桂枝去桂加茯苓白术汤医案——低热，小便不利，胃痛、颈椎强痛

2外感加内伤——柴瑞震医案

张某，男，63岁，素有痰喘宿疾。1999年5月6日因外感而痰喘发作，自服安乃近、蛇胆川贝液、麻黄素，翌日觉感冒、痰嗽均减，但增颈项强痛，尤以背部右上侧为甚。5月8日，又觉四肢关节重闷而痛，腹满不能饮食，食则呕恶清水。诊其脉，濡而涩，察其舌，质胖嫩，苔滑腻而白，询其小便，谓数月来尿常不利，常服西药克尿噻，近数日末服，小便淋漓不畅，但不急不痛。疏方：

桂枝10g，白芍10g，生姜5g，大枣6枚，焦白术15g，赤白苓各15g，细辛5g，陈皮10g。日服１剂，连尽２剂。

复诊，颈项、关节之强痛已衰其大半，腹已松适，食已不呕，惟背部右上侧处仍木着痺痛。于原方中去陈皮、苍术，加桃仁、红花各10g，改白芍为赤芍，连进５剂后，已无不适。

按语：《素问·至真要大论篇》上说：“诸痉项强，皆属于湿”；《素问·五常政大论篇》又说“水饮内蓄，中满不食，皮帬肉苛，筋脉不利”、“脾病，身痛体重，腹腰脊痛，胫痠，背膂筋痛，小便闭”，可以说是本条文的滥觞。基于这样的病因病机，其治疗方法自然是利水化湿，疏通经气，所以仲景在方剂服法中特别注出“小便利则愈”一语。

以上用本方所治的20余例患者，收效都较满意。笔者认为，这是因为于桂枝汤原方中加入茯苓、白术之后，由一个桂枝汤兼及另外四个方剂功用的缘故。这四个方剂即苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、茯苓甘草汤、甘姜苓术汤。上述四方的功用加上桂枝汤的调和营卫、通经解肌，对于水湿内困脾胃，外痺经脉所引起的项背强痛、心下满痛、脘腹痞闷呕恶、食欲不振、关节痺痛等都有显著的疗效。于是笔者或疑，原文“桂枝去桂加茯苓白术汤”，是否在年代之沿革中传抄讹错？现陈管见，以就明者指正。

论；本条医案，是有外感，所以正常用桂枝就行，没什么可争议的。小便不利者，是有里湿，就加苓术。真不知道争论什么意思，说到底还是对提纲不理解。提纲已经说明，桂枝汤后，减桂枝加苓术。是对这两个症理解错误，此已不是太阳表证，而太阳经气上逆之证，因为小便不利，水不下走，气不内交之象。仲景去桂枝加术苓，利小便以泄湿，是表后治里之义。不懂仲景之义，反乱改提纲。后人又没误下，也没用桂枝汤，有表里证，就加桂枝就行了，或加茯苓白术就行了，真的非要把仲景提纲也给改了。还是一句话，一切争议，以黄师为准绳，四圣一脉，医家正统。

3低热、小便不利——刘渡舟医案（典型医案）

刘某，女，53岁，患低热不退，37.5℃左右波动，持续已两月不退，伴见胃脘发满，项部拘急不适。切其脉弦，视其舌胖大，而苔则水滑欲滴，乃问其小便，自称短涩不利而有不尽之感。余结合第28条精神，用桂枝去桂加茯苓白术汤

白芍15克，生姜10克，炙甘草6克，大枣7枚，茯苓30克，白术10，连服五剂，则小便通畅，低热等症随之而解。

古人云：“事实胜于雄辩。”如果离开了实践检验，只凭主观想象而奢谈原文的错误，鲜有不偾事者，则岂止“去芍”之一说哉？《经方临证指南》

论；本条医案，非常典型。低热不退者，就是表阳不降，不能收藏于内而浮于外也。此为胃气上逆，阳气不降也。太阳不降，则见项部拘急不适。胃气不降，是因小便不利，湿盛之象，腹满者，太阴证。经气之郁，故见项部拘急不适与低烧不退，是太阳经郁，但不是太阳外感之病。湿盛木郁，故见脉弦，不能疏泄，故小便不利。桂枝去桂加苓术汤，利其小便，以泻湿燥土。依桂枝法煎服，小便利则愈。

4偏头痛——刘渡舟医案

金某，女，42岁。患左侧偏头痛三年多，屡治不效。伴有项强，胸脘胀满不舒，小便频数短少，大便正常。脉弦紧，舌苔水滑欲滴。

茯苓30克白芍30克白术10克炙甘草10克大枣12枚生姜10克服药六剂而愈

5项强腹痛——刘渡舟医案

郭某，男，38岁。患头项强直不利，俯仰困难，并伴见胃脘疼痛，有诊断为颈椎病的，也有诊断为胃溃疡的，但屡治不效。脉沉弦，视其舌红而苔水滑，乃问其小便情况，告知白昼小便短少，夜间小便频多，但总有排尿不尽之感，大便偏干。辨为太阳膀胱停水不化，腑气不利，必及其经，所以项强而心下作痛。

茯苓30克白芍15克白术10克炙甘草10克生姜10克大枣7枚

上方共服六剂，项强变柔，小便畅利而胃脘亦舒。

6头项强痛，小便不利——陈修园医案

嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。

按语：头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。《伤寒名医验案精选》

论；利其小便，以泻里湿，湿泄则风达于表，阳交于内，阴阳相得，其表自和。用表药者，误以为头项强痛与身疼痛，是为太阳病。此属正常，必竟用经方抓主症，难免抓错。但忽略了心下满与小便不利两条明显的主症。桂枝去桂加苓术汤最后标注，小便利则愈。

点击在看，感谢分享，读黄元御，学古中医

自学中医，只读黄师，不走弯路，快速入门

自学仲景，只读黄师，四圣一脉，医家准绳