据：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，舌质暗红，苔薄，脉涩。 辨证分析：四诊合参本病属“胸痹心痛”范畴，属瘀血痹阻证；本病病位在心，病性属虚实夹杂；是因年老体弱，心气不足或心阳不振，血脉失于阳之温煦、气之鼓动，则气血运行滞涩不畅，或长期肝郁，气滞血瘀，瘀滞心脉，而发本病，故症见心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，心痛彻背，背痛彻心，；舌质紫暗，苔薄，脉涩为淤血阻滞之象，故诊断。 鉴别诊断：本病应与“胃痛”鉴别；胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶等检查，可以鉴别。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤。 当归 生地各9克 桃仁12克 红花9克 枳壳 赤芍各6克 柴胡3克 甘草3克 桔梗4.5克 川芎4.5克 牛膝10克 由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成。以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脉；柴胡、桔梗、枳壳、甘草调气疏肝；当归、生地补血调肝，活血而不耗血，理气而不伤阴。 ·证型3、心阳不振 辨证依据：胸闷、心痛重，气短，心悸怔仲，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠温、肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟。 辨证分析：四诊合参本病属“胸痹心痛”范畴，属心阳不振证；本病病位在心，病性属虚；是因年老体虚，心肾阳虚，肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足、心阳不振，血脉失于阳之温煦、气之鼓动，则气血运行滞涩不畅，发为心痛；故见胸闷、心痛，气短，心悸怔仲，自汗，动则更甚；神倦怯寒，面色觥白，四肢欠温、肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟为心肾阳虚之象，故诊断。 鉴别诊断：本病应与“胃痛”鉴别；胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶等检查，可以鉴别。 治法：补益阳气，温振心阳。 方药：参附汤合桂枝甘草汤。 人参15g、 附子15g 桂枝10g 、炙甘草8g 干姜 10g 方中个参、附子大补元气，温补真阳；桂枝、甘草温阳化气，振奋心阳，两方共奏补益阳气；个温振心阳之功。 查房内容： “心痛，病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。“胸痹”病名最早见于《内经》，对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。 胸痹心痛的病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻，其病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。因心主血脉的正常功能，有赖于肝主疏泄，脾主运化，肾藏精主水等功能正常。其病性有虚实两方面，常常为本虚标实，虚实夹杂，虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚，尤以气虚、阳虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可交互为患，其中又以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅，不通则痛为病机关键。发作期以标实表现为主，血瘀、痰浊为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚、心阳虚最为常见。以上病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展，可见下述病变：瘀血闭阻心脉，心胸猝然大痛，而发为真心痛；心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，而表现为心动悸，脉结代，甚至脉微欲绝；心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺而为咳喘、水肿，多为病情深重的表现，要注意结合有关病种相互参照，辨证论治。 【文献摘要】 《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。” 《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。” 《难经·六十难》：“其五脏气相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死。” 八、 眩晕 （高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合征、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、神经衰弱等病，以眩晕为主可参照）。 眩晕是由于情志、饮食内伤、体虚久病、失血劳倦及外伤、手术等病因，引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养为基本病机，以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。 证型1、肝阳上亢 辨证依据：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦。 辨证分析：四诊合参本病属“眩晕”范畴，属肝阳上亢证；本病病位在肝，病性属实；是因情志内伤或素体阳盛，加之恼怒过度，肝阳上亢，阳升风动，或因长期忧郁恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，肝阳上亢，阳升风动，上扰清空，发为眩晕，故见眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，急躁易怒；舌红苔黄，脉弦为肝郁之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“中风病”鉴别。中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。 治法：平肝潜阳，滋养肝肾。 方药；天麻钩藤饮。 天麻9克 钩藤（后下）12克 生石决明（先煎）18克 山栀9克 黄芩9克 川牛膝12克 杜仲9克 益母草9克 桑寄生9克 夜交藤9克 朱茯神9克 方中天麻、钩藤、石决明乎肝熄风；黄芩、栀子清肝泻火；益母草活血利水；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神定志。全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。 证型2、痰浊上蒙 辨证依据：眩晕，头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，食少多寐，苔白腻，脉弦滑。 辨证分析：四诊合参本病属“眩晕”范畴，属肝阳上亢证；本病病位在清窍，病性属实；是因饮食不节或过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾胃虚弱，气血生化无源，清窍失养而作眩晕；或嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，上蒙清窍，引起眩晕。故见眩晕，头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，食少多寐；苔白腻，脉弦滑为痰饮之象。故诊断。 鉴别诊断：本病需与“中风病”鉴别。中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。 治法：燥湿祛痰，健脾和胃。 方药：半夏白术天麻汤。 半夏10g 白术6g 天麻6g 陈皮6g 茯苓各6g 甘草（炙）3g 生姜2片 大枣3个 方中二陈汤理气调中，燥湿祛痰；配白术补脾除湿，天麻养肝熄风；甘草、生姜、大枣健脾和胃，调和诸药。 证型3、瘀血阻窍（脑震荡、脑外伤、出血，脑梗塞后头昏可参照） 辨证依据：眩晕头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗紫，脉弦涩。 辨证分析：四诊合参本病属“眩晕”范畴，属瘀血阻窍证；本病病位在清窍，病性为实；是因（或头部外伤、或手术后）气血不足，推动乏力，气滞血瘀，痹阻清窍，或不能上荣清窍，故发为眩晕，症见头痛，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗；舌暗紫，脉弦涩为气滞血瘀之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“中风病”鉴别。中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。 治法：活血化瘀，通窍活络。 方药：通窍活血汤 赤芍12g 川芎10g 桃仁12g 红花12g鲜姜9克 麝香0.15克（绢包）。 方中用赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀通络；麝香芳香走窜，开窍散结止痛，老葱散结通阳，二者共呈开窍通阳之功；黄酒辛窜，以助血行；大枣甘温益气，缓和药性，配合活血化瘀、通阳散结开窍之品，以防耗伤气血。全方共呈活血化瘀、通窍活络之功。 ·证型4、气血亏虚 辨证依据：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色觥白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。 辨证分析：四诊合参本病属“眩晕”范畴，属气血亏虚证；本病病位在清窍，病性属虚；是因脾胃功能不强，气血生化不足，气血亏虚，不能上荣，而脑为髓之海，髓海不足，上下俱虚，而发生眩晕。或气血衰少，气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故发生眩晕。症见头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色觥白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏；舌淡苔薄白，脉细弱为气血虚弱之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“中风病”鉴别。中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。 治法：补养气血，健运脾胃。 方药：归脾汤。 白术30g 茯神30g（去木）黄芪30g龙眼肉30g 酸枣仁30g 人参15g 木香15g 甘草（炙）8g 方中黄芪、人参、白术、当归健脾益气生血；龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁养心安神；木香理气醒脾，使其补而不滞；甘草调和诸药。全方有补养气血，健运脾胃，养心安神之功效。 查房内容： 《内经》对其涉及脏腑、病性归属方面均有记述，如《素问·至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢，卫气》认为“上虚则眩”，《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。 本病病位在清窍，由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚，清窍失养，或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍发生眩晕，与肝、脾、肾三脏关系密切。眩晕的病性以虚者居多，故张景岳谓“虚者居其八九”，如肝肾阴虚、肝风内动，气血亏虚、清窍失养，肾精亏虚、脑髓失充。眩晕实证多由痰浊阻遏，升降失常，痰火气逆，上犯清窍，瘀血停着，痹阻清窍而成。眩晕的发病过程中，各种病因病机，可以相互影响，相互转化，形成虚实夹杂；或阴损及阳，阴阳两虚。肝风、痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风；或突发气机逆乱，清窍暂闭或失养，而引起晕厥。 【文献摘要】 《灵枢，海论》：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。” 《素问玄机原病式·诸风掉眩皆属肝木》：“风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。” 《丹溪心法·头眩》：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动。 九、中风病（出血性、缺血性脑血管疾病参照） 中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。 分证论治 『中经络』（意识障碍轻，神经损害性疾病参照） ·证型1、风痰瘀血，痹阻脉络（脑出血、脑梗塞性疾病、意识障碍不重参照） 辨证依据：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔白腻，脉弦滑。 辨证分析：四诊合参本病属“中风之中经络”，属风痰瘀血，痹阻脉络证；病位在“头部-清窍”，病性属实；是因脾失健运或过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，壅滞经脉，上蒙清窍，发为本病。症见：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩；舌质暗淡，舌苔白腻，脉弦滑为风痰致病之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与 “口僻俗称吊线风”鉴别；后者主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪人中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。 治法：活血化瘀，化痰通络。 方药：桃红四物汤合涤痰汤。 桃仁15g 红花12g 熟地15g 当归15g 川芎12g 白芍10g 南星 12g 半夏8g 枳实10g 茯苓12g 陈皮12g 石菖蒲8g 人参12g 竹茹 8g甘草8g 方中桃红四物汤活血化瘀通络；涤痰汤涤痰开窍。瘀血症状突出，舌质紫暗或有瘀斑，可加重桃仁、红花等药物剂量，以增强活血化瘀之力。 ·证型2、气虚血瘀（老年性缺血性脑疾病、脑梗塞等疾病参照） 辨证依据：半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色觥白，气短乏力，心悸，自汗，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白，脉沉细。 辨证分析：四诊合参本病属“中风之中经络”，属气虚血瘀证；病位在“头部-清窍”，病性属虚；是因年老体弱，或久病气血亏损，气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通，脑脉失养，故发本病。正如《景岳全书·非风》说：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”舌质暗淡，舌苔薄白，脉沉细为气血虚、瘀滞之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“痿病”鉴别；痿病以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言语不利。以双下肢或四肢为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉悯。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多见于后遗症期由半身不遂而废用所致。 治法：益气活血，扶正祛邪。 方药：补阳还五汤。 黄芪120克 归尾12g 赤芍10g 地龙6g川芎6g 桃仁10g 红花10g 本方重用黄芪补气，配当归养血，合赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙以活血化瘀通络。 ·证型3、肝阳上亢（高血压脑出血、急性颅内损伤偏瘫参照） 辨证依据：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足 心热，舌质红绛，少苔，脉细弦数。 辨证分析：四诊合参本病属“中风之中经络”，属肝阳上亢证；病位在“头部-清窍”，病性属实；是因急性颅脑外伤或情志过极、七情所伤，肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉；暴怒伤肝，则肝阳暴张，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑，故症见半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣；舌质红绛，少苔，脉细弦数为肝阳亢盛之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“痿病”鉴别；痿病以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言语不利。以双下肢或四肢为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉悯。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多见于后遗症期由半身不遂而废用所致。 治法：滋养肝肾，潜阳熄风。 方药：镇肝熄风汤。 怀牛膝30克 生赭石30克 生龙骨15克生牡蛎15克生龟版15克 生杭芍15克 玄参1.5克 天冬15克 川楝子6克生麦芽6克 茵陈6克 甘草4.5克 方中怀牛膝补肝肾，并引血下行；龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳；龟板、白芍、玄参、天冬滋养阴液，以制亢阳；茵陈、麦芽、川栋子清泄肝阳，条达肝气；甘草、麦芽和胃调中。 『中腑脏』（意识障碍重、神经损害重，病情重参照） ·证型1、痰热内闭清窍（阳闭）（急性颅脑损伤、高血压脑出血重症参照） 辨证依据：起病骤急，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。 辨证分析：四诊合参本病属“中风之中脏腑”，属痰热内闭清窍证；病位在“头部-清窍”，病性属实；是因急性颅脑外伤，筋脉损伤出血，淤血瘀滞发热，损伤脑脉，髓海蒙蔽失清而神昏；或脾失健运或过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍，发为本病。此即《丹溪心法·中风》所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”。故症见：起病骤急，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣；舌质暗淡，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦滑数为痰热之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“厥证”鉴别；后者神昏常伴有四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。 治法：清热化痰，醒神开窍。 方药：羚角钩藤汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。 羚角片9g（先煎） 霜桑叶12g 京川贝24g 鲜生地30g 双钩藤18g(后入）滁菊花12g 茯神木12g 生白芍12g 生甘草6g 羚羊角为清肝熄风主药；桑叶疏风清热；钩藤、菊花平肝熄风；生地清热凉血；白芍柔肝养血；川贝母、竹茹清热化痰；茯神养心安神；甘草调和诸药。安宫牛黄丸可辛凉透窍。 ·证型2、痰湿蒙塞心神（阴闭）（大面积脑梗塞、意识障碍重参照） 辨证依据：素体阳虚，突发神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉缓。 辨证分析：四诊合参本病属“中风之中脏腑”，属痰湿蒙塞心神证；病位在“头部-清窍”，病性属实；是因脾失健运或过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，水湿内停，壅滞经脉，痰湿上扰，上蒙清窍，发为本病。故症见：素体阳虚，突发神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温；舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉缓为痰湿致病之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“痉病”鉴别；后者以四肢抽搐，项背强直，·甚至角弓反张为主症。病发亦可伴神昏，但无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状。 治法：温阳化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。 南星 12g 半夏8g 枳实10g 茯苓12g 陈皮12g 石菖蒲8g 人参12g 竹茹 8g甘草8g 方中半夏、陈皮、茯苓健脾燥湿化痰；胆南星、竹茹清化痰热；石菖蒲化痰开窍；人参扶助正气。苏合香丸芳香化浊，开窍醒神。 ·证型3、元气败脱，神明散乱（脱证）（重症颅脑损伤、脑梗塞、出血疾病参照） 辨证依据：突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撤肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓。 辨证分析：四诊合参本病属“中风之中脏腑”，属元气败脱，神明散乱证；病位在“头部-清窍”，病性属虚；是因急性颅脑外伤，筋脉损伤出血，淤血瘀滞发热，损伤脑脉，髓海蒙蔽失清而神昏；或饮食不节，脾失健运，气血生化无源，气血精微衰少，脑脉失养，或有情志过极、劳倦过度等诱因，使气血逆乱，脑之神明不用，而发本病，故见突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撤肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿。苔白腻，脉沉微为阳气暴脱，元气衰败之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“痫病”鉴别；后者与中风中脏腑之脱证均有卒然昏仆的见症。而痫病为发作性疾病，昏迷时四肢抽搐，口吐涎沫，双目上视，或作异常叫声，醒后一如常人，且肢体活动多正常，发病以青少年居多。 治法：益气回阳固脱。 方药：参附汤。人参120g 制附片 120g 方中人参大补元气，附子温肾壮阳，二药合用以奏益气回阳固脱之功。 查房内容： 《素问，通评虚实论》明确指出：“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。” 还明确指出中风的病变部位在头部，是由气血逆而不降所致。如《素问·调经论》说：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。” 由于患者脏腑功能失调，气血素虚或痰浊、瘀血内生，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度、气候骤变等诱因，而致瘀血阻滞、痰热内蕴，或阳化风动、血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脉外，引起昏仆不遂，发为中风。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。而其基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用。 中风病属内科急症，其发病急，变化快，急性发作期尤其是中脏腑的闭证与脱证要以开闭、固脱为要，可配合以下治法，病情严重者应积极配合西医救治。后遗症期可配合下列外治法，以促进康复。 十、胃痛 （急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症等疾病参照） 胃痛是由于胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。胃痛，又称胃脘痛。 证型1、·饮食停滞 辨证依据：暴饮暴食后，胃脘疼痛，胀满不消，疼痛拒按，得食更甚，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑有力。 辨证分析：四诊合参本病属“胃痛”范畴，属饮食停滞证；病位在“胃脘部”，病性属实；是因饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛；或五味过极，辛辣无度，或恣食肥甘厚味，或饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，以致胃气阻滞，不通则痛，症见：暴饮暴食后，胃脘疼痛，胀满不消，疼痛拒按，得食更甚，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒；舌苔厚腻，脉滑有力为饮食内阻湿热内生之象。故《素问，痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《医学正传，胃脘痛》曰：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎爝，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，……故胃脘疼痛。” 鉴别诊断：本病需与“心痛”鉴别；胃处腹中之上部，心居胸中之下部，正如《医学正传·胃脘痛》谓：“胃之上口，名曰贲门，贲门与心相连。”；胃痛多发生于青壮年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相对较低，疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸，嗳气，恶心呕吐等胃肠病症状；心痛多发生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结代等心脏病症状。 治法：消食导滞，和胃止痛。 方药：保和丸。 焦山楂60g、六神曲（炒）20g、半夏（制）20g、茯苓20g、陈皮10g、连翘10g、炒莱菔子10g、炒麦芽10g 本方用山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃下气；半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气；连翘散结清热，共奏消食导滞和胃之功。本方为治疗饮食停滞的通用方，均可加入谷芽、麦芽、隔山消、鸡内金等味。 证型2、·肝胃郁热． 辨证依据：胃脘灼痛，痛势急迫，喜冷恶热，得凉则舒，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红少苔，脉弦数。 辨证分析：四诊合参本病属“胃痛”范畴，属肝胃郁热证；病位在“胃脘部”，病性属实；是因忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即发为胃痛。《杂病源流犀烛，胃病源流》谓：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝郁日久，又可化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。故见胃脘灼痛，痛势急迫，喜冷恶热，得凉则舒，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦；舌红少苔，脉弦数为肝郁之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“胁痛”鉴别；胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状。 治法：疏肝理气，泄热和中。 方药：丹栀逍遥散合左金丸。 柴胡10g、当归12g、白芍10g、薄荷8g丹皮10g、栀子12g白术10g、茯苓10g、甘草8g、生姜10g 黄连10g吴茱萸15g 方中柴胡、当归、白芍、薄荷解郁柔肝止痛，丹皮、栀子清肝泄热，白术、茯苓、甘草、生姜和中健胃。左金丸中黄连清泄胃火，吴茱萸辛散肝郁，以补原方之未备。 查房内容： 古典医籍中对本病的论述始见于《内经》。如《素问，六元正纪大论篇》谓：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不痛，食饮不下。” 本病病因，初则多由外邪、饮食、情志不遂所致，病因多单一，病机也单纯，常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候，表现为实证；久则常见由实转虚，如寒邪日久损伤脾阳，热邪日久耗伤胃阴，多见脾胃虚寒、胃阴不足等证候，则属虚证。因实致虚，或因虚致实，皆可形成虚实并见证，如胃热兼有阴虚，脾胃阳虚兼见内寒，以及兼夹瘀、食、气滞、痰饮等。本病的病位在胃，与肝脾关系密切，也与胆肾有关。基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。 【文献摘要】 《灵枢，邪气脏腑病形》：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。” 《三因极一病证方论·九痛叙论》：“夫心痛者，……以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也，……若十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；若五脏内动，汨以七情，则其气痞结，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因；饮食劳逸，触忤非类，使脏气不平，痞隔于中，食饮遁疰，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因。” 十一、 腹痛 （急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠易激综合征、消化不良性腹痛等，以腹痛为主要表现参照） 腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的一种脾胃肠病证。 证型1、·湿热积滞（急性胰腺炎可参照） 辨证依据：腹部胀痛，痞满拒按，胸闷不舒，烦渴喜冷饮，大便秘结，身热自汗，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。 辨证分析：四诊合参本病属“腹痛”范畴，证型为“湿热积滞”，病位在脘腹，病性属实；是因暴饮暴食、恣食肥甘厚腻辛辣食物，酿生湿热，或内伤暑热、外感湿热，郁久化热，热结于肠，腑气不通，发为腹痛。故见腹部胀痛，痞满拒按；苔黄腻，脉滑数为湿热之邪为病之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“真心痛”鉴别；后者疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然发生而剧烈，且痛引肩背及手少阴循行部位，可由饮酒饱食诱发，常伴有心悸，短气，汗出，身寒肢冷，“手足青至节”，脉结代等心脏病症状； 方药：大承气汤。 大黄12克 厚朴15克 枳实12克 芒消9克 方中大黄苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝咸寒润燥，软坚散结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满，四味相合，有峻下热结之功。 ·证型2、饮食停滞（急性胃肠炎可参照） 辨证依据：脘腹胀痛，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，舌苔厚腻，脉滑。 辨证分析：四诊合参本病属“腹痛”范畴，证型为“饮食停滞”，病位在胃肠，病性属实；是因饮食所伤、饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，腑气通降不利，气机阻滞，而发生腹痛。如《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”故见脘腹胀痛，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；舌苔厚腻，脉滑为食积、化热之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“真心痛”鉴别；后者疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然发生而剧烈，且痛引肩背及手少阴循行部位，可由饮酒饱食诱发，常伴有心悸，短气，汗出，身寒肢冷，“手足青至节”，脉结代等心脏病症状； 治法：消食导滞。 方药：枳实导滞丸。 大黄12g 枳实15g 神曲15g 茯苓12g黄芩10g黄连6g白术6g 泽泻6g 方中大黄、枳实、神曲消食导滞，黄芩、黄连、泽泻清热化湿，白术、茯苓健脾和胃。尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。 ·证型3、气机郁滞（肝胆疾病腹痛可参照） 辨证依据：脘腹疼痛，胀满不舒，痛引两胁，时聚时散，攻窜不定，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄白，脉弦。 辨证分析：四诊合参本病属“腹痛”范畴，证型为“气机郁滞证”，病位在脘腹，病性属实；是因情志失调抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，引起脏腑经络气血郁滞，引起腹痛。如《证治汇补·腹痛》谓：“暴触怒气，则两胁先痛而后人腹。”故见脘腹疼痛，胀满不舒，痛引两胁，时聚时散，攻窜不定，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄白，脉弦为气机郁滞之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“真心痛”鉴别；后者疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然发生而剧烈，且痛引肩背及手少阴循行部位，可由饮酒饱食诱发，常伴有心悸，短气，汗出，身寒肢冷，“手足青至节”，脉结代等心脏病症状； 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散。 陈皮12g柴胡12g 川芎 9g枳壳9g芍药9g 甘草（炙）3g 香附9g 方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气，芍药、甘草缓急止痛，川芎行气活血。 证型4、瘀血阻滞（术后粘连性肠梗阻可参照） 辨证依据：腹痛如锥如刺，痛势较剧，痛处固定而拒按，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。 辨证分析：四诊合参本病属“腹痛”范畴，证型为“淤血阻滞”，病位在胃肠，病性属实；是因跌仆损伤致络脉瘀阻，或腹部手术后，血络受损，气滞日久，血行不畅，瘀血内阻、而成腹痛。《血证论·瘀血》云：“瘀血在中焦，则腹痛胁痛；瘀血在下焦，则季胁、少腹胀满刺痛，大便色黑。”故见腹痛如锥如刺，痛势较剧，腹内或有结块，痛处固定而拒按；舌质紫暗，脉细涩为淤血阻滞为病之舌脉，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“真心痛”鉴别；后者疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然发生而剧烈，且痛引肩背及手少阴循行部位，可由饮酒饱食诱发，常伴有心悸，短气，汗出，身寒肢冷，“手足青至节”，脉结代等心脏病症状； 治法：活血化瘀，理气止痛。 方药：少腹逐瘀汤。· 小茴香15g 干姜12g 延胡索6g 没药9g 当归12g 川芎12g 官桂9g 赤芍9g 蒲黄12g 五灵脂12g 方中当归、川芎、赤芍等养血活血，蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛，小茴、肉桂、干姜温经止痛。 ·证型5、中虚脏寒（老年性肠梗阻可参照） 辨证依据：腹痛绵绵，时作时止，腹胀，呃逆，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，大便困难，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 辨证分析：四诊合参本病属“腹痛”范畴，证型为“中虚脏寒”，病位在胃肠，病性属虚；是因老年脾肾阳气衰惫，或久病伤及肾阳，而致肾阳虚衰，致脏腑经络失养，阴寒内生，寒阻气滞而生腹痛。正如《诸病源候论·久腹痛》所说：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时。发则肠鸣而腹绞痛，谓之寒中。”故见腹痛绵绵，时作时止，痛时喜按，喜热恶冷，得温则舒；神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，为阳虚、气血不足之象；舌质淡，苔薄白，脉沉细为阳气虚弱之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“真心痛”鉴别；后者疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然发生而剧烈，且痛引肩背及手少阴循行部位，可由饮酒饱食诱发，常伴有心悸，短气，汗出，身寒肢冷，“手足青至节”，脉结代等心脏病症状； 治法：温中补虚，缓急止痛。 方药：小建中汤。． 桂枝12g甘草（炙）9g 大枣18g芍药18g 生姜12g饴糖30g 方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚，芍药、甘草缓急止痛。尚可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力，加吴茱萸、千姜、川椒、乌药等助散寒理气之功； 查房内容： 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因病机和症状论述颇详，并提出了虚证和实证的辨证要点，如谓：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。” 腹痛的病因病机，不外寒、热、虚；实、气滞、血瘀等六个方面，但其间常常相互联系，相互影响，相因为病，或相兼为病，病变复杂。如寒邪客久，郁而化热，可致热邪内结腹痛；气滞日久，可成血瘀腹痛等。腹痛的部位在腹部，脏腑病位或在脾，或在肠，或在气在血，或在经脉，需视具体病情而定，所在不一。形成本病的基本病机是脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，不通则痛。 【文献摘要】 《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯溜，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，……小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘其后。” 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。” 十二、 胁痛（急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、胁肋外伤以及肋间神经痛等可参照） 胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部位的统称。 分证论治 ·证型1、肝气郁结（肝、胆、胰腺疾病可参照） 辨证依据：胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志不舒则痛增，胸闷，善太息，得嗳气则舒，饮食减少，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。 辨证分析：四诊合参本病属“胁痛”，证型为“肝气郁结”，病位在肝，病性属实；是因情志不舒，或抑郁，或暴怒气逆，致肝脉不畅，肝气郁结，气机阻滞，不通则痛，发为胁痛。如《金匮翼，胁痛统论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”故见胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志不舒则痛增，胸闷，善太息，得嗳气则舒；舌苔薄白，脉弦为气郁之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“胸痛”鉴别；胸痛与胁痛均可表现为胸部的疼痛；不过胁痛部位在胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状；而胸痛部位则在整个胸部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候。 治法：疏肝理气。 方药：柴胡疏肝散。 陈皮12g柴胡12g 川芎 9g枳壳9g芍药9g 甘草（炙）3g 香附9g 方中柴胡疏肝解郁，香附、枳壳、陈皮理气除胀，川芎活血行气通络，白芍、甘草缓急止痛，全方共奏疏肝理气止痛之功。 ·证型2、瘀血阻络（胸壁挫伤、肋间神经痛可参照） 辨证依据：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，或胁下有积块，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。 辨证分析：四诊合参本病属“胁痛”，证型为“瘀血阻络证”，病位在上腹，病性属实；“气行则血行，气滞则血瘀”。因情志不畅、肝气不舒致肝郁气滞，可以及血，久则引起血行不畅而瘀血停留，或跌仆闪挫，伤及筋脉，血溢脉外，阻滞经络，致瘀血阻滞胁络，不通则痛，而成胁痛，症见胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，面色晦暗；舌质紫暗，脉沉弦为淤血内阻之象，故诊断；如《临证指南医案·胁痛》曰：“久病在络，气血皆窒。”《类证治裁·胁痛》谓：“血瘀者，跌仆闪挫，恶血停留，按之痛甚。” 鉴别诊断：本病需与“胸痛”鉴别；胸痛与胁痛均可表现为胸部的疼痛；不过胁痛部位在胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状；而胸痛部位则在整个胸部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候。 治法：活血化瘀，理气通络。 方药：血府逐瘀汤。 当归15g 生地12g 桃仁12g 红花9g 枳壳9g 赤芍9g 柴胡6g 甘草6g 桔梗9g 川芎9g 牛膝12g 方用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血，柴胡行气疏肝，桔梗开肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。若瘀血严重，有明显外伤史者，应以逐瘀为主，方选复元活血汤。方以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛，当归养血祛瘀，柴胡疏肝理气，天花粉消肿化痰，甘草缓急止痛，调和诸药。还可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。 ·证型3、湿热蕴结（胆囊炎、胆结石可参照） 辨证依据：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或引及肩背，伴有脘闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，口干口苦，腹胀尿少，黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。 ．辨证分析：四诊合参本病属“胁痛”，证型为“湿热蕴结”；病位在上腹，病性属实；是因外感湿热之邪，侵袭肝胆，或嗜食肥甘醇酒辛辣，损伤脾胃，脾失健运，生湿蕴热，内外之湿热，蕴结于肝胆，导致肝胆疏泄不利，气机阻滞，不通则痛，而成胁痛。《素问·刺热论篇》说：‘‘肝热病者，……胁满痛。”故见胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或引及肩背，伴有脘闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，口干口苦，腹胀尿少；舌苔黄腻，脉弦滑为湿热之邪为病之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“胸痛”鉴别；胸痛与胁痛均可表现为胸部的疼痛；不过胁痛部位在胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状；而胸痛部位则在整个胸部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候。 治法：清热利湿，理气通络。 方药：龙胆泻肝汤。 黄芩12g 柴胡8g 甘草6g人参 12g天门冬12g 黄连9g 知母9g，龙胆草15g 山栀子15g 麦门冬15g 五味子12g 方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火，柴胡疏肝理气，木通、泽泻、车前子清热利湿，生地、当归养血清热益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川栋子以疏肝和胃，理气止痛。若便秘，腹胀满者为热重于湿，肠中津液耗伤，可加大黄、芒硝以泄热通便存阴。若白睛发黄，尿黄，发热口渴者，可加茵陈、黄柏、金钱草以清热除湿，利胆退黄。久延不愈者，可加三棱、莪术、丹参、当归尾等活血化瘀。对于湿热蕴结的胁痛，祛邪务必要早，除邪务尽，以防湿热胶固，酿成热毒，导致治疗的困难。 查房内容： 早在《内经》就有记载，并明确指出胁痛的发生主要是肝胆的病变。如《素问·热论篇》曰：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”《素问·刺热论篇》谓：“肝热病者，小便先黄，……胁满痛。” 胁痛主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，而成虚实并见之证；既可气滞及血，又可血瘀阻气，以致气血同病。胁痛的基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。 【文献摘要】 《素问·脏气法时沦篇》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。” 《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“水在肝，胁下支满，嚏而痛。” 《丹溪心法·胁痛》：“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注。” 十三、 胆胀（慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆石症等相似，临床上见有以右胁胀痛、反复发作为主症的疾病，均可参考） 胆胀是指胆腑气郁，胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种疾病。 证型1、肝郁气滞 辨证依据：右上腹绞痛阵作，疼痛向肩背放射，每因情志之变动加剧，饮食减少，口苦、嗳气、恶心、呕吐，轻度发热恶寒。舌稍红苔腻，脉弦紧。 辨证分析：四诊合参本病属“胆胀”范畴，属肝郁气滞证；病位在肝，病性属实；是因情志不舒，肝气失于条达，胆汁排泄不畅，故有右上腹绞痛阵作、疼痛向肩背放射、每因情志之变动加剧；肝气犯胃，胃失和降，可有饮食减少、口苦、嗳气、恶心、呕吐；肝胆郁滞化热，则伴轻度发热恶寒；舌苔薄腻、脉弦紧为肝胆气滞之象。 鉴别诊断：本部需与“真心痛”鉴别；二者皆可突然发生，疼痛剧烈，而真心痛则预后凶险，故需仔细鉴别。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然发生而剧烈，且痛引肩背及手少阴循行部位，可由饮酒饱食诱发，常伴有心悸，短气，汗出，身寒肢冷，“手足青至节”，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常；胆胀疼痛则在右胁，痛势多较轻，可由过食肥腻诱发，常伴恶心口苦，嗳气等胆胃气逆之症，B超等胆系检查可见异常。 治则：疏肝利胆，行气止痛。 方药：大柴胡汤合金铃子散加味。 柴胡6克 白芍9克 枳壳15克 大黄9克 黄芩9克 半夏9克 郁金9克 金钱草30克 香附9克 川楝子9克 延胡索9克 甘草6克 证型2.“湿热熏蒸” 辨证依据：持续性右上腹胀痛或绞痛，痛引肩背，发热畏寒发作，胸闷纳呆，泛恶呕逆，口苦咽于。舌苔黄腻，脉弦紧。 辨证分析：四诊合参本病属“胆胀”范畴，属湿热熏蒸证；病位在肝，病性属实；是因湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故有持续性右上腹胀痛或绞痛；胆经行于身体之侧，故痛引肩背；湿热内结，邪热炽盛，故有发热畏寒；湿热中阻，脾胃受困，故见胸闷纳呆、泛恶呕逆、口苦咽干；舌苔黄腻、脉弦紧是为肝胆湿热之象。 鉴别诊断：本部需与“真心痛”鉴别；二者皆可突然发生，疼痛剧烈，而真心痛则预后凶险，故需仔细鉴别。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然发生而剧烈，且痛引肩背及手少阴循行部位，可由饮酒饱食诱发，常伴有心悸，短气，汗出，身寒肢冷，“手足青至节”，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常；胆胀疼痛则在右胁，痛势多较轻，可由过食肥腻诱发，常伴恶心口苦，嗳气等胆胃气逆之症，B超等胆系检查可见异常。 治则：清利肝胆，化湿排石。 方药：三金汤合茵陈蒿汤加减。 金钱草30克海金砂12克郁金9克鸡内金6克茵陈15克黄芩9克栀子9克虎杖根9克枳壳9克木香9克延胡索9克甘草6克随症加减：高热畏寒者，加柴胡9克、蒲公英30克，以清热；恶心呕吐、口音咽干者，加左金丸9克，以降逆止呕；大便不爽或便秘者，加生大黄9克、芒硝15克，以泻火通便。 上级医生查房内容： 文献论述：胆胀病始见于《内经》。《灵枢·胀论》载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”不仅提出了病名，而且对症状描述也很准确。《伤寒论》中虽无胆胀之名，但其所论述的一些症状，如《辨太阳病脉证并治》中的“呕不止，心下急，郁郁微烦者” 疏肝解郁,利胆排石是辨治之大法 针对该病肝郁气滞,胆失通降的基本病机特点,本病当以“疏肝解郁,利胆排石”为治疗原则。辨证时必须抓住“肝气郁滞,胆失通降”这一病机本质特征,重视肝胆的关系,顺应肝之性喜条达而恶抑郁,以升发为顺治,胆之“以通降下行为顺,滞塞上逆为病”生理特征,恢复肝气疏泄有度,胆腑通降正常,胆汁涓涓入肠,以助脾胃消化之功能。肝郁解,胆道利,热清湿化,痰消瘀散,脾胃调和,升降复常,诸证立除。疏肝是针对肝疏泄功能失常、肝气郁滞而设;利胆是针对胆之排泄不畅、湿热内蕴而立。疏肝与利胆,相辅相成。肝气升发、疏泄有助于胆腑疏利、通降;胆气通降,有助于肝气得升发条达,不致郁遏。疏肝本身可以利胆,疏肝可以条达肝气,肝胆表里相和,升降正常,则能运脾和胃,畅达气血,疏利三焦。 十三鼓胀 （肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸虫性、胆汁性、营养性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等疾病，若出现鼓胀证候，亦可参考） 鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。 证型1、气滞湿阻(胆道、腹部梗阻性疾病之腹胀疾病参照） 辨证依据：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，嗳气后稍减，尿量减少，舌白腻，脉弦细。 辨证分析：四诊合参，本病属“鼓胀”范畴，证型属“气滞湿阻”，病位在肝脾，病性属实；肝主疏泄，性喜条达。是因情志所伤、情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞。同时，肝气郁结，横逆乘脾，脾失健运，水湿不化，以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓胀。故见腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，嗳气后稍减，尿量减少；舌白腻，脉弦细为肝郁、湿阻之象，故诊断。 【鉴别诊断】本病需与“水肿”鉴别；水肿病是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证。严重的水肿病人也可出现胸水、腹水，因此需与鼓胀鉴别。水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍等。病机主要是肺失宜降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，腹壁无青筋暴露。鼓胀病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疸、积证，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。 治法：疏肝理气，健脾利水。 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。 柴胡10g、枳壳12g、芍药12g、川芎8g、香附12g 白术12g、茯苓14g、猪苓8g、泽泻 8g 桂枝 8g 苍术12g、厚朴12g、陈皮8g 方中柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附疏肝理气解郁；白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利水；桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水乏力；苍术、厚朴、陈皮健脾理气除湿。 证型2、脾肾阳虚（肝硬化、肝癌中后期可参照） 辨证依据：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸脘满闷，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿肿，舌淡胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。 辨证分析：四诊合参，本病属“鼓胀”范畴，证型属“脾肾阳虚”，病位在脾肾，病性属虚；是因肾主气化，脾主运化，久病或年老体弱，或劳欲过度，造成脾肾阳气亏虚，脾虚则运化失职，清气不升，清浊相混，水湿停聚；肾虚则膀胱气化无权，水不得泄而内停，则即引发、加重鼓胀。故见腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸脘满闷，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿肿；舌淡胖边有齿痕，苔厚腻，脉沉弱为脾肾阳虚之象，故诊断。 【鉴别诊断】本病需与“水肿”鉴别；水肿病是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证。严重的水肿病人也可出现胸水、腹水，因此需与鼓胀鉴别。水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍等。病机主要是肺失宜降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，腹壁无青筋暴露。鼓胀病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疸、积证，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。 治法：温补脾肾，化气行水。 方药：附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。 人参30g 、白术18g、干姜（炮）18g、附子（炮.去皮脐）25g，炙甘草，4g 泽泻8g 肉桂30g 赤茯苓35g 猪苓35g 附子理中丸方用附子、干姜温中散寒；党参、白术、甘草补气健脾除湿。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利尿；白术苦温健脾燥湿；桂枝辛温通阳化气。济生肾气丸中附子、肉桂温补肾阳，化气行水；熟地、山茱萸、山药、牛膝滋肾填精；茯苓、泽泻、车前子利尿消肿；丹皮活血化瘀。 证型3、·鼓胀出血（肝硬化、肝癌晚期出血疾病可参照） 辨证依据：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血，脘腹胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。 辨证分析：四诊合参本病属“鼓胀”范畴，证型属“鼓胀出血”，病位在肝脾肾，病性属虚；是因是因肝主疏泄，肾主气化，脾主运化，久病或年老体弱，或劳欲过度，造成肝脾肾阳气亏虚，运化失职，膀胱气化无权，水不得泄，清气不升，清浊相混，水湿停聚；水湿之邪，郁久化热，则引引动肝风，迫血妄行，络伤血溢，故见：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血，脘腹胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑；舌红苔黄，脉弦数为郁久化热之象，故诊断。 【鉴别诊断】本病需与“水肿”鉴别；水肿病是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证。严重的水肿病人也可出现胸水、腹水，因此需与鼓胀鉴别。水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍等。病机主要是肺失宜降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，腹壁无青筋暴露。鼓胀病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疸、积证，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。 治法：清胃泻火，化瘀止血。 方药：泻心汤合十灰散。 大黄10克 黄连6g 黄芩6g 大蓟8g 小蓟8g 柏叶8g 荷叶8g 茅根8g 茜根8g 山栀 8g牡丹皮8g 棕榈皮8g 泻心汤中大黄、黄连、黄芩大苦大寒，清胃泻火；十灰散凉血化瘀止血。酌加参三七化瘀止血；若出血过多，气随血脱，汗出肢冷，可急用独参汤以扶正救脱。还应中西医结合抢救治疗。 ·证型4、鼓胀神昏(肝硬化、肝癌晚期“肝昏迷”可参照） 辨证依据：神志昏迷，高热烦躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌红苔黄，脉弦数。 辨证分析：四诊合参本病属“鼓胀”范畴，证型属“鼓胀神昏”，病位在肝脾肾，病性属虚；是因是因肝主疏泄，肾主气化，脾主运化，久病或年老体弱，或劳欲过度，造成肝脾肾阳气亏虚，运化失职，膀胱气化无权，水不得泄，清气不升，清浊相混，水湿停聚；水湿之邪，郁久化热，则上扰、蒙闭心神，故见神志昏迷，高热烦躁，怒目狂叫，手足抽搐，口臭便秘尿短赤；舌红苔黄，脉弦数为郁久化热之象，故诊断。 【鉴别诊断】本病需与“水肿”鉴别；水肿病是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证。严重的水肿病人也可出现胸水、腹水，因此需与鼓胀鉴别。水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍等。病机主要是肺失宜降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，腹壁无青筋暴露。鼓胀病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疸、积证，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。 治法：清心开窍。 方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液。 上方皆为清心开窍之剂，皆适用于上述高热，神昏，抽风诸症，然也各有侧重，热势尤盛，内陷心包者，选用安宫牛黄丸；痰热内闭，昏迷较深者，选用至宝丹；抽搐痉厥较甚者，选用紫雪丹。可用醒脑静注射液40-60nd加入5％-10％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1-2次，连续1-2周。若症见神情淡漠呆滞，口中秽气，舌淡苔浊腻，脉弦细者，当治以化浊开窍，选用苏合香丸、玉枢丹等。若病情进一步恶化，症见昏睡不醒，汗出肢冷，双手撮空，不时抖动，脉微欲绝，此乃气阴耗竭，元气将绝的脱证，可依据病情急用生脉注射液静滴及参附牡蛎汤急煎，敛阴固脱。并应中西医结合积极抢救。 查房内容： 本病最早见于《内经》，对其病名、症状、治疗法则等都有了概括的认识。如《灵枢·水胀》记载其症状有“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起”， 在鼓胀的病变过程中，肝脾肾二脏常相互影响，肝郁而乘脾，土壅则木郁，肝脾久病则伤肾，肾伤则火不生土或水不涵木。同时气、血、水也常相因为病，气滞则血瘀，血不利而为水，水阻则气滞；反之亦然。气血水结于腹中，水湿不化，久则实者愈实；邪气不断残正气，使正气日渐虚弱，久则虚者愈虚，故本虚标实，虚实并见为本病的主要病机特点。晚期水湿之邪，郁久化热，则可发生内扰或蒙闭心神，引动肝风，迫血妄行，络伤血溢之变。总之，鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。病机特点为本虚标实。 【文献摘要】 《素问·腹中论篇》：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病?岐伯对曰：名为鼓胀。……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。帝曰：其时有复发者，何也?岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病且已，时故当病，气聚于腹也。” 《灵枢·水胀》：“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。” 十四、水肿（急慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍等疾病出现的水肿，可参考） 水肿是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。 证型1、水湿浸渍 辨证依据：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷腹胀，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。 辨证分析：四诊合参本病属“水肿”范畴，证型属“水湿浸溃”，病位在肺脾肾，病性属实；因脾喜燥而恶湿，是因久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，脾气受困；或平素饮食不节，过食生冷，使脾为湿困，而失其运化之职，致水湿停聚不行，潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。故见全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷腹胀，纳呆，泛恶；苔白腻，脉沉缓为水湿为病之象，故诊断。 中医鉴别诊断：本病需与“鼓胀”鉴别。水肿病是指表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证，严重的水肿病人也可出现胸水和腹水；鼓胀以腹水为主，但也可出现四肢，甚则全身浮肿，因此本病需与鼓胀病鉴别。鼓胀的病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疽、积证等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍等。病机主要是肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露。 治法：健脾化湿，通阳利水。 方药：胃苓汤合五皮饮。 白术15g、茯苓12g 苍术12g、厚朴12g、陈皮10g 猪苓8g、泽泻12g 肉桂12g桑白皮10、大腹皮10g、 茯苓皮10g、生姜皮8g 前方以白术、茯苓健脾化湿，苍术、厚朴、陈皮健脾燥湿，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温阳化气行水；后方以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化湿，行气利水。 证型2、·肾阳衰微 辨证依据：面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细无力。 辨证分析：四诊合参本病属“水肿”范畴，证型属“肾阳衰微”，病位在肾，病性属虚；肾者水脏，主津液。”生育不节，房劳过度，或久病伤肾，以致肾气虚衰，气化失常“不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。故见面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滞；舌质淡胖，苔白，脉沉细无力为肾阳衰惫之象，故诊断。 中医鉴别诊断：本病需与“鼓胀”鉴别。水肿病是指表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证，严重的水肿病人也可出现胸水和腹水；鼓胀以腹水为主，但也可出现四肢，甚则全身浮肿，因此本病需与鼓胀病鉴别。 鼓胀的病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疽、积证等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍等。病机主要是肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露。 治法：温肾助阳，化气行水。 方药：济生肾气丸合真武汤。 熟地黄20g 山茱萸（制）15g 牡丹皮12g 山药12g 茯苓18g 泽泻12g 肉桂20g 附子（制）25g 牛膝40g 车前子40g 芍药12g 白术12g 生姜10g 肾为水火之脏，根据阴阳互根原理，善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，故用六味地黄丸以滋补肾阴；用附子、肉桂温补肾阳，两药配合，则补水中之火，温肾中之阳气；用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍开阴结，利小便，牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。 查房内容： 本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为风水、石水、涌水。《灵枢，水胀》篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。” 基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。在发病机理上，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响，如肺脾之病水肿，久必及肾，导致肾虚而使水肿加重；肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则使水肿更甚；肾虚水泛，上逆犯肺，则肺气不降，失其宣降通调之功能，而加重水肿。因外邪、疮毒、湿热所致的水肿，病位多在肺脾；因内伤所致的水肿，病位多在脾肾。因此，肺脾肾三脏与水肿的发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，：肾虚则水无所主而妄行。” 【文献摘要】 《素问·汤液醪醴论篇》：“平治于权衡，去苑陈整，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。” 《素问·水热穴论篇》：“勇而劳甚则肾污出，肾汗出逢于风，内不得人于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。” 十六：淋证（泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等参照） 定义：是指因饮食劳倦、湿热侵袭而致的以肾虚，膀胱湿热，气化失司为主要病机，以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。 证型1、热淋（泌尿系感染疾病参照） 辨证依据：小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，口苦，呕恶，大便秘结，苔黄腻，脉滑数。 辨证分析：四诊合参本病属“淋证”范畴，属“热淋”，病位在肾与膀胱，病性属实；是因素体肥胖或多食辛热肥甘之品，或嗜酒过度，酿成湿热，下注膀胱，或下阴不洁，湿热秽浊毒邪侵入膀胱，酿成湿热，或肝胆湿热下注皆可使湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，固见小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤；肝经下涉少腹，可见少腹拘急胀痛，寒热、口苦、呕恶为肝为湿热所犯而出现的半表半里之症，苔黄腻，脉滑数，主湿热之证。症、舌、脉相符，诊断成立。 【鉴别诊断】 癃闭癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为临床特征。淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常。 治法：清热解毒，利湿通淋。 方药：八正散。 大黄6g 、瞿麦10g 、扁蓄10g、车前子10g、木通10g、山栀子8g、甘草6g，滑石12g 本方的功效是清热解毒，利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麦、滑石利尿通淋，大黄、山栀、甘草梢清热解毒。若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，并加枳实以通腑泄热；若腹满便溏，则去大黄；若伴见寒热，口苦，呕恶者，可合用小柴胡汤以和解少阳；若湿热伤阴者，去大黄，加生地、牛膝、白茅根以养阴清热；若小腹胀满，加乌药、川栋子行气止痛；若热毒弥漫三焦，人营人血，又当急则治标，用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热泻火解毒；若头身疼痛，恶寒发热，鼻塞流涕，有表证者，加柴胡、金银花、连翘等宣透热邪。 证型2、石淋（泌尿系结石疾病参照） 辨证依据：尿中时夹砂石，小便艰涩，排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，痛引少腹，连及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄。 辨证分析：四诊合参本病属“淋证”范畴，属“石淋”，病位在肾与膀胱，病性属实；是因素体肥胖或多食辛热肥甘之品，或嗜酒过度，酿成湿热，下注膀胱，或下阴不洁，湿热秽浊毒邪侵入膀胱，酿成湿热，或肝胆湿热下注皆可使湿热蕴结下焦，煎熬尿液，日积月累，结成砂石，固见尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，肝经下涉少腹，可见少腹拘急，连击外阴；苔黄腻，脉滑数，主湿热之证。若久病耗伤气血，可见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱为气血匮乏虚弱之象。症、舌、脉相符，诊断成立。 【鉴别诊断】 癃闭癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为临床特征。淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常。 治法：清热利尿，通淋排石。 方药：石韦散。 石韦10g瞿麦8g 滑石20g 车前子15g 葵子10g 方中石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子清热利尿，通淋排石。可加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用。若腰腹绞痛者，可加芍药、甘草以缓急止痛；若见尿中带血，可加小蓟、生地、藕节以凉血止血；尿中有血条血块者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀；若兼有发热，可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。石淋日久，虚实并见，当标本兼治，气血亏虚者，宜二神散合八珍汤；阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石韦散；肾阳不足者，宜金匮肾气丸合石韦散。 证型3、血淋（泌尿系癌症、结石尿血、前列腺增生尿血参照 辨证依据：实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红，有血块，疼痛满急加剧，心烦，舌苔黄，脉滑数。 辨证分析：四诊合参本病属“淋证”范畴，属“血淋”，病位在肾与膀胱，病性属实；多食辛热肥甘之品，或嗜酒过度，酿成湿热，下注膀胱，或下阴不洁，湿热秽浊毒邪侵入膀胱，酿成湿热，或肝胆湿热下注皆可使湿热蕴结下焦，灼伤脉络，迫血妄行，血随尿出，则发为血淋，固见小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，舌苔黄，脉滑数主湿热。症、舌、脉相符，诊断成立。 【鉴别诊断】 癃闭癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为临床特征。淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常。 治法：清热通淋，凉血止血； 方药：小蓟饮子 生地黄30克（洗），小蓟15克，滑石15克，木通9克，蒲黄9克（炒），藕节9克，淡竹叶9克，当归6克（酒浸），山栀子9克，炙甘草6克。 小蓟饮子方中小蓟、生地、蒲黄、藕节清热凉血止血，小蓟可重用至30g，生地以生者为宜；木通、淡竹叶通淋利小便，降心火；栀子清三焦之湿热；滑石利尿通淋；当归引血归经；生甘草梢泻火而能达茎中以止痛。若热重出血多者，可加黄芩、白茅根，重用生地；若血多痛甚者，可另服参三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。知柏地黄丸滋阴清热以治血淋虚证，亦可加旱莲草、阿胶、小蓟、地榆等以补虚止血。 查房内容： 文献论述：淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》称为“淋闷”，并有“甚则淋”，“其病淋”等的记载。 “诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”淋证的病位在肾与膀胱，且与肝脾有关。其病机主要是肾虚，膀胱湿热，气化失司。肾与膀胱相表里，肾气的盛衰，直接影响膀胱的气化与开合。淋证日久不愈，热伤阴，湿伤阳，易致肾虚；肾虚日久，湿热秽浊邪毒容易侵入膀胱，引起淋证的反复发作。因此，肾虚与膀胱湿热在淋证的发生、发展及病机转化中具有重要的意义。淋证有虚有实，初病多实，久病多虚，初病体弱及久病患者，亦可虚实并见。实证多在膀胱和肝，虚证多在肾和脾。 十九、癃闭 （尿潴留和无尿症，其神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留及肾功能不全引起的少尿、无尿症，皆可参考）。 癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明显减少，小便点滴而出，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病热较急者称为“闭”。癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难，只是轻重程度上的不同，因此多合称为癃闭。 证型1、膀胱湿热 辨证依据：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。 辨证分析：四诊合参本病属“癃闭”范畴，属“膀胱湿热”证，病位在下焦，病性属实；是因过食辛辣肥腻，酿湿生热，湿热不解，下注膀胱，或湿热素盛，肾热下移膀胱，或下阴不洁，湿热侵袭，膀胱湿热阻滞，气化不利，小便不通，或尿量极少，发为癃闭。故见小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，口渴不欲饮，大便不畅；苔黄腻，舌质红，脉数为湿热为病之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“淋证”鉴别；淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。其中小便短涩量少，排尿困难与淋证相似，但淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常；而癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出。 治法：清热利湿，通利小便。 方药：八正散。 大黄6g 、瞿麦10g 、扁蓄10g、车前子10g、木通10g、山栀子8g、甘草6g，滑石12g 方中木通、车前子、篇蓄、瞿麦通闭利小便，山栀清化三焦之湿热，滑石、甘草清利下焦之湿热，大黄通便泻火，清热解毒。 证型2、·尿道阻塞 辨证依据：小便点滴而下，或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。 辨证分析：四诊合参本病属“癃闭”范畴，属“尿道阻塞”证，病位在下焦，病性属实；是因湿热之邪下注长期煎熬尿液而成石，或瘀血败精，阻塞尿道，小便难以排出，因而形成癃闭。即《景岳全书·癃闭》所说：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”故见小便点滴而下，或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛；舌质紫暗，脉细涩，为淤血痹阻为病之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“淋证”鉴别；淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。其中小便短涩量少，排尿困难与淋证相似，但淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常；而癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出。 治法：行瘀散结，通利水道。 方药：代抵当丸。 大黄（酒洗）12g，芒消3g，甲珠粉4g，莪术6g，肉桂12g，当归尾12g，红花10g，桃仁10g。 方中归尾、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝通瘀散结，生地凉血滋阴，肉桂助膀胱气化以通尿闭，用量宜小，以免助热伤阴。 证型3、肾阳衰惫· 辨证依据：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色觥白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。 辨证分析：四诊合参本病属“癃闭”范畴，属“肾阳衰惫”证，病位在下焦、肾，病性属虚；是因年老体弱或久病体虚，肾阳不足，命门火衰，气不化水，是以“无阳则阴无以化”，而致尿不得出；或因下焦炽热，日久不愈，耗损津液，以致肾阴亏虚，水府枯竭，而成癃闭。故见小便不通或点滴不爽，排出无力，面色觥白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力；舌淡，苔薄白，脉沉细而弱为肾阳衰惫之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“淋证”鉴别；淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。其中小便短涩量少，排尿困难与淋证相似，但淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常；而癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出。 治法：温补肾阳，化气利尿。 方药：济生肾气丸。 熟地黄20g 山茱萸（制）15g 牡丹皮12g 山药12g 茯苓18g 泽泻12g 肉桂20g 附子（制）25g 牛膝40g 方中肉桂、附子补下焦之阳，以鼓动肾气；六味地黄丸滋补肾阴；牛膝、车前子补肾利水，故本方可温补肾阳，化气行水，使小便得以通利。 查房内容： 癃闭之名，首见于《内经》，该书对癃闭的病位、病机作了概要的论述，如《素问·宣明五气篇》谓：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”；《素问·标本病传论篇》谓：“膀胱病，小便闭”；《灵枢·本输》云：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。” 水液的吸收、运行、排泄，还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化，故癃闭的病位还与三焦、肺脾肾密切相关。上焦之气不化，当责之于肺，肺失其职，则不能通调水道，下输膀胱；中焦之气不化，当责之于脾，脾气虚弱，则不能升清降浊；下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水，肾阴不足，水府枯竭，均可导致癃闭。肝郁气滞，使三焦气化不利，也会发生癃闭。此外，各种原因引起的尿路阻塞，均可引起癃闭。基本病机可归纳为三焦气化不利，或尿路阻塞，导致肾和膀胱气化失司。 【文献摘要】 《素问·奇病论篇》：“有癃者，一日数十溲，此不足也。” 《素问·六元正纪大论篇》：“阳明司天之政，……民病……癃闭。” 《备急千金要方·膀胱腑》：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通，……为胞届僻，津液不通。以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，即愈。” 二十、消渴病（糖尿病参照） 消渴病是由于先天禀赋不足，复因情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴虚燥热为基本病机，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。 ·证型1、『上消』----肺热津伤 辨证依据：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 辨证分析：四诊合参本病属“消渴病之上消”，属“肺热津伤”证；病位在肺，病性属实；肺主气为水之上源，敷布津液。是因肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行。随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。正如《医学纲目·消瘅门》说：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下。”故见烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多；舌边尖红，苔薄黄，脉洪数为热病伤津之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与瘿病中气郁化火、阴虚火旺之型鉴别；后者以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长瘿肿则与消渴病有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。 治法：清热润肺，生津止渴。 方药：消渴方加减。 天花粉18g 黄连12g 生地黄12g 、藕汁12g 葛根8g、麦冬12g 方中重用天花粉以生津清热，佐黄连清热降火，生地黄、藕汁等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬以加强生津止渴的作用。 证型2、中消 ·证型2、中消----胃热炽盛 辨证依据：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。 辨证分析：四诊合参本病属“消渴病之中消”，属“胃热炽盛”证；病位在胃，病性属实；胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。是因脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。苔黄，脉滑实有力为主热盛之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与瘿病中气郁化火、阴虚火旺之型鉴别；后者以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长瘿肿则与消渴病有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。 治法：清胃泻火，养阴增液。； 方药：玉女煎。 生石膏15g 熟地15g 麦冬9g 知母8g 牛膝12g 方中以生石膏、知母清肺胃之热，生地黄、麦冬滋肺胃之阴，川牛膝活血化瘀，引热下行。可加黄连、栀子清热泻火。大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑、“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃、除烦热，人参益气扶正，甘草、梗米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。 证型3、『下消』 ·肾阴亏虚 辨证依据：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥、瘙痒，舌红苔，脉细数。 辨证分析：四诊合参本病属“消渴病之下消”，属“肾阴亏虚”证；病位在肾，病性属虚；肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。是因肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。舌红苔，脉细数为阴亏之象，故诊断。 鉴别诊断：本病需与瘿病中气郁化火、阴虚火旺之型鉴别；后者以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长瘿肿则与消渴病有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。 治法：滋阴补肾，润燥止渴。· 方药：六味地黄丸。 熟地黄20g 山茱萸（制）15g 牡丹皮12g 山药12g 茯苓10g 泽泻10g 方中以熟地滋肾填精为主药；山萸肉固肾益精，山药滋补脾阴、固摄精微，该二药在治疗时用量可稍大；茯苓健脾渗湿，泽泻、丹皮清泄肝肾火热，共奏滋阴补肾，补而不腻之效。 查房内容： 消渴之名，首见于《素问，奇病论》，根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅、膈消、肺消、消中等名称的记载。 消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。 肺主气为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行。随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。正如《医学纲目·消瘅门》说：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下。” 胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。 肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。 【文献摘要】 《素问·通评虚实论》：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，肥贵人，则膏粱之疾也。” 《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。” 二十一、瘿病（西医学中具有甲状腺肿大表现的一类疾病，如单纯性甲状腺肿大、甲状腺机能亢进、甲状腺肿瘤，以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等疾病，可参考） 瘿病是由于情志内伤，饮食及水土失宜等因素引起的，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。 证型1、气郁痰阻（甲状腺肿大等疾病参照） 辨证依据：颈前正中肿大，质软不痛；颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情的波动常与情志因素有关，苔薄白，脉弦。 辨证分析：四诊合参本病属”瘿病”范畴，属“气郁痰阻”证，病位在颈前，病性属实；是因由于长期忿郁恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞、肝气失于条达。津液的正常循行及输布均有赖气的统帅。气机郁滞，则津液易于凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，形成瘿病。痰气凝滞日久，使气血的运行也受到障碍而产生血行瘀滞，故见瘿肿较硬或有结节。苔薄白，脉弦为主气郁、痰证，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“瘰疬”鉴别；鉴别的要点，一是患病的具体部位，二是肿块的性质。瘿病的肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》说：．“瘿病喜当颈下，当中央不偏两旁也”；而瘰疬的患病部位是在颈项的两侧，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《外科正宗·瘰疬论》描述说：“瘰疬者，累累如贯珠，连结三五枚。” 治法：理气舒郁，化痰消瘿。 方药：四海舒郁丸加减。 方中以青木香、陈皮疏肝理气，昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳化痰软坚，消瘿散结。 胸闷、胁痛者，加柴胡、郁金、香附理气解郁。咽颈不适加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。 证型2、·肝火炽盛（甲状腺功能亢进疾病参照） 辨证依据：颈前轻度或中度肿大，一般柔软、光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数： 辨证分析：四诊合参本病属”瘿病”范畴，属“肝火炽盛”证，病位在颈前，病性属实；是因由于长期忿郁恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞、肝气失于条达。津液的正常循行及输布均有赖气的统帅。气机郁滞，则津液易于凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，故见颈前轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。肝郁气滞，郁久化火，肝火炽盛，上扰故见眼球突出，手指颤抖，面部烘热；舌质红，苔薄黄，脉弦数符合肝火炽盛之舌脉，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“瘰疬”鉴别；鉴别的要点，一是患病的具体部位，二是肿块的性质。瘿病的肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》说：．“瘿病喜当颈下，当中央不偏两旁也”；而瘰疬的患病部位是在颈项的两侧，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《外科正宗·瘰疬论》描述说：“瘰疬者，累累如贯珠，连结三五枚。” 治法：清肝泄火。 方药：栀子清肝汤加减。 牛蒡子12g 柴胡10g 川芎12g 白芍10g 石膏12g 当归12g 山栀12g 丹皮12g 黄芩6g 黄连6g 甘草6g 栀子清肝汤中，以柴胡、芍药疏肝解郁清热；茯苓：甘草、当归、川芎益脾养血活血；栀子、丹皮清泄肝火；配合牛蒡子散热利咽消肿。 查房内容： 早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。 气滞痰凝壅结颈前是瘿病的基本病理，日久引起血脉瘀阻，以致气、痰、瘀三者合而为患。部分病例，由于痰气郁结化火，火热耗伤阴津，而导致阴虚火旺的病理变化，其中尤以肝、心两脏阴虚火旺的病变更为突出。 瘿病初起多实，病久则由实致虚，尤以阴虚、气虚为主，以致成为虚实夹杂之证。 【文献摘要】 《外台秘要·瘿病方》：“小品瘿病者始作与樱核相似，其瘿病喜当颈下，当中央不偏两旁也。”。 《证治准绳·疡医·瘿瘤》：“藻药散，治气瘿。海藻一两，黄药子二两”，“黄药酒，治忽生瘿疾及一二年者”。 二十二、肺积（肺癌、原发性支气管肺癌参照） 肺积是由于正气内虚、邪毒外侵引起的，以痰浊内聚，气滞血瘀，蕴结于肺，以致肺失宣发与肃降为基本病机，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现的一种恶性疾病。如《素问·奇病论》说：“病胁下满气上逆，……病名曰息积，此不妨于食。”《灵枢·邪气脏腑病形》说：“肺脉……微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”《素问·玉机真藏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉破胭。” 证型1、·阴虚毒热 辨证依据：咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，口渴，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉细数。 辨证分析：四诊合参本病属“肺积”范畴，属阴虚毒热证，病位在肺，病性属虚实夹杂；肺为娇脏，易受邪毒侵袭，如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟炱和放射性物质等；清代顾松园认为：“烟为辛热之魁。”长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足，久则气阴亏虚，加之烟毒之气内蕴，羁留肺窍，阻塞气道，使肺气肃降失司，故见咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛；舌质红，舌苔黄，脉细数符合阴虚夹热毒致病之象。故诊断。 中医鉴别诊断：本病需与“肺痨”鉴别；肺痨与肺积均有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状，两者很容易混淆，应注意鉴别。肺痨多发生于青壮年，而肺积好发于40岁以上的中老年男性。部分肺痨患者已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕可恶变为肺积。肺痨经抗痨治疗有效，肺积经抗痨治疗则病情无好转。治法：养阴清热，解毒散结。 方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。 北沙参15克、玉竹15克、麦冬15克、天花粉20克、扁豆15克、桑叶10克、生甘草6克。金银花（15克） 野菊花（6克） 蒲公英（6克） 紫花地丁（6克） 紫背天葵子（6克） 方中用沙参、玉竹、麦冬、甘草、桑叶、天花粉、生扁豆养阴清热；金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒散结。若见咯血不止，可选加白及、白茅根、仙鹤草、茜草根、三七凉血止血；低热盗汗加地骨皮、白薇、五味子育阴清热敛汗；大便干结加全瓜蒌、火麻仁润燥通便。 ·证型2、气阴两虚 辨证依据：咳嗽痰少，或痰稀而粘，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色觥白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。 辨证分析：四诊合参本病属“肺积”范畴，属气阴两虚证，病位在肺，病性属虚；“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正如《医宗必读·积聚》所说：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。年老体衰，慢性肺部疾患，肺气耗损而成不足；或七情所伤，气逆气滞，升降失调；或劳累过度，肺气、肺阴亏损，外邪乘虚而人，客邪留滞不去，阻塞气道，使肺气肃降失司，故见咳嗽痰少，或痰稀而粘；咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色觥白，形瘦恶风，自汗、盗汗，口干少饮为气阴两虚之候；舌质红、淡，脉细弱，舌脉符合，故诊断。 中医鉴别诊断：本病需与“肺痨”鉴别；肺痨与肺积均有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状，两者很容易混淆，应注意鉴别。肺痨多发生于青壮年，而肺积好发于40岁以上的中老年男性。部分肺痨患者已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕可恶变为肺积。肺痨经抗痨治疗有效，肺积经抗痨治疗则病情无好转。 治法：益气养阴。 方药：生脉饮合百合固金汤。 人参25g 麦冬25g 五味子15g 生地黄10g 熟地黄10g、当归10g 芍药8g 甘草6g 百合12g、贝母12g、桔梗12g 玄参10g 生脉饮中人参大补元气，麦冬养阴生津，五味子敛补肺津，三药合用，共奏益气养阴生津之功。百合固金汤用生地、熟地、玄参滋阴补肾；当归、芍药养血平肝；百合、麦冬、甘草润肺止咳；桔梗止咳祛痰。 查房内容： 肺癌是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚人肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气脸郁，宜降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。其病位在肺，但因肝主疏泄，脾主运化水湿，肾主水之蒸化，故与肝、脾、肾关系密切。 【文献摘要】 《诸病源候论，咳嗽病诸候，久咳嗽脓血候》：“肺感于寒，微者，则成咳嗽，咳嗽极甚，伤于经络，血液蕴结，故有脓血，气血俱伤，故连滞积久，其血黯瘀，与脓相杂而出。” 《济生方·症瘕积聚门》：“息贲之状，在右胁下，大如覆杯，喘息奔溢，是为肺积。诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆背痛，少气喜忘，目瞑肤寒，皮中时痛，或如虱缘，或如针刺。” 《医学入门·积聚门》：“气不能作块成聚，块乃痰与食积、死血有形之物，而成积聚痨瘕也。” 二十三、肥气（肝癌参照） 肥气是以脏腑气血亏虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，蕴结于肝，渐成症积，肝失疏泄为基本病机，以右胁肿硬疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黄疸或昏迷等为主要表现的一种恶性疾病。肝癌一病，早在《内经》就有类似记载；历代有肥气、痞气、积气之称。如《难经·五十六难·论五脏积病》载：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。” ·证型1、气滞血瘀 辨证依据：右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右胁下结块较大，质硬拒按，面色萎黄而黯，倦怠乏力，脘腹胀满，腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，大便溏结不调，舌质紫暗有瘀点瘀斑，脉弦涩。 辨证分析：四诊合参本病属“肥气”，属气滞血瘀证；病位在肝，病性属实；是因情志不遂，气滞肝郁日久，化热化火，火郁成毒；肝郁乘脾，运化失常，痰湿内生，湿热结毒，形成肝积，故见右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右胁下结块较大，质硬拒按，面色萎黄而黯，倦怠乏力，脘腹胀满，腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，大便溏结不调；舌质紫暗有瘀点瘀斑，脉弦涩为肝郁气滞血瘀之象，故诊断。 中医鉴别诊断：本病需与“黄疸”鉴别；黄疽以目黄、身黄、小便黄为主症，主要病机为湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄，而肝癌以右胁疼痛、肝脏进行性肿大、质地坚硬、腹胀大、乏力、形体逐渐消瘦为特征，中晚期可伴有黄疽，此时，黄疸仅视为一个症状而不是独立的病种。 治法：行气活血，化瘀消积。 方药：复元活血汤。 柴胡12g 瓜蒌根12g 当归12g 红花 9g甘草9g甲珠粉 6g 大黄8g 桃仁12g 方中桃仁、红花、大黄活血祛瘀；天花粉“消扑损瘀血”；当归活血补血；柴胡行气疏肝；穿山甲疏通肝络；甘草缓急止痛。 ·证型2、肝阴亏虚 辨证依据：胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按，五心烦热，潮热盗汗，头昏目眩，纳差食少，腹胀大，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红少苔，脉细而数。 辨证分析：四诊合参本病属“肥气”，属肝阴亏虚证；病位在肝，病性本虚标实；是因情志不遂、气滞肝郁日久，化热化火，或过食肥甘酒肉，湿热内生，热毒之邪阻于肝胆，久之耗伤肝阴，肝血暗耗，导致气阴两虚，邪毒内蕴，集聚胁肋，故见胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按；阴虚内扰，故见五心烦热，潮热盗汗，头昏目眩；湿热内生集聚，湿积困脾，故见纳差食少，腹胀大；脾不统血则见呕血、便血、皮下出血；舌红少苔，脉细而数为阴虚之象，故诊断。 中医鉴别诊断：本病需与“黄疸”鉴别；黄疽以目黄、身黄、小便黄为主症，主要病机为湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄，而肝癌以右胁疼痛、肝脏进行性肿大、质地坚硬、腹胀大、乏力、形体逐渐消瘦为特征，中晚期可伴有黄疽，此时，黄疸仅视为一个症状而不是独立的病种。 治法：养血柔肝，凉血解毒。’ 方药：一贯煎。 北沙参18g ，麦冬18g ，当归18g ，生地黄20g， 枸杞子16g，川楝子6g 方中以生地、当归、枸杞滋养肝肾阴血；沙参、麦冬滋养肺胃之阴；川栋子疏肝解郁。出血者，加仙鹤草、白茅根、牡丹皮清热凉血止血。 查房内容： 肝癌一病，早在《内经》就有类似记载；历代有肥气、痞气、积气之称。如《难经·五十六难·论五脏积病》载：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。” 肝癌病位在肝，但因肝与胆相表里，肝与脾有密切的五行生克制化关系，脾与胃相表里，肝肾同源，故与胆、脾胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、血瘀、湿热等邪实为，主，日久则兼见气血亏虚，阴阳两虚，而成为本虚标实，虚实夹杂之证。其病机演变复杂，由肝脏本脏自病或由他脏病及于肝，使肝失疏泄是病机演变的中心环节。肝失疏泄则气血运行滞涩，可致气滞、血瘀，出现胁痛，肝肿大；肝失疏泄则胆汁分泌、排泄失常，出现黄疸、纳差；肝失疏泄，气机不畅，若影响及脾胃之气的升降，则脾胃功能失常，气血生化乏源，而见纳差、乏力、消瘦，水湿失于运化而聚湿生痰，湿郁化热，而出现胁痛、肝肿大；肝失疏泄，气血运行不畅，若影响及肺、脾、肾通调水道的功能，则水液代谢失常，出现腹胀大、水肿。故由肝失疏泄可产生气滞、血瘀、湿热等病理变化，三者相互纠结，蕴结于肝，而表现出肝癌的多种临床表现。日久则由月于病及脾、肾，肝不藏血，脾不统血而合并血证；邪毒炽盛，蒙蔽心包而合并昏迷；肝、脾、肾三脏受病而转为鼓胀。 【文献摘要】 《难经·五十五难》：“然积者阴气也，聚者阳气也，故积者五脏所生，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处也；聚者六腑所成，其始发无根本，上下无所留止，左右无所穷处，其痛常移易也。” 《树后备急方·治卒心腹症坚方》：“治卒暴腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之，百日死。” 《诸病源候论·积聚候》：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛。” 二十四、肠积（肠癌、直肠癌参照） 肠积是由于正虚感邪、内伤饮食及情志失调引起的，以湿热、瘀毒蕴结于肠道，传导失司为基本病机，以排便习惯与粪便性状改变，腹痛，肛门坠痛，里急后重，甚至腹内结块，消瘦为主要临床表现的一种恶性疾病。 中医学无“大肠癌”这一名称，从其发病及临床特征分析，应属中医学的“肠积”、“积聚”、“症瘕”等病的范畴。 证型1、·湿热下注 辨证依据：腹部阵痛，便中带血或粘液脓血便，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热，小便黄等症，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 辨证分析：四诊合参本病属“肠积”范畴，属湿热下注证；病位在肠，病性属实；是因饮食不节恣食膏粱厚味、酒酪之晶，或过食生冷，或暴饮暴食，损伤脾胃，滋生水湿，水湿不去化热而下迫大肠，与肠中之糟粕交阻搏击或日久成毒，损伤肠络而演化发病。故见腹部阵痛，便中带血或粘液脓血便，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热，小便黄；舌质红，苔黄腻，脉滑数符合湿热为病之候，故诊断。 鉴别诊断：本病需与“痢疾”鉴别；痢疾与大肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床症状上有相似点，要注意区别。痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴呕吐而开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛多呈阵发性，常可在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10-20次，粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状如神疲倦怠、消瘦等；腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。 治法：清热利湿，化瘀解毒。 方药：槐角丸（《寿世保元》）。 槐角15g、地榆15g、侧柏叶15g黄芩12g、黄连8g、黄柏8g 荆芥8g、防风8g、枳壳10g当归尾12g 方中槐角、地榆、侧柏叶凉血止血；黄芩、黄连、黄柏清热燥湿，泻火解毒；荆芥、防风、枳壳疏风理气；当归尾活血祛瘀。 ·证型2、脾肾阳虚 辨证依据：腹痛喜温喜按，或腹内结块，下利清谷或五更泄泻，或见大便带血，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖有齿痕，脉沉细弱。 辨证分析：四诊合参本病属“肠积”范畴，属脾肾阳虚证；病位在肠，病性属虚；是因先天不足或年高体虚，正气不足，脾虚肾亏。肾为先天之本，脾为后天之本，两者与水湿的运化有密切的关系，两脏虚损，导致水湿内停，水湿不去郁久化热而下迫大肠，与肠中之糟粕交阻搏击、日久成毒，故见腹痛，脾肾亏虚喜温喜按，下利清谷、五更泄泻，脾不统血则见大便带血；面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷为脾肾阳虚之候；苔薄白，舌质淡胖有齿痕，脉沉细弱为脾肾阳虚之象， 故诊断。 鉴别诊断：本病需与“痢疾”鉴别；痢疾与大肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床症状上有相似点，要注意区别。痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴呕吐而开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛多呈阵发性，常可在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10-20次，粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状如神疲倦怠、消瘦等；腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。 治法：温补脾肾。 方药：附子理中汤。 人参25g 、制附子25g 白术18g 、炙甘草10g 、干姜10g 理中汤温中健脾，人参：补气益脾，故以为君。白术：健脾燥湿，故以为臣。甘草：和中补土，故以为佐。干姜：温胃散寒，故以为使。更加附子以增强温肾散寒之力。 查房内容： 中医学无“大肠癌”这一名称，从其发病及临床特征分析，应属中医学的“肠积”、“积聚”、“症瘕”等病的范畴。 本病病位在肠，但与脾、胃、肝、肾的关系尤为密切。其病性早期以湿热、瘀毒邪实为主，晚期则多为正虚邪实，正虚又以脾肾（气）阳虚、气血两虚、肝肾阴虚多见。外感湿热或脾胃损伤导致水湿内生，郁久化热，是发病的重要原因，湿热久羁，留连肠道，阻滞气机，热渐成毒，热伤脉络，致使气滞、湿热、毒聚、血瘀，在肠道结积成块是发病的主要病机环节。 【文献摘要】 《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者何以候之?少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。” 《圣济总录·积聚门》：“症瘕癖结者，积聚之异名也。” 《济生方·下痢》：“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而色黯者，脏毒也。” |
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